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1、讲 授 内 容,急性鼻窦炎 慢性鼻窦炎 鼻窦囊肿 鼻及鼻窦肿瘤,鼻窦炎症性疾病,是鼻窦粘膜的非特异性炎症，感染化脓者称化脓性鼻窦炎,为常见病，多发病，慢性者居多，可一侧或双侧，可一窦或多窦，如一侧或双侧各窦均发病，则称“全组鼻窦炎”。,鼻窦炎的发生与鼻窦的解剖特点有关： 窦口小，稍有狭窄或阻塞可致鼻窦通气与引流障碍。 鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连续，鼻腔炎症常累及鼻窦。 各窦口相互毗邻，一窦发病可累及他窦，现代观点认为前组筛窦炎是累及上颌窦和额窦的主要原因。,各窦自身的特点和窦口位置所决定，上颌窦最大，窦口高，位置却最后，最低，故受累机会最多。筛窦呈蜂房结构，不利引流，感染的机会较多，额窦位置高，窦
2、口低但毗邻前组筛窦，受累其次，蝶窦最后上，单独开口，发病较少。,近年的观点认为，窦口的引流和通气障碍是引起鼻窦炎发生的最重要机制，功能性鼻内镜鼻窦外科(FESS)即建立在上述理论基础上。,急性鼻窦炎 (acute sinusitis),多继发于急性鼻炎，其病理改变主要是粘膜的急性卡他性炎症和化脓性炎症，严重者可累及骨质，引起周围或邻近器官的并发症。,一、病因,1、全身因素：劳累、受寒、维生素缺乏、全身抵抗力降低、糖尿病等。 2、局部因素： 鼻腔疾病：凡阻塞鼻道和窦口，妨碍引流通气者。 邻近器官的感染灶： 创伤性： 医源性： 气压损伤：,二、致病菌：多见化脓性球菌，其次是杆菌，尚可见厌氧菌，多为
3、混合。 三、病理：与急性鼻炎相似， 卡他期； 化脓期； 并发症期。 四、临床表现： 1、全身症状：常为上感，急性鼻炎症状加重，小儿常伴消化、呼吸道症状。,2、局部症状： 鼻塞，可伴暂时嗅觉减退或丧失。 多脓涕，难以擤净。 头痛或局部疼痛 ： A、急性上颌窦炎：眶上额部痛，晨起轻、午后重。 B、急性筛窦炎：内眦或鼻根部痛，可放射至头顶，前组与额窦炎相似，后组与蝶窦炎相似。,C、急性额窦炎：前额部周期性疼痛，晨起即感头痛，且逐渐加重，至午后开始减轻，晚间则完全消失，次日又重发作。 D、急性蝶窦炎：颅底或眼球深处钝痛，可放射致头顶和耳后，亦可引起枕部痛，晨起轻、午后重。,五、检查与诊断：,应详细询问
4、和分析病史，如上述症状出现在急性鼻炎之后，可作以下检查： 1、局部红肿和压痛： 2、鼻腔检查：单侧分泌物恶臭多为牙源性； 3、鼻内镜检查； 4、 影像学检查：X线、CT； 5、诊断性上颌窦穿刺。,六、治疗原则：,根治病因，解除鼻腔与鼻窦引流和通气障碍，控制感染和预防并发症。 1、全身治疗： 一般治疗。 致病菌不明确 广谱 足量抗生素 致病菌明确 敏感 厌氧菌 替硝唑 可加用抗变态反应药物。 治疗邻近感染或全身疾病。,2、局部治疗：改善通气与引流，鼻内应用血管收缩剂或类固醇激素。 3、体位引流：目的是促进窦内脓液引流。 4、物理治疗：局部热敷，短波透热，红外线照射等。 5、鼻腔冲洗：消除鼻腔内分
