基本公共卫生慢性病及重性精神疾病培训的讲义-文档资料.ppt

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1、 根据国家基本公共卫生服务规范（ 2009年版），为了做好慢性病（高血压 ，2型糖尿病）和重性精神疾病患者医疗卫 生管理服务项目工作，将慢性病（高血压 、糖尿病）重性精神病管理纳入乡镇卫生 院，和村卫生室管理工作内容，由于村卫 生室医生的业务水平参差不齐，并受各种 条件因素的限制，为了全面落实国家新医 疗政策，指导村医疗卫生机构做好慢性病 （高血压、糖尿病）和重性精神病人群的 管理防治工作，切实提高慢性病（高血 压、糖尿病）的知晓率、治疗率和控制率 ，以及重性精神病患者的管理率。针对目 标人群开展健康教育，指导健康生活方式 ，提供便民的检测筛查服务，对高危人群 开展针对性干预，指导患者规范化治

2、疗， 定期随访咨询工作，因此而开展本次慢性 病（高血压、糖尿病）和重性精神疾病管 理服务项目培训工作。 一、项目目标 1、指导辖区内居民控制血压、血糖水平 ，对明确诊断的重性精神病患者进行登记 规范管理，实现关口前移，重心下移的策 略。 2、掌握个体高血压、糖尿病、重性精神病 患者情况建立健康档案，规范管理。 3、在专业机构指导下，对慢性病、重性精 神病患者进行随访治疗和康复指导服务。 二、服务对象 辖区内原发性高血压和糖尿病患者及 诊断明确，在家居住的重性精神病患者。 三、服务内容 筛查、建档、规范管理、随访指导治 疗开展健康教育，提供康复技术知识服务 。 培 训 内 容 公共卫生慢性病项目

3、内容 一、慢性病项目管理服务： 以健康血压、健康体重为目标。 二、慢性疾病的种类。 1、高血压病（原发性高血压、继发性高血 压）； 2、糖尿病（1型糖尿病、2型糖尿病、其他 特殊性糖尿病、妊娠糖尿病）； 3、精神疾病。 三、公共卫生项目管理服务的种类 1、原发性高血压； 2、糖尿病； 3、重性精神疾病： 精神分裂型精神疾病， 分裂情感型精神疾病， 偏执型精神障碍， 双向情感障碍型精神疾病。 高 血 压 病 管 理 （原发性高血压） 一、血压形成的因素 心脏因素、血管因素、血管内容物的因素。 二、高血压病的诊断 1、规范血压的测量： 血压测量规范化，血压计的选择要求，医疗 常用的汞柱台式血压计，

4、符合国际标准的上臂式 电子血压计。被测者至少安静休息5分钟，并取坐 位，测压时安静，肢体放松，袖带大小合适紧缚 右上臂，肘弯上2.5CM处，听诊器胸件置于肘窝肱 动脉明显搏动处，上臂和血压计放置应与心脏同 一水平，听诊以柯氏音第时相为收缩压（SBP）。 以柯氏音第以柯氏音第时相（消失音）为舒张压（时相（消失音）为舒张压（DBPDBP ），），1212岁以下儿童、孕妇、严重贫血、甲亢岁以下儿童、孕妇、严重贫血、甲亢 、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者，以柯、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者，以柯 氏音第氏音第时相（变调音）做为舒张压（时相（变调音）做为舒张压（DBPDBP） 记录。两次血压测量间隔时

5、间记录。两次血压测量间隔时间1212分钟，每分钟，每 次测得值不同时，取平均值记录，水银柱血次测得值不同时，取平均值记录，水银柱血 压计计数以偶数，读数精确到压计计数以偶数，读数精确到2mmHg2mmHg。使用上。使用上 臂电子血压计则以显示的血压读数为准。臂电子血压计则以显示的血压读数为准。 2、18岁以上成人按不同定义分 级 级别（项目） 收缩压 （SBP） mmHg / 舒张压 （DBP） mmHg 正常血压 120和 80 正常高压120-139和/或80-89 高血压140和/或90 1级高血压（轻度）140-159和/或90-99 2级高血压（中度）160-179和/或100-10

6、9 3级高血压（重度）180和/或110 单纯SBP140和 90 单纯DBP140和90 3、高血压简化危险分层项目内容 高血压 高血压分级危险因素 靶器官损害 临床疾病 分 层 项 目 内 容 1级： 140-159/ 90-99mmHg 年龄55岁 吸烟 血脂异常 早发心血管病家族史 肥胖 缺乏体力活动 左心室肥厚 颈动脉内膜 增厚 ，斑块 肾功能受损 脑血管病 心脏病 肾脏 病 周围血管病 视网膜病变 糖尿病 2级： 160-179/ 100-109mmHg 3级： 180/110 mmHg 三、高血压的筛查 1、目标人群 18岁以上人群为估算病人对象，估算率：18.8%。 35岁以上

