最新：小儿哮喘权永萍-文档资料.ppt

《最新：小儿哮喘权永萍-文档资料.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新：小儿哮喘权永萍-文档资料.ppt（42页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、概 念,支气管哮喘(以下简称哮喘)是一种在世界范围内严重危害公共健康的疾病。如果哮喘得不到很好控制，患者的日常生活将会受到很大影响，甚至危及生命。 发达国家中发展最快，受累人群最多的医疗问题。 我国逐年增多的趋势。 全世界哮喘患者超过1亿。,基本特征：气道高反应-测定是诊断依据、判断病情的指标； 基本病变：气道慢性炎症-导致高反应； 病理基础： 广泛气道狭窄黏膜充血、平滑肌收缩、黏液栓形成、微血管渗漏、肺实质弹性支持力丧失。,病 因,免疫因素：特应质是确定因素，嗜酸细胞、T淋巴细胞、肥大细胞浸润，高IgE； 神经、精神、内分泌因素：迷走 N兴奋、情绪、月经、妊娠； 诱发因素：感染、气候、运动、

2、食物； 遗传因素：为多基因遗传性疾病。,临床表现,先兆：婴幼儿多为感染，起病慢；年长儿急性发作多，接触变应原；鼻塞、喷嚏等； 急性发作：气促、咳嗽、胸闷，呼吸困难，症状轻重不一； 慢性发作：经常发作，缓解期短-肺气肿肺源性心脏病； 持续状态：24小时以上危机生命。,辅助检查,外周血嗜酸粒细胞增高； X线：肺过度换气，纹理增多； 并发支气管肺炎或肺不张时 -小片状阴影； 肺功能测定：潮气量降低、残气量增多； 皮肤试验：过敏原。,诊断标准,婴幼儿哮喘： 喘息反复发作3 次，3 分；肺部出现哮鸣音，2 分；喘息症状突然发作，1 分；有其他特异性病史，1 分；一二级亲属中有哮喘病史，1 分。 评分标准

3、为：总分5 分者诊断婴幼儿哮喘； 哮喘发作2 次，或总分4 分者初步诊断可疑哮喘（喘支）。如肺部有哮鸣音者可做下列实验：0.1%肾上腺素。每次0.01ml/kg 皮下注射，15-20min钟后若喘息缓解或哮鸣音明显减少者加2 分；予以沙丁胺醇气雾剂或其水溶液雾化吸入后，观察喘息或哮鸣音改变情况，如减少明显者可加2 分。,3岁以上儿童哮喘 ： 1.喘息呈反复发作者（与某种变应原或刺激因素有关）。 2.发作时肺部闻及喘鸣音。 3.平喘药有明显疗效，疑似病例可选用0.1 肾上腺素皮下注射0.01mlkg， 最大量不大于o.3ml次，或以舒喘灵气雾剂或溶液雾化吸入15分钟，观察有无明显疗效。,咳嗽变异

4、性哮喘CVA: 1.咳嗽持续或反复发作1月，常在夜间（或清晨）发作，痰少，运动后加重。临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效。 2.用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）。 3.有个人过敏史或家族过敏史，气道呈高反应性，变应原皮试阳性等可作辅助诊断。 4.痰嗜酸粒细胞阳性，肺功能正常。,治 疗,治疗原则： 坚持长期、持续、规范、个体化。 1.发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘； 2.缓解期：长期控制症状、抗炎、降低气道高反应性、避免触发因素、自我保健。 1-3月评估，控制至少3月，逐步降级治疗，没有控制，立即升级。 小剂量吸入激素，1年内无症状反复，可考虑停药观察。 哮喘的阶梯治疗方案

5、！,治疗目标： 1.尽可能控制消除哮喘症状（包括夜间症状）; 2.使哮喘发作次数减少，甚至不发作; 3.肺功能正常或接近正常; 4.能参加正常活动，包括体育锻炼; 5.2激动剂用量最少，乃至不用; 6.所用药物副作用减至最少，乃至没有。 7.预防发展为不可逆性气道阻塞。 哮喘 控制,吸入治疗是目前治疗哮喘最好的方法。 糖皮质激素是最有效抗炎药物，轻-中度以上的哮喘需长期吸入糖皮质激素治疗。 缓解期用中药健脾、补肾等扶正。,轻度支气管哮喘的治疗,1临床特征 间歇性短暂发作的喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷等，每周发作80预计值，PEF变异率(PEFR)20。,2治疗目的 无症状者，主要是预防发作。 发

