最新麻醉药理学第四章吸入麻醉药2-PPT文档.ppt

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1、思考: 安氟醚 的药理作用？临床应用、主要不良反应是什么临床上如何预防？,第四章 Chapter4 吸 入 麻 醉 药 Inhalational Anesthetics 第五节 七氟醚（七氟烷 ） sevoflurane 第六节 地氟醚（脱氟醚、地氟烷 ） desflurane,第七节 氟烷 第八节 甲氧氟烷 第九节 乙醚 第四节 氧化亚氮 （笑气、N2O）,第四章 Chapter4 吸 入 麻 醉 药 Inhalational Anesthetics 第三节 异氟醚（异氟烷 ） isoflurane,第三节 异氟醚 一.概述 二.药理作用 三.体内过程 四. 临床应用与 不良反应,一. 概述

2、 异氟醚是安氟醚的同分异构体。 理化性质与安氟醚相似，是目前较理想的吸入麻醉药；MAC为1.15vol%(比安小), 麻醉效能好;血/气分配系数为1.4(比安低), 则诱导、苏醒较快！（理论上）。,因异有刺激性气味，病人不愿吸入，故诱导不快，苏醒快！,肌松作用中等，有刺激性气味，价格较贵。 临床常用浓度为0.5%-1.5%，麻醉诱导时可高达3%，辅助麻醉时维护期浓度在1%左右。,二.药理作用 (一).异氟醚对CNS 的作用 1. 对CNS的抑制作用与吸入浓度相关；同安氟醚相比，有两点不同： 深麻或PCO2 等刺激，脑电图也不出现惊厥性棘波和肢体抽搐；,适用于癫痫 病人,正常脑电图以 波为基本频

3、率；可以有少量的波和 波（属快波）；也可以有少量的波和波（属慢波）; 快波增多，波幅增高，是神经细胞兴奋性增高的表现；慢波增多，波幅增高，说明大脑受抑制加深，深睡眠。,异氟醚因抑制呼吸使PCO2 ，而引起脑血管扩展，颅内压 的程度比安氟醚轻且短暂；低浓度时更轻。过度通气可纠正。（安则引起惊厥！）,2. 镇痛与肌松作用中等 相同点: 一般认为异氟醚镇痛与肌松作用，与安氟醚相同，但比安氟醚强。 与非去极化肌松药, 例: 仙林(维库溴铵)等,有协同作用;可不用或少用肌松剂（仅需常用量的1/3-1/2即可）。 停止吸入，则肌松作用迅速消失。,不同点： 1。异氟醚增加肌肉的血流量，更加快了肌松药的消除。

4、（比安快！） 2。,肝、肾功能不良者适用 （不同安）.,(二).异氟醚对循环系统 的作用 突出优点：异氟醚对循环系统 的抑制作用轻；对血流动力学影响小。 1. BP 主要是因为外周血管阻力下降 ，体循环血管阻力下降 ， BP下降。(与安不同) 2. 异氟醚对心肌收缩力无明显影响,则CO无明显改变;以保证心、脑、肾等重要脏器 的血供。,3.异氟醚心毒性小 不诱发心律失常; 不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性,可与肾上腺素合用; 心脏麻醉指数=心脏衰竭时全麻浓度/麻醉所需浓度,为5.7比安大;(安为3.3) 心脏麻醉指数越大越好,安全性能越高.,(三).异氟醚对呼吸系统 的作用 1.有刺激性气味,气道分

5、泌物增加;(吸痰) 2.对呼吸的抑制作用比安轻; 3.能使收缩的支气管扩张。 (四).其它 对眼压、血糖、子宫的作用基本同安。,适用于老慢支、 哮喘病人。,三.体内过程 (一).性质稳定,代谢率很低,仅为0.2%;几乎全部以原形从肺呼出, 苏醒快! (二).不发生还原代谢，不产生自由基。 自由基：当机体受到各种伤害性刺激，例如受伤、休克等，引起细胞膜受 损伤，则产生自由基。,四.临床应用与不良反应 (一).临床应用 1. 相同点:与安氟醚的适用证相同; 2. 不同点:一些其它全麻药不宜使用的疾病; 癫痫; 颅内高压; 控制性降血压.,突出优点： 对循环影响小，毒性低！,(二). 不良反应 1.

