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1、背景,最近一些研究表明，把重症病人的血糖控制在一个正常水平能改善预后。 在ICU中，频繁地检测血糖及强化的胰岛素控制血糖，实时现场检测血糖（POC）比实验室检测血糖大大增加。,问题,虽然POC仪测血糖是用手指毛细血管血校准的，但临床医生常取血于留置动脉或中心静脉导管(CVCs)。 尽管在临床中频繁使用，很少有临床研 究评估。 有几个研究有严重的方法问题，包括样本小、描述方法差、不合适的统计学分析。,我们研究的目的： 一比较POC血糖值（血来源于手指或CVC）、实验室血糖值（血来源于CVC）； 二判定是否因Hct和（或）手指水肿程度的不同而导致了POC血糖值和实验室血糖值差异。,特别关注的是，临
2、床上手指血和CVC血经常交替使用。 因为大多数POC血糖仪是根据静脉血的实验室分析值来校准的，所以POC血糖仪测静脉血可减少额外的测量误差。,此研究在俄勒冈州波特兰医学中心，一个有483床位的、非盈利性社区医院进行。此研究经过了伦理委员会批准。,病人选择： 在5个月里，总共67个病人入围研究。平均年龄58.4岁(SD, 13.7)。血糖值范围62-218 mg/dL。Hct值范围22% -46.2%。21个病人Hct值低于30%。所有病人中，76%的有外周水肿分值0 或 1+，24%的2+或3+。,检测仪器 实验室：Olympus AU640 glucose analyzer (Olympus
3、 America Inc, Melville, NY)一台 POC： SureStepFlexx blood glucose meter (Johnson & Johnson LifeScan, Inc, Milpitas, California)六台,统计学分析,平均血糖值，偏倚，精确度，不同分值的均方根见下表。在67个病人中，10 (15%)病人在CVC POC与laboratory血糖差值达20 mg/dL或以上，14 (21%)病人在手指血 POC与laboratory血糖差值亦达20 mg/dL。 测CVC血糖值差异有显著性(t1,66 = -9.18; P .001)； 测手指血血
4、糖值差异有显著性(t1,66 = -6.53; P .001)。,在(CVC POC laboratory) vs (fingerstick POC laboratory)间血糖值差异无显著性(P = .98)。 (Figure 1).不同分值用Bland-Altman方法绘成,曲线图。,多元回归分析表明，Hct值能解释CVC 血POC和laboratory血糖值的差异(R2 = 0.288; P 0 .001)；以及fingerstick血POC and laboratory 血糖值的差异(R2 = 0.280; P =0.02)。,手指水肿并不能解释POC和实验室值之间的差异(P = 0.
5、54)。(Figure 2).,讨论,我们发现POC血糖值与实验室血糖值间的差异有显著性。 POC仪的偏倚和精确度超过了当前正常血糖值(62-218 mg/dL)。,在15%的手指血样本及21%的CVC血样本中，POC值与实验室值相差达20 mg/dL或以上。 而且，Hct水平明显地解释了POC与实验室血糖值差异的原因。在Hct低水平时，POC高估了血糖值。 在(CVC POC laboratory) vs (fingerstick POC laboratory)间血糖值差异无显著性,POC与实验室血糖值的比较,研究发现，POC与实验室血糖值显著差异。实验室值与以前的研究发现相似。然而，在大多
6、数研究中POC使用手指血；只有2个研究是从留置的导管（动脉导管）中取血样而且运用了适当的统计学分析。 我们的研究引申发现，从CVC取血样用POC与实验室分别测血糖值的差异有显著的。,当今，临床医师将手指血和CVC血替换使用是非常普遍的，并以为2个结果是等同的。 我们同时获取手指血和CVC血，并用POC检测，看两者是否可以替换。然而，结果不可能同等。因为POC仪器是根据毛细血管血和静脉血在实验室分析中的差别来调校的。,仅仅只有一个研究中研究者们探索，是否POC检测两种血样（导管、手指）会得出同样的血糖值。 像我们CVC血值一样，Lacara等人研究表明，POC仪测动脉导管血和手指血血糖值差异无显
7、著性。这些结果支持POC仪测动脉导管血和手指血血糖值是等同的。,然而，虽然POC测手指和导管血的血糖值是等同的，但是我们发现了POC和实验室血糖值的差异有显著性。,Hct水平及外周水肿的影响 在以前的POC血糖仪研究中，研究者们分析对血糖仪不利影响因素。早期研究包括以下因素：pH、休克状态、低氧血症、Hct水平、血管加压药的使用、外周水肿。 制造商对POC仪的说明，包括病人Hct水平异常的高和低的警告说明。,我们的结果支持重症病人低水平Hct的警告。 然而，我们的样本中无高水平Hct的病例。,手指水肿被选为研究，是因为我们病房中的医生报告：手指水肿严重的患者与手指水肿轻微或无水肿的患者的血糖差
8、值大。,与Kanji等人和Lacara 等人的研究一样，我们发现手指水肿并不能解释POC和实验室血糖值的差异(P = .54)。,临床意义,POC 和实验室血糖值统计学差异有显著性。 在临床中，若需要准确血糖值以指导治疗，认识其差别度是有重大意义的。 特别关注的是，为了将血糖值控制在一个窄区域间，需频繁使用POC血糖值以指导静脉使用胰岛素。,POC血糖值缩短了治疗时间，这通常认为是POC优于实验室检测的理由。 但越是需要准确的值，实验室检验越重要。 大部分POC血糖仪设计用来监测血糖趋势的，而不是用于获得准确的血糖值以指导治疗。,另外，医生们给出使用POC仪优于实验室检查的原因费用问题。 然而
9、，最近一研究对“POC仪花费少于实验室检查” 产生怀疑。 重症监护护士的大量时间用于POC仪测量血糖，大约每个病人6 h/d。当前合理的使用护士是至关紧要。,虽然重症监护护士能容易地学会使用实验室检测，但怎样最好地运用她们的护理专业技术更重要，特别是目前POC仪的准确性还不是最好。,在大多数CCU中，几乎每个护士，甚至没有执照的护工，都在使用POC仪。这增加了POC仪所测值的不准确性。,在未来研究中，研究者应该考核所有POC仪使用者，而不仅仅是选择少数几个人专门的培训及获得资格认证。,因为研究中所有病人进行积极的血糖管理包括频繁地血糖监测和胰岛素调整，我们观察不到血糖的极高值或极低值。,常用的检测血糖方法实时现场检验（POC），不能提供准确的血糖值，会导致治疗不当。,