6、作时，其治疗目的为： 控制症状； 保持正常生活活动； 避免夜间发作； 减少PEFR的变化率； 保持正常肺功能； 减轻或消除气道炎症，降低气 道高反应性。,3治疗措施 (1) 无哮喘发作或表现为慢性过敏性持续性咳嗽及FEV：在80预计值以上 局部糖皮质激素 每日清晨喷100ug(不论年龄)，如用必可酮气雾剂，则为2揿；小于5岁，通过储雾罐吸入；大于5岁，可直接用揿压定量吸入剂吸入。或用碟式干粉吸入器，如用必酮碟，每泡囊含二丙酸倍氯松100ug或200ug。吸入糖皮质激素气雾剂后，应用清水漱口，以免引起真菌性口炎。, 细胞膜稳定剂，如用酮替芬，每次用0.5lmg(3岁以下用0.5mg，3岁以上用l

7、mg)，每12小时用药1次。 在运动、接触变应原或其他刺激物前吸入2肾上腺素能受体激动剂，如用喘乐宁气雾剂每次1揿，每揿含沙丁胺醇lOOug；或用碟式干粉吸入器，如用喘宁碟，每泡囊含沙丁胺醇200ug或400ug 2种，小儿一般用200ug的剂型，每次用1泡囊。 色甘酸钠气雾剂 1揿(每揿含色甘酸钠3.55mg)，吸入方法同上。 以上、两项中可任选1项。,(2) 哮喘发作时及PEF变异率在20以上 局部糖皮质激素，如用必可酮气雾刑，每日46揿(200300ug)，早晨1次吸入。或用碟式干粉吸入器，如用必酮碟，则用100ug的剂型，每日23次，每次1药泡，吸入糖皮质激素气雾剂后，应用清水漱口。

8、肾上腺素能受体激动剂，如用喘乐宁气雾剂，每次1揿，一般每12小时揿入1次，吸入方法同上。或用碟式干粉吸入器，如喘宁碟，用200ug的剂型，每日12次，每次用1药泡。根据需要可每46小时重复给药1次。如有夜间发作，可在睡前服用舒喘灵控释片-全特宁4mg。, 茶碱类药物，如服用茶喘平，则为每日1824mgkg，分为每12小时1次。 细胞膜稳定剂，如用酮替芬，每次用0.5lmg(3岁以下用0.5mg，3岁以上用lmg)，每12小时用药1次。如按上述方案治疗无效，则按中度支气管哮喘处理。 如在医院中治疗，亦可用0.5喘乐宁以氧气或压缩空气作动力雾化吸入，每次用0.5ventolin 0.0l0.03m

9、lkg。最大量为每次lml，用23ml生理盐水稀释，氧气或压缩空气的气流量6Lmin，每46小时吸入1次。,中度支气管哮喘的治疗,1临床特征 每周哮喘发作2次； 哮喘发作持续数天； 偶需急诊处理； FEVl 60，80，PEF变异率20，30。,2治疗目的 缓解症状； 保持平日的最佳肺功能； 减少PEF变异率变化； 保持正常活动； 减少夜间发作； 减少使用2肾上腺素能受体激动剂的次数； 减少急性发作； 避免急诊处理。,(1)糖皮质激素 局部糖皮质激素：如用必可酮气雾剂，每日612揿(300600ug)，早晨1次应用，通过储雾罐吸入。或用碟式干粉吸入器。 全身应用糖皮质激素：由于吸入糖皮质激素气

10、雾剂后，至少要1周才能有效地降低气道反应性，缓解临床症状，故如症状持续，亦可在开始时，应用泼尼松1周左右，每日剂量为11.5mgkg，1次或分次服用。1周后逐渐减量，以至停用口服制剂，以吸入糖皮质激素气雾剂维持。,(2)2肾上腺素能受体激动剂 吸入治疗：如用喘乐宁气雾剂，每次12揿每46小时吸入1次。或用碟式干粉吸入器， 如有夜间发作，可在睡前服用舒喘灵缓释片-全特宁4mg。 (3) 色甘酸钠气雾剂吸入，每日4次，每次2揿，吸入方法同上。 (4) 口服茶碱类药物，如用茶喘平，可按上述方法给药。 (5) 细胞膜稳定剂，如用酮替芬，每12小时用药1次。 以上方案，(1)、(3)及(2)、(4)各2

11、项中，根据病情，可合用或只选其中1项。如按上述方案治疗无效，可按重度支气管哮喘治疗方案处理。,重度支气管哮喘的治疗,1临床特征 持续不断的症状； 日常活动受限； 频发的夜间哮喘(每周2次)； 经常需要住院或急诊治疗(每月2次)； FEV，在60预计值以下，PEF变异率在常规用药后，其变化率仍在2030。,2治疗目的 改善肺功能； 接近正常活动水平； 减少PEF变异率变化； 减少突然发作时口服糖皮质激素的用量； 减少夜间发作； 减少使用p：肾上腺素能受体激动剂的次数； 减少急性发作； 减少住院或急诊次数。,3治疗措施 (1) 糖皮质激素 局部糖皮质激素：如用必可酮气雾剂，每日可吸入816揿(40