6、异氟醚对心、肝、肾的毒性小而轻； 2.苏醒期可出现肢体活动或寒战(罕见); 3.深麻时产科手术出血增多; 4. .有刺激性气味,诱导期病人屏气,不愿吸入,所以一般不用于麻醉诱导。,目前，临床上多采用-静吸复合麻醉；静脉诱导，吸入维持。,常用吸入全麻药作用比较-1： 呼吸 循环 增加 增高 药物名称 意识 抑制 抑制 儿茶 颅 消失 镇痛 肌松 酚胺 内压 安氟醚 + + + + + + 异氟醚 + + + + + +,续-常用吸入全麻药作用比较-2： 刺激 胃肠 肝 肾 重要 药物名称 呼吸 道 损 毒 抑制 增高 不良 道 反应 害 性 子宫 血糖 反应 安氟醚 - + + + + - 惊厥

7、 异氟醚 + + - - + -,吸入全麻药对循环作用的比较-3 安氟醚 异氟醚 心肌 离体 收缩力 整体 外周血管阻力 血 压 心 率 每搏输出量 心 输 出 量 右 房 压 心脏麻醉指数 3.3 5.7,常用吸入全麻药特性比较-4： 药物名称 麻醉作用特点 临床应用 安氟醚 效能高，诱导、苏醒快， 可用于各种 镇痛、肌松作用强； 麻醉 异氟醚 效能高，刺激性气味， 较理想的吸 诱导不快、苏醒快， 入全麻药 镇痛、肌松作用强； 对循环影响小， 毒性小，代谢少。,第四章 Chapter4 吸 入 麻 醉 药 Inhalational Anesthetics 第五节 七氟醚（七氟烷 ） sevo

8、flurane 第六节 地氟醚（脱氟醚、地氟烷 ） desflurane,第五节 七氟醚（七氟烷 ） sevoflurane 概述： 新药，1990年在日本被正式批准临床使用，价格昂贵。总体跟异氟醚近似。 MAC为1.71% ；七氟醚全麻效能高，强度与安氟醚相似；（安1.68%、异1.15%) 血/气分配系数0.63 ,(安1.8 、异1.4) ;七氟醚很低 诱导、苏醒迅速； 诱导过程平稳，很少发生兴奋现象；苏醒期也很平稳。麻醉深度易调节。,第五节 七氟醚（七氟烷 ） 一.理化性质 二.药理作用 三.体内过程 四.临床应用,一.理化性质 1.七氟醚（七氟烷 )为无色透明液体,无刺激性; 2.

9、临床使用浓度,不燃不爆; 3. 化学性质不够稳定,碱石灰可吸收、分解之； 4. 降解产物仍有毒性,高温时明显。,二.药理作用 (一)七氟醚对CNS的作用： 1.对CNS的作用与剂量有关； 浅麻醉时：用4%七氟醚吸入，诱导2min则病人意识丧失，脑电图呈高幅慢波； 深麻醉时：波幅更高更慢；有时出现苯巴比妥类棘状波群。 2.镇痛、肌松作用及颅内压 等同安氟醚。,苯巴比妥类棘状波群: 例: 静注小剂量硫喷妥钠,意识模糊时,脑电图上低幅快波(棘状波群),提示:脑电兴奋; 随着剂量增加,意识消失时,呈高幅慢波,提示:脑电抑制. 出现苯巴比妥类棘状波群,说明脑电兴奋性增高;但诱发癫痫型脑电(惊厥性棘波)的