7、人群为筛查病人对象，辖区内常住居民， 1次/年测量血压，实行石家庄市首次门诊测血压制度 ，对第一次发现SBP140mmHg和（或）DBP90mmHg 的人群在去除可能引起血压升高的因素，后预约，非 同日3次测得的血压高于正常，可初步诊断为高血压 ，同时登记、采集信息、开展一般体检、填制随访表 、并作健教指导、建立个人档案、纳入管理，如有必 要可建议转上级医院确诊，2周内主动随访转诊结果 并记录。 四、高血压患者治疗与双相转诊 1、治疗和预防 治疗（略） 预防 1、减少钠盐摄入：每人每日食盐量降至6g; 2、减少脂肪摄入：每日食用油25g、瘦肉50-100g 、鱼虾50g、新鲜蔬菜400-500

8、g、水果100g、蛋类每 周3-4个、奶类每日250g，少吃糖类; 3、规律运动：中等量频次，每周3-5次、每次30分钟 ； 4、控制体重：腰围：男性85cm，女性80cm； 5、戒烟。 6、限制饮酒：不饮酒或少饮酒，白酒50ml/天，葡 萄酒100ml/天，啤酒250ml/天； 2、双向转诊 转出 测量血压时发现危急症状，患者 如出现收缩压180mmHg和/或舒张压 110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、 恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、 喘憋不能平卧及妊娠期或哺乳期同时血压 高于正常等危险情况之一，或存在不能处 理的其它疾病时，需在处理后紧急转诊到 上级医院，对于紧急转诊者应在2周

9、内主动 随访其转诊情况。 回转 对转回本辖区的病人测量血压后 ，血压仍高于正常，要登记建档管理并指 导治疗。 五、高血压患者的规范管理和考核 1、规范管理 实行首次门诊测血压制度，一人一档 案，一年一次体检（一般体检）四次随访 ，必须测血压、血糖，及时更新档案，记 录完整不缺项，无逻辑错误。 2、随访要求 一年四次随访，每次随访 如实记录不缺项，并预约下次随访时间， 随访时信息记录要一致，及时更新。 3、健康教育 以全国高血压日为契机， 限制钠盐、戒烟、限酒、减少脂肪摄入、 适量运动、心理平衡、提高人群对高血压 病的认识、控制体重、保持健康血压，以 推迟或预防高血压病的发生。 附1： 目标血压

10、：普通高血压患者血压降至 ：140/90mmHg以下；老年（65岁）患者 ：150/90mmHg；年青人、糖尿病、脑血 管病、冠心病、慢性肾病患者血压降至： 130/80mmHg。 糖尿病管理 一、糖尿病的概述 1、病因：糖尿病是以胰岛素抵抗为主伴 相对胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌缺陷 及胰岛素作用缺陷致使糖、蛋白、脂肪代 谢失常。出现多饮、多尿、体重减轻或肥 胖、视物模糊，等合一系列酮症酸中毒及 酮性高渗综合症。 2、糖尿病的危害：患病率高、并发症发 生率高、造成组织器官损害、具有致残致 死的严重危害，具体表现有酮症酸中毒乳 酸中毒、酮性高渗综合症，并发血脑肾及 关节皮肤、足受损和低血糖，代

11、谢综合 症，性勃起功能障碍，以及急性慢性尿路及 胆道感染。 二、糖尿病的常接样病因诊断治疗和预防 1、临床分型 1型、2型、其他特殊型、妊 娠型糖尿病，无论哪一类型糖尿病在自然病 程中患者的血糖控制可能经过正常血糖-正 常耐糖量阶段；高血糖阶段。 2、诊断 正常血糖值：4.0mmol/L- 6.6mmol/L（80-120mg/dI） 3、治疗 改善不良的饮食习惯、控制健康 体重、进行个体化食疗、适当运动 监测血糖、服用降糖药可联合用药 胰岛素治疗 4、预防实行三级预防 糖尿病的一级预防：在一般人群中宣传 糖尿病的防治知识，糖尿病的定义、症状 、体征、常见的并发症以及危险因素，提 倡健康的行为

12、，合理饮食、适量运动、戒 烟限酒、心理平衡； 糖尿病的二级预防：即对已诊断的糖尿 病患者预防糖尿病并发症，主要是慢性并 发症。关键是尽早和尽可能地控制好患者 的血糖、血压、纠正血脂紊乱和肥胖，戒 烟等导致并发症的危险因素。 糖尿病的三级预防：就是减少糖尿病的 残废率、死亡率，改善糖尿病患者的生活质量 。 三、糖尿病患者的筛查及干预 1、估算病人数是以18岁以上人群为估算对 象，估算率为2.6%。 2、筛查对象是以辖区内常住人口筛查病人 人群。 3、干预 生活方式干预：一般要求：主食 减少23两/日，体重减少5%7%，运动增加 150分钟/周。药物干预：根据患病人群个 体需要什么药物干预，什么时