5、泌物。 6、上颌窦穿刺冲洗。 7、额窦环钻引流。,慢性鼻窦炎 （chronic sinusitis),多因急性鼻窦炎反复发作未彻底治愈迁延而致，可单侧单窦，亦可双侧多窦，但后者极为常见。 一、病因：常继发于急性鼻窦炎之后，病因，致病菌相似，与变态反应有关。 二、病理：可分为水肿浸润、浸润型和浸润纤维型。,三、临床表现：,1、全身症状：轻重不等，有时则无，多为精神不振，头昏，记忆力下降等。 2、局部症状： 流脓涕：为主要症状：前组多由 前鼻孔擤出，后组由咽部吐出， 牙源性者多臭。 鼻塞：主要症状。 头痛；不定，即使有，并不严重，钝痛、闷痛。头痛特点：,A：伴有鼻塞、流脓涕和嗅觉减退。 B：多有时
6、间性或固定部位，昼重、夜轻，多为一侧，双侧者一侧重。 C：休息、点鼻，改善鼻腔引流通气后头痛减轻；低头、用力、吸烟、饮酒或情绪激动时头痛加重。 嗅觉减退或消失。 视功能障碍。,四、检查与诊断,1、鼻腔检查：粘膜充血、肥厚、肿胀、中道变窄，中甲肥大、脓涕堆积。 2、咽部及口腔检查：了解牙齿有无病变，咽后壁有无脓液。 3、影像学检查：X线，CT。 4、上颌窦穿刺冲洗。 5、鼻窦A型超声波检查：适用于上颌窦和额窦，可发现窦内积液、息肉、肿瘤。,五、治疗,1、用血管收缩剂点鼻和皮质类固醇激素，改善鼻腔通气和引流。 2、鼻腔冲洗。 3、上颌窦穿刺冲洗，每周12次。 4、置换疗法（交替疗法）。 6、鼻腔病
7、变手术：如中、下甲部分切除，中隔矫正，改善鼻窦通气。,5、鼻窦手术：,（1）传统的鼻窦手术：如上颌窦根治，筛窦根治等； （2）功能性鼻内窥镜鼻窦手术：以切除中鼻道为中心的附近区域（窦口鼻道复合体）病变，尤其是前筛病变，恢复鼻窦口的引流和通气最为关键，无须行广泛的鼻窦粘膜切除术。,鼻前庭囊肿,鼻前庭囊肿(nasal vestibular cyst)：系指鼻前庭底部皮肤下、梨状孔的前外方、上颌骨牙槽突的浅面软组织内的囊性肿块。 一、病因： 1、 腺体潴留、粘液腺腺管阻塞。 2、先天异常，球颌突囊肿。 二、病理,三、临床表现： 早期无自觉症状，长大后一侧鼻翼附着处隆起，局部胀痛，并发感染者囊肿迅速增
8、大，疼痛加重。 四、检查与诊断： 一侧鼻前庭、鼻翼附着处或梨状孔外侧部隆起，质软有弹性，无压痛，穿刺可抽出囊液，呈粘液性或浆液性，但易复发，X线片有低密度圆形或椭圆形阴影，边缘清楚、光滑、无牙齿病变。,五、治疗：,囊肿较大者应行手术切除，彻底切除囊壁，防止复发。,鼻窦粘液囊肿,粘液囊肿(mucocele)： 最常见，多发生于筛窦，其次为额窦，上颌窦少见，蝶窦罕见。多见于青、中年，10岁以下儿童不患此病，常为单侧，可累及其他鼻窦、眶内，颅内若继发感染演变成脓囊肿，破坏性更大。 一、病因：多认为是鼻窦自然开口完全堵塞后致窦内分泌物积留形成。,二、病理：囊肿壁即是鼻窦粘膜，囊液为淡黄、棕褐或淡绿色的
9、粘稠液体，多含胆固醇结晶。 三、临床表现：囊肿局限在窦内时，无症状或仅有头痛，随增大可出现。 1、眼部症状： 眼球移位。 流泪复视等。 眶尖综合征。,2、面部症状： 内眦或眶顶隆起，软有弹性，光滑，有乒乓球感。 3、鼻部症状： 自发性间隙性清亮液鼻溢。 局部隆起或下塌。 囊肿较大时，有鼻塞、流涕、嗅觉减退。 脑脊液鼻漏。,4、其它症状： 头痛或麻木感。 内分泌症状。 脑膜炎。 感染时发热等。 四、诊断： 临床表现结合X线，CT及诊断性穿刺，囊肿溃破囊液排出或抽液后症状缓解，局部塌陷是重要提示。,五、鉴别诊断： 肿瘤、脑膜脑膨出、垂体瘤、 脑膜瘤相签别。 六、治疗： 手术是唯一的治疗方法，必要时