10、可能性小。,（二）.对机体主要脏器的作用 1. 相同点：同异氟醚； 2. 特点： 循环系统: 循环抑制轻; 七氟醚扩张冠状血管,降低冠脉阻力,强度与异氟醚相近。 呼吸系统: 呼吸抑制重； 不刺激呼吸道，不增加气道分泌物；诱导期很少发生呛咳。,肝、肾毒性低；其它似异氟醚。 肝毒性比安氟醚低，七氟醚可引起AST (血清天门冬氨酸转移酶)一过性升高; ALT(血清丙氨酸转移酶)：主要存在于肝细胞浆中； AST在心肌含量最高，其次为肝脏，肝损害时血清中该酶活性亦可增高；,正常血清转氨酶活力AST ALT； 参考值：ALT35u/L； AST 40u/L。 病毒性肝炎时ALT AST； 肝损害、酒精性肝

11、炎时AST ALT。 七氟醚有剂量依赖性地减少肾血流量，且恢复迟缓；提示：休克或肾低灌注时应慎用！,三.体内过程 (一).由于血/气分配系数0.36,很低,经肺吸入后,在血中的分压迅速升高,大部分以原形从肺呼出; (二).体内的代谢率低,约为3%;小部分经肝解毒(微粒体酶催化,生成葡萄糖醛酸酯);随胆汁和尿排出。,四.临床应用 (一).适应证:同异氟醚; 1 . 优点: 诱导、苏醒快； 无刺激性； 麻醉深度易掌握； 特别适用于小儿和门诊手术。 2.不良反应: 低血压、心律失常(少)； 深麻时，呼吸、循环抑制和肝、肾损害 。,(二).禁忌证: (不宜使用或慎用) 1. 一个月内施用吸入全麻后,有

12、肝损 害病人; 2.患肝、胆、肾疾病者。 3.本人或家属对卤化麻醉药有过敏史,或有恶性高热者;,恶性高热 是麻醉期间罕见的并发症，可由很多全麻药和肌松药引起，以氟烷和琥珀胆碱合用引起者最多 有家族遗传性。 可能因骨骼肌的肌质网对Ca2+重吸收障碍，肌细胞内Ca2+浓度增高，导致肌肉持续收缩，大量消耗ATP，代谢亢进，体温升高。严重者可引起心衰和死亡。,第六节 地氟醚 （脱氟醚、地氟烷 ） sevoflurane 地氟醚化学结构与异氟醚相似；新药，1988年于美国加州大学首次通过鉴定，1990年初应用于临床。合成困难，价格昂贵！,一.地氟醚优点： 化学性质非常稳定(超过异氟醚); 血/气分配系数

13、0.42,在血、组织中溶解度最低；故诱导非常迅速，快于异氟醚等； 体内代谢率低，仅0.1%,毒性代谢产物少,肝、肾毒性低； 肌松效果好，对神经肌肉的阻滞作用比其它含氟麻醉药强；,对循环干扰小。,更适合心血管手术的麻醉！,二.地氟醚缺点： 沸点低为23.50C,蒸气压高,在200C时为664mmHg,不能使用标准蒸发器,需用电子装置控制蒸发器,温度恒定。 有刺激性气味； 地氟醚的麻醉作用小，MAC高达7%，药效低，用量大，费用高。,第七节 氟烷 化学名称：二氟氯溴乙烷。 一：优点 麻醉效能高，MAC为0.77%; 血/气分配系数小,为2.5,诱导、舒适、平稳、苏醒也快，麻醉深度易调节； 二：缺点

14、 镇痛、肌松作用差，手术中需加用肌松药； 可引起颅内压 ，心律失常等。,三：淘汰原因 对循环、呼吸的抑制； 肝毒性大！ 肝损 害： 少数病人在氟烷麻醉后，出现肝炎、肝坏死； 因为最常见于短期内反复应用者，故名“氟烷相关肝炎”；其病死率高达50%； 目前认为可能与变态反应有关。,第八节 甲氧氟烷 实为醚类化合物。 一：优点 MAC最小，为0.16%, 麻醉作用强. 二：缺点 血/气分配系数最大,为15.0,诱导、苏醒很缓慢； 代谢率最高，达50%.,三：淘汰原因 肾毒性大!,肾损害: 甲氧氟烷造成肾功能下降;主要表现为多尿性肾功能衰竭;且难以恢复!,第四章 Chapter4 吸 入 麻 醉 药

