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1、Airway Management,是Brain在1983年发明并首先提倡使用的一种新气道,从此改变气道管理的传统概念，即将LMA插入咽喉部，充气后其能在喉周围形成一个密封圈，既可让病人自主呼吸，又能施行正压通气，属介于气管插管与面罩之间的通气工具. 英国3060的全麻用，澳大利亚为50,喉罩通气道(laryngeal mask airway，LMA),一、LMA的结构 由通气导管和通气罩两部分组成。通气导管口可与麻醉机或呼吸机相连接， 通气罩呈椭圆形，周边隆起， 其内为空腔，有两条栅栏， 以防会厌阻塞管腔，通气罩 充气后可在喉口周围形成通气道,LMA的基本问题,The LMA consist
2、s of two parts: The mask The tube,二、LMA的型号及选择,目前有7种型号： 1 号：体重5kg的新生儿和婴儿 1.5号：体重510 kg的婴儿 2 号：体重1020 kg的小儿 2.5号：适用于体重2030 kg的小儿 3 号：体重30 kg的小儿及体型瘦小的成年人 4 号：正常体重的成年人 5 号：形体较大的成年人,三、改良型LMA (一)加强型LMA 标准型LMA的通气导管较软，插入中可推送困难，而且周围组织压迫易出现管腔狭窄现象。 加强型LMA(reinforced laryngeal mask airway)，其主要特征是通气导管的长度、壁厚和强度增加
3、，或埋置有金属螺旋。,(二)引导气管插管的专用LMA 包括: 标准通气罩 预塑形的金属通气导管 手柄 通气导管粗，可插入气管导管,通气罩内仅有一个类似三角形的活动性栅栏，当气管导管通过时，能相当容易地将它向上推开，有利于气管导管顺利通过而进入声门口。,(三)具有引流功能的LMA： 对食管反流物具有引流作用的改良型LMA。它具有第二个导管，连接在LMA的通气导管上，第二个导管的开口位于通气罩的锥形前端。食管中的反流物可从第二个导管进行引流降低误吸发生,（四）适合亚洲人喉罩欧普乐喉罩在咽喉的形状,四、LMA的解剖位置 通气罩位于下咽部，并在喉周围形成密闭 ，远端是位于杓状软骨和环状软骨之后的咽间隙
4、，顶端贴在食管上括约肌之上，相当于56颈椎的水平，近端位于舌根和扁桃体以下水平；会厌位于通气罩的裂隙处或被通气罩的上部所压迫，LMA的裂隙直接对着声带。 当给通气罩充气时，甲状腺、 杓状软骨和环状软骨向前移位 故颈部喉前的组织可轻度隆起,一、准备工作 1.仔细检查通气罩和通气导管 2.将通气罩充气，检查无漏气后尽可能抽尽通气罩内的气体，抽气后形成一个边缘向后翻的椭圆形，有利于其通过会厌下方，防止会厌下翻阻塞呼吸道。 3通气导管应能向后弯曲180度，且无扭折发生。,LMA的使用方法,4润滑 将通气罩后面涂上润滑油。 5消毒 消毒前应抽尽通气罩内的气体，用高压蒸气消毒(最高温度不得超过134)，或
5、浸泡消毒，但不应使用戊二醛、甲醛或环氧乙烷消毒,二、麻醉诱导 插入LMA时可不使用肌肉松弛药，但麻醉深度应略深于使用口咽通气道，以消除咽反射并使下颌松弛，否则插入LMA中有引起咳嗽或喉痉挛的可能。 联用肌肉松弛药可改善LMA的插入成功率。另外，在清醒病人满意表面麻醉后，亦能耐受LMA的插入操作,三、LMA的插入操作方法 (一)标准插入操作方法 由Brain推荐的标准插入操作方法如下： 1操作者用非优势手从后面推病人的枕部，以使病人的颈部伸展和头后仰(标准“嗅物位”)。用优势手的中指张开病人的口腔,2操作者用食指和拇指握持LMA，握持部位应尽可能靠近通气罩和通气导管的结合处，通气罩的开口面向病人