10、配合药物治疗。 1、囊肿的切除或开放，主要是建立鼻窦与鼻腔永久的宽畅的引流通道。 2、合并症的治疗：具体的对症处理和手术。,鼻窦粘膜囊肿,粘膜囊肿（mucosa cyst)： 多发生在上颌窦，单侧生长缓慢，可自然破裂囊液经鼻排出，常无症状，多在X线检查或穿刺时发现。 一、病因与病理：有两种 （1）粘膜内粘液腺阻塞，分泌物潴留并逐渐增多形成囊肿，属分泌型，又称粘液潴留囊肿或粘膜下囊肿。 （2）粘膜炎症或变态反应，毛细血管渗出浆液潴留，非分泌型又称浆液性囊肿。,二、临床表现：,多无症状，偶有头痛，两颊部压迫感，患侧上牙痛，鼻流黄水。 三、诊断： 病史结合X线、CT、上颌穿刺多可诊断。 四、治疗：
11、小或无症状者多不主张手术，有症状者或精神压力太大可手术切除，或经鼻内窥镜切除。,鼻 肿 瘤,良 性,恶 性,血管瘤 乳头状瘤、骨瘤,鼻腔鼻窦癌,骨瘤,骨瘤（osteoma)： 是鼻窦最常见的良性肿瘤。好发于额窦（70），筛窦（25），上颌窦、蝶窦少见（5），多见于青年男性。病因不明，多认为来自胚性软骨残余，亦有人认为系外伤感染致骨膜增生而成。病理分密质型、松质型和混合型。,一、临床表现：,生长缓慢，小者多无症状，常于X线摄片时发现，较大时可出现头痛，恶心，呕吐，眼球移位，局 部隆起但皮肤正常等。 二、诊断；主要依据影像学检查，窦内高密度影。 三、治疗：小而无症状者，可不治疗，大而有症状者应手术
12、摘除。,血管瘤,血管瘤(hemangioma)：是来原于脉管组织的肿瘤，主要发生在鼻腔，占鼻腔良性肿瘤的第一位，多见于青壮年，单侧常见，发生于鼻窦者少见。其病因不明，可能于胚性组织残余、外伤、炎症及内分泌功能紊乱有关。,病 理,毛细血管瘤： 瘤体小、质软、有蒂、有弹性、多为分化良好的血管组成。,海绵状血管瘤： 瘤体大，基广，质软可压缩，瘤体无包膜，由大小不一的血窦组成。,一、临床表现：,为单侧鼻塞和反复出血，长期反复出血者可贫血，严重大出血可致休克。 鼻腔检查：可见鲜红或暗红、质软、有弹性、易出血的肿瘤。 毛细血管瘤：多发生在鼻中隔前部和下甲前端。 海绵状血管瘤：多发生在上颌窦，可致骨质破坏，
13、向周围侵及，引起面颊部隆起 、眼球移位、复视、头痛等。,二、诊断： 主要根据症状和体征，一般不主张活检和穿刺。 三、治疗： 以手术切除为主，根据瘤体的位置与大小选择不同的手术式，近来为减少术中出血，可选择： 术前小剂量放疗。 选择性动脉栓塞（上颌A）。 颈外动脉结扎。 多次冷冻、激光等。,小的瘤体亦可采用：,（1）分次多点注射硬化剂、无水醇。 （2）多次冷冻、激光。 （3）瘤体内注射平阳霉素等。,内翻性乳头状瘤,乳头状瘤（papilloma)： 是来源于上皮组织的肿瘤，主要发生在鼻腔和鼻窦，占良性肿瘤的第二位，男女为3:1，多见于40岁以上，5060岁最高，单侧发病，病因目前尚有争议，多支持与
14、人乳头状瘤病毒感染有关，亦有人认为是一种真正的上皮组织边缘性肿瘤。病理上可分为两型：,（1）硬性乳头状瘤：又称外生型或鳞状细胞型。 （2）软性乳头状瘤：又称内翻性乳头状瘤，该型在病理上属良性，但有很强的生长力，呈多中心生长，临床上具有破坏性，并向周围结构和器官侵袭扩展，术后易复发、恶变等特点，故目前将本病归属为良、恶性之间的边缘性肿瘤，癌前状态或潜在性恶性肿瘤。,一、临床表现,硬性好发于鼻前庭及鼻中隔前部，单发，瘤体小，色灰质硬，呈乳头或桑椹状。软性则主要表现为： （1）单侧鼻塞 （2）粘脓涕或血涕 （3）反复鼻出血,（4）嗅觉减退或消失；如瘤体进一步增大则可出现相应的症状和体征。如：头痛、面