15、Inhalational Anesthetics 第四节 氧化亚氮（笑气、N2O） nitrous oxide,第四节 氧化亚氮（笑气、N2O） nitrous oxide 一.理化性质 二.药理作用 体内过程 四. 临床应用 五.不良反应,第四节 氧化亚氮（笑气、N2O） nitrous oxide 分类 中 属 气体性吸入全麻药N2O， （ 挥发性液体药安氟醚、异氟醚、乙醚、氟烷等。） 一.理化性质 N2O在常温常压下是气体,不燃不爆; 无色、无刺激性、略带甜味的气体；,N2O 性质稳定；在血液中不与Hb结合，仅以物理溶解状态存在于血液中。,笑气中的杂质，如氮及一氧化氮，可与Hb结合，造成

16、机体缺O2！,二.药理作用 (一) N2O对CNS的作用： 1. 血/气分配系数仅为0.47(地氟醚0.42),在血中溶解度很低,故诱导、苏醒快；停药后可在1- 4min内完全清醒。,2. MAC达5%,全麻效能低,效价强度小;一般情况下,既使吸入80%也难以达到麻醉三期,临床常用浓度一般不超过40%，以免机体缺O2。,笑气单独和氧混合吸入，不能满足手术要求；但麻醉诱导快，临床常作为其它吸入麻醉的基础辅助措施。,3. N2O兴奋交感神经系统的高级中枢,增强其活动,(与氟化全麻药不同); 4. 有强大的镇痛作用, 20% N2O吸入产生的镇痛作用相当于吗啡15mg; 5.肌松作用差; 6.脑血管

17、扩张,血流量增加,颅内压增高; 增强脑代谢，可能与交感-肾上腺系统兴奋有关;(氟化全麻药降低脑代谢)。,氟化全麻药降低脑代谢 脑耗氧量 麻醉后病人的心电、脑电活动都减弱，脑耗氧量 程度脑血管扩张 引起的耗氧量 增加的程度； 研究发现氟化全麻药，使脑内ATP的代谢产物，CAMP的增加较少；说明：脑细胞代谢减慢。,(二) N2O对循环系统的作用： 1.低浓度的N2O不引起明显的心肌抑制作用; 2. 可减轻含氟全麻药的心血管抑制作用; 3. N2O与麻醉性镇痛药(例:吗啡、芬太尼）合用时，会加重后者对循环的抑制；,建议：在大剂量吗啡或芬太尼麻醉时，应尽量避免使用N2O！,(二) N2O对呼吸系统的作

18、用： 1. N2O为无刺激性气体,不增加气道分泌物; 2. 单用N2O对呼吸的抑制不明显; 3.与其它全麻药或麻醉性镇痛药合用时，会增强呼吸抑制。,三. 体内过程 （一）：N2O很稳定,在体内代谢少,几乎不分解,绝大部分以原形迅速从肺呼出; （二）：小量从皮肤、尿排出 （三）： N2O大量摄取可产生“第二气体效应”。,第二气体效应产生基础： 作吸入麻醉，经常将两种吸入麻药同时 吸入。较为常用的配合是N2O和安氟醚(或异氟醚等麻醉性能较强的麻药),它们可产生“第二气体效应”. 所谓第二气体,是指两种吸入麻药中浓度较低的一种,如安氟醚等,因其吸入浓度仅在1%或以上,但绝不超过5%；而第一气体是指高