6、的颏部 3紧贴病人上切牙的内面将LMA的前端插入口腔内，此时最重要的是将通气导管与手术台保持平行而不是垂直，然后向上用力将LMA紧贴硬腭推送人口腔,4将食指放在通气导管和通气罩的结合处向内推送LMA。推送中必须保证通气罩的前端未向后翻起。当通气罩前端向下到达咽后壁时，应能感到方向的改变，尽可能用食指将LMA推送至下咽部。当推送LMA至满意深度时，可感到有阻力。然后用非优势手握持通气导管，固定LMA在正确位置，再退出优势手食指 5用适量的空气充起通气罩. 注意:通气导管上所标的数值为通气罩的最大充气量,Inflation of the LMA,During inflation the maxim
7、um air in cuff should not exceed: Size 1: 4 ml Size 1.5: 7 ml Size 2: 10 ml Size 2.5: 14 ml Size 3: 20 ml Size 4: 30 ml Size 5: 40 ml,通气罩充气时，通气导管通常能从口腔稍微退出；甲状腺和环状软骨上面的组织轻微隆起。 在通气罩充气前，不应将通气导管固定或与通气环路相连接，因为充气中如果握持通气导管,有造成LMA前端位置太深的可能。,6将LMA与通气环路相连接，并评估通气的满意程度，如果不能进行满意通气，除非考虑是由于麻醉深度过浅造成的声门闭合，否则应拔除LMA重插
8、,(二)引导气管插管的专用LMA 插入此种LMA时只需将通气罩紧贴硬腭，因为其通气导管由金属制成，有相当大的硬度,(三)拇指插入方法 将拇指放在通气导管和通气罩的结合部，推送LMA。此方法常用于从后部接近病人较为困难的情况，如病人被卡在事故车中,(四)F钳插入方法 日本学者Fukuhar发明了一种可协助插入LMA的钳形辅助器械，并将其命名为F钳 优点：成功率高、易学、减少污染,四、LMA插入困难的常见原因 1 麻醉深度不满意 2 张口受限 3 通过咽后壁困难 4 头、颈部活动受限 5 咽部病理,五、LMA 位置的评估 LMA通气满意 胸部起伏良好 肺顺应性正常 肺听诊呼吸音正常,(一)插入中遇
9、到阻力 如果通气罩前端刚到舌根后即遇阻力，则可能是通气罩前部出现了折叠或遇到了肿块及不规则的咽后组织，如扁桃体肥大。在LMA前端将到达食管上端括约肌前通过杓状软骨后时，可有“咔哒样感觉,(二)颈部隆起 当LMA的通气罩充气时，甲状腺和环状软骨上方的组织可稍隆起，颈前组织隆起应是对称性的。,(三)胸部起伏和听诊 如LMA位置正确，加压通气时呼吸道通畅且无漏气感，胸部可听到清晰的肺泡呼吸音，喉结两侧为清晰的管状呼吸音，无异常气流声。 如果LMA阻塞呼吸道，人工通气困难。将听诊器放置在颈前区听诊呼吸音声，可听到喘鸣音，而加深麻醉不能使喘鸣消失。,(四)ETCO2：测定 对于评估LMA通气的满意程度相
10、当有用。观察ETC02波形有助于发现呼吸道的部分梗阻。麻醉减浅和肌张力恢复亦可造成ETCO2波形改变。 (五)张口观察 (六)FOB检查：,七、LMA位置不当及处理 (一)LMA位置不当的发生率： 文献中报道的LMA位置不当发生率有明显不同，此差别与采用的插入方法和操作者的经验有关。LMA位置欠满意的发生率在小儿高于成年人。,(二)常见的LMA位置不当 会厌向后翻转(会厌下翻) 通气罩移位至喉内 LMA插入深度不足 LMA插入过深 LMA扭转 LMA折叠 常见原因： 通气罩内的气体未被完全抽空； 通气罩未被良好润滑； 重复使用后通气罩老化,(三)LMA位置不当的预防 采用正确的插入方法 足够的