15、部和鼻部隆起，溢泪、复视等。 鼻镜检查： 瘤体呈乳头状，分叶状或菜花状，广基、质硬、红色、易出血、严重者可向周围侵犯。,二、诊断：,外生性易诊断，内翻性常被误诊为息肉，若有单侧发病，易出血，术后很快复发，并有广 泛骨质破坏，应考虑本病。影像学检查可协助诊断，确诊要靠病检。若： （1）术后迅速复发。 （2）迅速侵及邻近组织和结构。 （3）反复出血。 （4）顽固性头面部疼痛应警惕恶变。,三、治疗：,手术切除、根蒂部涂鸦胆子油、5FU或电凝防复发出血，亦可应用激光、冷冻等。 内翻性应首选手术切除，切除范围应广，术腔行电凝固，疑有恶变者应辅以放疗，近年有应用鼻内窥镜手术者，有创伤小，反应轻，恢复快，无
16、瘢痕之优点。,鼻及鼻窦恶性肿瘤,前 言,鼻腔鼻窦恶性肿瘤约占有全身恶性肿瘤的2.05%-3.66%,占耳鼻咽喉科恶性瘤的21.74%-49.22%，原发于上颌窦的恶性肿瘤最高，达80，北方仅次于喉癌，南方仅次于鼻咽癌，癌多于肉瘤、癌多发生于4060岁，肉瘤多见于青年人。男女之比约1.53.0:1。,前言 概况,前言 发生部位,在鼻及鼻窦的恶性肿瘤中原发于鼻窦的较原发于鼻腔者多见，在鼻窦中尤以上颌窦最为多见（筛窦3.8、额窦2.5%，蝶窦罕见），但在晚期常累及多个解剖部位，很难区分原发部位。,前言 病理类型,在鼻腔鼻窦癌中，以鳞状细胞癌最多见，7080，多见于上颌窦；腺癌次之，多见于筛窦；在鼻窦
17、肉瘤中，以恶性淋巴瘤多见，超过60，尚有纤维肉瘤、软骨肉瘤等。多发生于鼻腔及上颌窦，其它鼻窦少见。,一、临床表现：,1、鼻腔恶性肿瘤：单侧鼻塞，初为间歇性，渐为持续性，粘脓涕或带血或鼻出 血，可伴头痛、头胀和嗅觉 减退 或丧失，晚期侵入周围出现相应症状。 2、鼻窦恶性肿瘤：依肿瘤的原发部位和累及范围而异。,上颌窦肿瘤：,早期肿瘤较小，只限于窦腔内某一部位，多无明显临床表现，随肿瘤的发展则可出现: （1）单侧脓血鼻涕可伴恶臭。 （2）单侧面颊部疼痛或麻木感。 （3）单侧进行性鼻塞。 （4）单侧上磨牙疼痛或松动。,（1）面颊部隆起或进而发生瘘管或溃烂。 （2）眼部症状：溢泪，眼球上移、复视、眶下缘
18、连续性中断、饱满等。 （3）顽固性神经痛和张口困难。 （4）硬腭隆起、溃烂、牙齿松动、脱落。 （5）颞部隆起、头痛、耳痛、内眦隆起等。 （6）颈淋巴结肿大（颌下淋巴结）。,肿 瘤 进 一 步 发 展,破坏眶底，使眼球移位，产生复视 向面部扩展，面颊隆起 从内侧壁进入鼻腔 破坏牙槽突或硬腭，进入口腔 向后侵入翼腭窝,图1161 上颌窦恶性肿瘤（右）的发展方向,二、诊断,早期无明显临床症状，当出现症状和体征时肿瘤已进入中、晚期，早诊断较困难、易误诊，因此对于单侧进行性脓血涕和鼻塞应警惕鼻及鼻窦恶性肿瘤。单侧面颊部疼痛和麻木感，单侧上磨牙疼痛或松动应警惕上颌窦恶性肿瘤，应及时详细体检及影像学检查，必要时行活检尽早确诊。,三、治疗,目前对鼻及鼻窦恶性肿瘤多采用综合治疗，手术切除结合放疗或化疗，放疗可在术前或术后进行，单一方法疗效欠佳。即使综合治疗，5年生存率仅达3040。,再见,前 言,