19、浓度吸入的那种麻药，如N2O，一般常用浓度多在40%-70%之间。,第二气体效应概念： 两种吸入麻药同用，第二气体的肺泡和血内浓度，可较单独应用时有所提高，不会保持蒸发罐所提供的浓度。这就是“第二气体效应”. 临床： 利用这一效应，作吸入麻醉时，可用较少的第二气体获得较强的麻醉效应，而第一气体的血内及肺泡浓度则不变。,第二气体效应产生机理： 这是由于高浓度吸入麻药的存在，使肺泡摄取量也相应加快，肺血的摄取量也随之增大。这时低浓度的麻药（即安氟醚等），也必较多的进入肺泡 于是肺毛细血管内血液的麻药摄取量亦必相应增加，结果形成“第二气体效应”.,浓度效应: 肺泡内的麻药，被流经肺泡周围的毛细血管所

20、摄取时，肺泡混合气内的麻药浓度就会 。此时，肺毛细血管所摄取麻药的速度趋于减慢，以增加肺泡内麻药的浓度。 这种减慢摄取以提升肺泡内麻药浓度的现象，称之为“浓度效应”。,形成“第二气体效应”： 肺泡内高浓麻药的浓度迅速下降， 由于“浓度效应”肺毛细血管减慢摄取高浓度麻药，以提升肺泡麻药浓度； 而低浓度麻药则可填补这一空挡 肺毛细血管内原来低浓麻药的 浓度亦随之上升。,四. 临床应用 (一): 适应证 N2O是一古老的全麻药,毒性最小,(如不缺O2,几乎没有毒性! 1. MAC高5%,全麻效能低,肌松作用差,目前主要用于复合麻醉!,N2O与静脉全麻药、麻醉性镇痛药、肌松药等合用，组成复合麻醉。,2

21、. N2O与神经安定药(氟哌利多加芬太尼)合用,组成神经安定麻醉! 3. N2O作用:加快诱导;(血/气分配系数小,仅为0.47(地氟醚0.42,价贵)。 4. 使合用的全麻药的MAC明显下降,减少合用全麻药的用量; 5. N2O对循环功能影响小,可用于休克和危重病人的麻醉; 6.镇痛作用强,可用于分娩镇痛(很少用)。,(二): 禁忌证 1.麻醉机的N2O及O2流量计不准确时禁用; 2.体内有闭合性空腔的病人,例:气胸、肠梗阻等；,闭合性空腔平时充满N2(血/气分配系数0.013); 而吸入的N2O(血/气分配系数0.47); N2O在血液中的溶解度比N2高35倍, N2O易进入体内闭合性空腔

22、,造成病变区域体积增大,病情加重。所以不宜使用N2O！,五.不良反应 闭合性空腔增大; 骨髓抑制;吸入50% N2O24hour,人的骨髓抑制就可出现;停吸12hour可恢复，vitB12可预防; 缺O2(如不缺O2,几乎没有毒性) 。N2O是惟一能高浓度吸入的全麻药,诱导期可高达70%,维持期不超过40%;使用前、停吸后常规吸O210- 15min，以免造成“弥散性缺O2”。,常规吸O210- 15min，以免造成“弥散性缺O2”。,N2O的吸入浓度高，体内贮量很大，停吸后的最初几分钟内，体内大量N2O迅速从血液进入肺泡，使肺泡内氧被稀释而分压下降，造成“弥散性缺O2”。,乙 醚 滴 入 麻

23、 醉,第九节 乙醚 化学名称:双乙基醚. （一）.麻醉特点 1. 是惟一单独使用,使手术可以进行的吸入全麻药; 2.血/气分配系数高，为12,则诱导、苏醒 慢； 3. 镇痛、肌松作用强，可不加用肌松药； 4. 可使血糖 糖尿病人禁用!,5. MAC1.92,全麻效能高;分期明显,诱导(兴奋)期有中枢和心血管兴奋现象,例:躁动、BP 升高 等；,浅麻醉时，乙醚兴奋交感神经的作用心血管的抑制作用 , 表现为 兴奋！ 麻醉加深则抑制作用随之加深， 表现为抑制！,(二):淘汰原因 1.乙醚呼吸道局部刺激性强,为无色、极易挥发的液体，有刺激性臭味（恶臭）； 2. 易分解; 乙醚遇光、热、空气分解成过氧化