11、麻醉深度，以抑制呼吸道 反射。 良好润滑，则前端发生折叠的可能性极小,改良性插入方法：包括旋转法、侧路法、LMA部分充气法、直接喉镜法。如果在采用标准插入方法插入LMA发生困难，可试用这些方法。 采用辅助插入装置 LMA的大小： 选用合适大小的LMA。,(四)LMA位置不当的处理 如果插入LMA后发现其位置不当且有呼吸道部分或完全性梗阻，应立即拔出，选用合适喉罩重插。,八、LMA的维持 虽然在浅麻醉下病人即能满意耐受LMA，但满足手术仍需足够的麻醉深度。应用中如果发生喉痉挛、呛咳或屏气，应进行人工通气和加深麻醉，不必拔除LMA。麻醉期间，需经常检查呼吸道通畅的程度和LMA的位置正确与否，有条件
12、者可监测ETC02和Sp02 LMA可用于自主呼吸或控制呼吸中。如果使用控制呼吸，只要能维持ETCO2满意，通气压应尽可能低。通常最大通气压低于1725 cmH2O，以防气体从通气罩内漏出或大量气体漏入胃内,九、LMA的拔除 手术结束，待病人清醒和呼吸道保护性反射恢复后，通气量正常，放掉通气罩内气体，然后将LMA拔除。而拔出时机尤为重要，麻醉过深易出现呼吸道梗阻，过浅则可发生屏气、喉痉挛、牙关紧闭和呕吐返流,一、常规气道 目前LMA在临床上的应用十分广泛，几乎涉及各种各样的手术过程。但其最适用于短小手术和门诊手术病人，因为其可避免气管插管。,LMA的临床应用,眼科手术 头、颈部手术 小儿病人
13、乳腺手术、腹腔镜手术等 需避免气管插管不良反应的病人。 手术后应用：在转运途中，使用LMA有利于维持呼吸道通畅。另外，在手术后的紧急呼吸道处理中的应用,二、LMA用于气管插管 在预计气管插管容易者其成功率相当高。在困难气管插管病人，由于将LMA放置在正确位置比正常情况下更为困难，在LMA位置不当的情况下，通过LMA进行盲探气管插管可能更为困难。但是在气管插管失败和面罩通气困难的紧急情况下，可以使用LMA。,方法： 先将气管导管充分润滑，事先标记到通气罩的棚栏和声门的距离，插入中如遇困难可调节喉罩或病人的头部位置，当插入超过声门位置而无阻力，可用听诊器听诊来判断是进入气管还是食道，当成功后可退出
14、喉罩，也可先插入一根引导管,三、在清醒或镇静病人引导气管插管： 表麻同时镇静,四、LMA在处理困难气道病人中的作用,（一）LMA的选择性应用 气管插管非常困难 预计气管插管具有一定的困难 预计面罩通气极度困难的病人 预计面罩通气存在一定困难的病人,可采取表麻、清醒插入、适当镇静同时避免喉痉挛的发生，应用LMA时，维持足够的麻醉深度对于防止喉痉挛极为重要。虽然不用肌肉松弛药的病人可能更安全，但在一些情况下，为帮助LMA插入或缓解喉痉挛，可能需要应用小剂量的短效肌肉弛松弛药，如琥珀胆碱,（二）气管插管失败但面罩通气满意 1、肺误吸危险较低的病人：在此种情况下，LMA优于面罩。虽然LMA插人中具有导
15、致喉痉挛的危险性，但其维持呼吸道较面罩更为容易 2肺误吸高度危险的病人 (1)不需要长期通气的病人：气管插管失败后不应插入LMA。 (2)需要长时间通气的病人： 插入LMA时，麻醉应有足够的深度，在插入LMA前，可有意在食管内插入一根气管导管用于引流反流物。,(三)气管插管失败且面罩通气不满意,当气管插管和面罩通气均失败时，试插LMA是第一选择。应尽早作出插入LMA的决定。 当LMA成功插入且能满意通气时，应尽快决定是在用LMA维持呼吸道的情况下进行麻醉和手术或经LMA气管插管，亦可在用LMA维持呼吸道的情况下实施气管切开术,五、LMA在呼吸道异常病人的特殊用途 张口受限 气管切开术 气管狭窄