13、候进行药物干 预，用何种药物干预。 1、危险因素： 遗传易感性 体力活动减少及（或）能量摄入增多 肥胖病 胎儿及新生儿期营养不良 中老年 吸烟及药物应激 四、糖尿病发病的危险因素 2、控制血糖达标 空腹：6.1mmol/L（110mg/dl） 餐后2小时：8.1mmol/L（144mg/dl） 五、糖尿病患者的规范管理： 1、对确诊的糖尿病患者要每年至少提供 一次较全面的健康检查，可与随访相结合 ，内容包括血压、体重、空腹血糖、一般 体格检查和视力、听力、活动力、足背动 脉搏动情况，老年患者建议进行认知功能 和情感状态初筛检查，具体以城乡居民 健康档案管理服务规范健康体检表内容 检查。 2、糖

14、尿病人规范管理工作流程： 门诊筛查登记查出患者建档体检随访（ 4次/年）指导治疗和康复活动及健教。做到一 人一档案，一年一次体检，4次随访，记录完整不 缺项，无逻辑错误。 六、糖尿病高危患者的转出、回转和健康教育： 1、转出 测空腹血糖和血压，评估是否存在危急 症状，如出现血糖16.7mmol/L或血糖 3.9mmol/L；SBP180mmHg和（或） DBP110mmHg，有意识改变，呼气有烂苹果味 样丙酮味，心悸、出汗、食欲下降、恶心、呕 吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸，如皮 肤潮红，持续性心动过速（100次/分钟）体 温超过39c。或者其他的突发异常情况。视力 突然骤降，妊娠期及哺乳期

15、血糖高于正常等 危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病 时，须在处理后紧急转诊。在2周内动随访转 诊情况。 2、对回转至乡镇的糖尿病患者，要求回转有 记录、测血糖、测血压，2周内主动回访，并 建档管理。 3、健康指导建议糖尿病患者控制肥胖，戒烟 、限酒（男性：乙醇 量20-30g/日，女性20-30g/日，限制 钠盐6g/日）、多吃水果和蔬菜、减少脂 肪摄入、每周运动5次，30分钟/次、控制 目标血压（成人130/80mmHg、老年人 140/90mmHg）、心理平衡、积极治疗并 发症。 重性精神疾病 一、重性精神疾病简述 1、诊断、评估。（略） 2、纳入管理的精神疾病：精神分裂型精 神疾病；

16、分裂情感型精神疾病；偏执 型精神障碍；双向情感障碍型精神疾病 ； 二、重性精神疾病的筛查管理和目标人群 人群以15岁以上人群为估算病人对象， 估算率1%。 三、重性精神疾病患者的管理内容 1、搜集资料：对象是辖区内经排查诊断评 估的和专科医院明确诊断的属于前述4型的 精神疾病患者。 2、登记建档：除个人基本信息外还包括患 者监护人姓名、电话、患者的初次发病时 间，既往主要症状，治疗情况，最近诊断 情况、治疗情况及对家庭社会的影响和关 锁情况。 3、分类干预：对病情稳定者，若无其他 异常，继续执行上级医院制定的治疗方案 ，3个月时随诊。对病情基本稳定，若无 其他异常，医生可在现用药物基础上在规

17、定剂量范围内调整剂量，必要时与患者得 主管医生取得联系，调整过一次剂量后可 连续观察46周，若患者症状稳定或虽然 明显但比上次已有好转，可维持目前治疗 方案3个月时随访，若仍无效果，转诊到 上级医院，2周内随访转诊效果，若同时 伴有躯体症状恶化或药物不良反应， 要查找原因对症治疗，2周时随访观察治 疗效果，若有必要转诊到上级医院，2周 内随访转诊情况。 四、危险性评估： 0级：无以下1-5级中的任何行为； 1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为； 2级：打砸行为局限在家中，能被劝说制止 ； 3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物 或人，不能接受劝说而停止； 4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财

18、 物或人，能接受劝说而停止； 5级：持管制型危险武器的针对人的任何暴 力行为，或纵火、爆炸等行为无论在家中 还是公共场合。 五、重性精神疾病患者随访和康复指导及健教 1、对病情稳定和基本稳定随访管理，每年至少一 次体检，随访4次，提供精神卫生服务帮助，指导 康复锻炼。 2、对不稳定的病人随访管理，有危重情况出现， 如有暴力、自杀自伤、以及急性药物不良反应和 严重躯体病症患者，对症处理后立即转诊，2周内 主动回访。 3、回转到本辖区内的患者，按诊断证明类型登记 ，建档管理。 4、康复指导、健教，针对性帮助患者心理平衡， 规范行为指导生活劳动、学习社交锻炼。 六、重性精神疾病患者管理与规范管理 1、估算病人：15岁以上人群为估算病人， 估算率为1%。 2、规范管理：对辖区内经排查、确诊、评 估和精神疾病专科医院治疗有诊断证明者 为管理目标人群，对他们进行建档管理要 一人一档案，一年一次体检，测血压、测 血糖，4次随访，记录完整不缺项，无逻辑 错误。