24、物，毒性更强；,3.易燃、易爆; 乙醚的比重低，是空气的2.6倍,下沉于地面,危险！,手术室忌明火！ 例：电切刀等。,常用吸入全麻药作用比较-1： 呼吸 循环 增加 增高 药物名称 意识 抑制 抑制 儿茶 颅 消失 镇痛 肌松 酚胺 内压 安氟醚 + + + + + + 异氟醚 + + + + + + 笑 气 + + + + + +,续-常用吸入全麻药作用比较-2： 刺激 胃肠 肝 肾 药物名称 呼吸 道 损 毒 抑制 增高 其他重要 道 反应 害 性 子宫 血糖 不良反应 安氟醚 - + + + + - 惊厥 异氟醚 + + - - + - 笑 气 - + - - - - 1.缺氧-弥散 性

25、缺氧; 2.闭合性空腔 3.骨髓抑制.,吸入全麻药对循环作用的比较-3 安氟醚 异氟醚 N2O 氟烷 乙醚 心肌 离体 收缩力 整体 外周血管阻力 血 压 心 率 每搏输出量 心 输 出 量 右 房 压 心脏麻醉指数 3.3 5.7 3.0,心脏麻醉指数=心脏衰竭时全麻药浓度/麻醉所需浓度;心脏麻醉指数越大越好,说明安全性越高。 ：表示无明显变化； ：乙醚深麻醉时的变化。,常用吸入全麻药特性比较-4： 药物名称 麻醉作用特点 临床应用 安氟醚 效能高，诱导、苏醒快， 可用于各种 镇痛、肌松作用强； 麻醉 异氟醚 效能高，刺激性气味， 较理想的吸 诱导不快、苏醒快， 入全麻药 镇痛、肌松作用强；

26、 对循环影响小， 毒性小，代谢少。,吸入全麻药特性比较-5： 药物名称 麻醉作用特点 临床应用 氧化亚氮 效能低，无刺激性； 加速诱导， 诱导慢、苏醒快； 复合麻醉。 镇痛作用强， 肌松作用。 氟烷 效能高， 诱导慢、苏醒快； 肝毒性、心肌损 害。,临床常用吸入麻药: 异氟醚、安氟醚、 N2O； 不常用吸入麻药： 乙醚易爆炸； 氟烷有肝毒性，具有心肌 损 害； 甲氧氟烷肾毒性太大； 七氟醚、地氟醚太昂贵！,思考: 试比较安氟醚与异氟醚的作用特点？ 为什么说异氟醚是接近理想的吸入麻醉药？ 何谓第二气体效应？浓度效应？弥散性缺氧？ N2O的重要不良反应是什么？临床上如何预防？,病案讨论-2： 病案

27、摘要： 某男，35岁，62kg，因脑胶质瘤在全麻下行脑胶质瘤切除术。术前查体：病人意识清楚，能按指令行事，BP18/11kPa（135/83mmHg）、HR76次/min，各项化验及ECG检查大致正常。术前苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg im术前30 min.,入手术室HR80次/min 、 BP17/10kPa（128/75mmHg），iv 芬太尼0.2mg、2.5%硫喷妥钠5mg/kg、琥珀胆碱80 mg麻醉诱导，气管插管后HR达139次/min 、 BP上升至23/15kPa（173/113mmHg）；给予异氟醚吸入，iv 2.5%硫喷妥钠5ml后HR、 BP逐渐平稳。,术中以静吸复合麻醉维持，开颅后见颅内压明显增高，手术进行 4 5 hour.术后病人3 hour仍未苏醒,经CT 检查诊断颅内术后血肿。 提出问题: 1.病人为什么会出现颅内术后血肿? 2.术中应采取哪些措施来预防之?,