16、 不稳定颈椎,六、在急救医学中的应用 在急救复苏中，LMA通气较面罩更为有效，比气管插管操作更为简便，插入成功率高，毋需严格的培训。稍加培训，护士使用LMA也能有效进行人工通气，从而可为抢救赢得了时间 用于新生儿复苏： 用于半清醒的急性脑血管病人：,一、误吸和反流 研究发现，应用LMA病人的胃内容物反流发生率可高达33，但是，具有临床意义的误吸发生率仅为19 0001250000，一项非对照研究报道采用LMA施行IPPV，观察6年3000例腹腔镜手术患者中仅有2例返流，无误吸出现,应用LMA的并发症,(一)可能原因 插入LMA后进行支气管镜检查，615病人的食管开口处于通气罩内。 LMA在喉部
17、的密闭性并不完全，一般认为开启压在1520cmH20。 LMA时，食管下端扩约肌的屏障作用可能降低，因为LMA对咽部的持续压迫，造成放射性扩张，但食道上段括约肌张力均能保持正常。 应用LMA进行人工通气时，如压力过高可将大量的气体压人胃中，引起胃扩张。,(二)预防措施 选用合适型号的LMA和仔细的LMA插入操作。 良好的肌肉松弛、低通气罩充气压和正压通气中尽可能降低通气压。 进行环状软骨压迫等,二、呼吸道梗阻 (一)原因 在应用LMA中，可导致呼吸道部分或完 全性梗阻的原因包括： LMA位置不当。 通气罩折叠、会厌下垂部分遮盖 声门 通气罩充气过度。 通气罩旋转、通气导管扭折、异物、 喉痉挛和
18、声门闭合等,(二)呼吸道梗阻的处理 因LMA位置不当造成呼吸道梗阻和病人缺O2时，应立即拔出LMA重新插入或改用其他通气方法。 会厌下垂部分遮盖声门口能造成呼吸道梗阻。通气罩压迫会厌可引起不完全性呼吸道梗阻。此在婴幼儿十分常见，应及时调整LMA的位置。,应避免采用通气罩过量充气法来防止漏气。在麻醉深度不满意的情况下，插入LMA可造成声门闭合和屏气，但只要暂时不移动LMA，在2030s后声门闭合会自动消失。 喉痉挛的发生率较低，约为13，主要发生在麻醉诱导期和苏醒期。 一旦发生喉痉挛，应充分供氧，待麻醉加深后方能移动LMA,三、呼吸道损伤和咽痛、吞咽困难 可由于插入时损伤和粘膜肌肉的持续受压，与
19、操作的熟练程度、LMA大小、通气罩注入空气的多少，Grady等研究认为选用合适大小的LMA以恰能防止漏气的最小气量是减少吞痛发生的有效方法，但比气管插管发生率小得多，程度轻得多,四、LMA意外性脱出 最常发生于麻醉维持期和苏醒期。 常见原因是：病人头部位置改变、固定不牢、通气罩充气过量、LMA型号不合适等。如果LMA仅滑出23cm，通常能将其推送回合适的位置,五、通气罩周围漏气 通气罩周围漏气的发生率大约为820，多由通气罩型号、位置或充气量不合适所致。另外，正压通气中压力过高亦是导致通气罩周围漏气的原因之一，当病人采用控制呼吸全麻时，如果麻醉变浅使肺顺应性差、自主呼吸恢复的对抗、咽缩肌的活动
20、，会造成漏气，应加深麻醉应用肌松剂即可消除漏气，而不需调整喉罩,六、胃 胀 气 如果LMA不能准确占据下咽部，特别是通气罩使喉部发生不完全性梗阻时，正压通气中气体可进入胃中。当麻醉深度不满意造成声门关闭时，也能发生胃胀气。小儿发生此并发症的可能性高于成年人,LMA应用的禁忌证,(一)绝对禁忌证 1 饱胃和未禁食的病人是使用LMA的绝对禁忌证。 2 具有反流和误吸危险的病人:如肥胖、裂孔疝、妊娠、肠梗阻、急腹症、重度外伤病人和有胃内容物返流史的病人。 3 LMA不能防止气管受压和气管软化病人麻醉后发生的呼吸道梗阻，所以也为使用的禁忌证,(二)相对禁忌证 肺顺应性降低或高肺阻力的病人 此类病人通常需用2530cmH20的正压通气，常发生通气罩周围漏气和麻醉气体进入胃内。 咽喉部病变的病人 如咽喉部存在脓肿、血肿、水肿、组织损伤和肿瘤的病人。当喉部病变导致上呼吸道梗阻时 呼吸道不易接近或某些特殊体位 如采用俯卧、侧卧和需麻醉医师远离手术台时。因在这些情况下如果LMA发生位置不当或脱出以及呕吐和反流时，麻醉医师不能立即进行气管插管和其他处理。,62,Thank you!,