12、0800ug)。早晨1次应用。通过储雾罐吸入，或用碟式干粉吸入器。 全身应用糖皮质激素：在开始时，应用泼尼松1周左右，每日剂量为l1.5mgkg，早晨1次或分次服用。1周后逐渐减量，以至停用口服制剂，以吸入糖皮质激素气雾剂维持。,(2) 2肾上腺素能受体激动剂 吸入治疗：如用喘乐宁气雾剂，每日可用4-6次，或用碟式干粉吸入器，如用喘宁碟，则用200ug的剂型，每日46次。 全特宁每日2次，每12小时1次，每次4mg。,1993 年，全球哮喘防治创议(GINA) 委员会成立； 1995年美国和WHO报告哮喘管 理和预防的全球策略； 2006 年，GINA 执行委员会在原有指南基础上对哮喘管理和预

13、防的全球策略进行了修订，强调根据哮喘临床控制而非哮喘病情严重度分级进行哮喘管理。,哮喘的教育与管理,哮喘临床控制,无(或2 次/周)日间症状; 无日常活动和运动受限; 无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒; 无需(或2 次/周)接受缓解药物治疗; 肺功能正常或接近正常;（5岁以下不强调） 无哮喘急性加重。 以哮喘临床控制为核心的哮喘治疗模式,哮喘临床部分控制,有日间症状2 次/周; 有日常活动和运动受限; 有夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒; 需接受缓解药物治疗 2 次/周; PEF80%或FEV1个人最佳值； 哮喘急性加重1次/年。 有任何急性发作需重新评估维持治疗是否足够。,哮喘未控制,一周内部分控

14、制中有三项或以上； 任一周有急性发作。(此周哮喘未控制）,哮喘目标与管理,建立医患伙伴关系； 发现和减少危险因素的接触； 评估、治疗和监测哮喘； 急性发作的处理。,哮喘的教育与管理,哮喘患者的教育与管理是提高疗效，减少复发，提高患者生活质量的重要措施。在医生指导下患者要学会自我管理、学会控制病,应为每个初诊哮喘患者制定防治计划，应使患者了解或掌握以下内容：相信通过长期、适当、充分的治疗，完全可以有效地控制哮喘发作；了解哮喘的激发因素，结合每个人具体情况，找出各自的促激发因素，以及避免诱因的方法； 简单了解哮喘的本质和发病机制；,熟悉哮喘发作先兆表现及相应处 理办法；学会在家中自行监测病情变化，

15、并进行评定，重点掌握峰流速仪的使用方法，有条件的应记录哮喘日记；学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法；,了解常用平喘药物的作用、正确用量、用法、不良反应；掌握正确的吸人技术(：MI)I或Space用法)；知道什么情况下应去医院就诊；与医生共同制定出防止复发，保持长期稳定的方案。,评估、治疗和监测哮喘,递增到控制，控制3个月，递减治疗； 没有接受过治疗的持续哮喘，开始应用二级，如严重，应用第三级； 在任何一级治疗中，应该给予快速缓解症状的药物； 建立最低治疗级别和剂量；,哮喘病的阶梯治疗方案 （三度四级治疗方案）,降级治疗：病情稳定后1-3个月后将吸入糖皮质激素减至到用吸治疗的最低剂量连续治

16、疗3个月，病情依然稳定，可以再降级治疗。 假如选择的某级治疗方案经过2-4周的治疗仍未控制哮喘病情，在排除了患者吸入技术，患者的依从性和接触激发因素等原因后，就应升级治疗。,在症状控制后，每隔3-6个月对病情，气道反应性和治疗情况进行一次复查，评价疗效决定升级或降级治疗。 对吸入药物不能控制的，予增加口服最低剂量的糖皮质激素。,哮喘治疗药物,快速缓解药物：1 2激动剂；2缓释茶碱；3M胆碱能受体阻断剂；4全身用皮质激素。 长期控制药物：ICS 白三烯调节剂（孟鲁司特） 长效2激动剂 缓释茶碱 舒利迭=沙美特罗+氟替卡松（辅舒酮） 信必特=福莫特罗+普米克,病情观察与处理,症状与体征：咳嗽、气促、夜间症状；三凹征和发绀、心率、肺部体征； PEF、FEV1、SaO2; 低钾、酸中毒、脱水等。 3个月评估，升级或降级； 哮喘控制测试ACT。,哮喘控制测试ACT,共5题，25分； 25分，完全控制； 20-24分，部分控制或良好控制，维持治疗； 小于20分，未控制，升级治疗。,出院随访,控制良好，4周一次；不好随诊； 定期检查器械； 定期检查患儿依从性； 定期评价症状和检测值（PEF）； 定期评估自我管理能力和理解程度； 定期收集教育信息。,