复习2.发发绀疼痛水肿-精选文档.ppt

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1、一、发 热,1、发热定义：当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。 2、正常体温：36-37C 3、生理影响：（波动老年人 4、发热机制：致热源（外源性致热源、内源性致热源） 非致热源（体温中枢、产热过多、散热减少） 5、发热病因：感染性 非感染性：无菌坏死物质、抗原抗体反应、内分泌代谢疾病、皮肤散热减少、体温调节中枢异常、自主神经功能紊乱,武汉大学第二临床学院,发 热 机 制 和 病 因,体温发热,外源性致热源,内源性致热源EP,体温调节中枢（视前区下丘脑前部）,调定点,骨骼肌紧张、寒战,皮肤血管收缩,散热,产热,产EP的细胞,中性粒细胞

2、嗜酸性粒细胞 单核吞噬细胞,细菌、病毒、支原体无菌坏死物质 抗原抗体复合物 类固醇,IL-1 TNF IFN,运动神经,交感神经,颅脑外伤、出血、炎症,皮肤病 心衰,甲亢 癫痫,致热源 or 体温调节中枢功能障碍,一、发 热,6、发热程度：低热:37.3-38C；中等:38.1-39C 高热:39.1-41C；超高热:41C 7、发热临床过程（发热三阶段） 体温上升期(骤升/缓升):疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒、寒战 高热期:皮肤发红、呼吸深快、开始出汗 体温下降期(骤降/缓降):出汗、皮肤潮湿 8、热型及临床意义(特点及临床意义) 稽留热 弛张热 间歇热 波状热 回归热 不规则热 9、

3、伴随症状 10、问诊要点,武汉大学第二临床学院,特点： 1.体温39-40C 2.数天或数周 3.24h内波动1C 4.常见：大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期,稽留热 continued fever,武汉大学第二临床学院,特点： 1.体温常39C 2.波动幅度大 3.24h内波动2C 低峰仍高于正常体温 4.常见：败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症,弛张热（败血症热型） remittent fever,武汉大学第二临床学院,特点： 1.体温骤升至高峰，持续数小时，骤降至正常 2.间歇期体温正常，可持续1天至数天 3.高热期与间歇期交替 4.常见：疟疾、急性肾盂肾炎,间歇热 intermit

4、tent fever,武汉大学第二临床学院,特点： 1.体温逐渐上升 2.逐渐下降 3.反复多次 4.常见：布氏杆菌病,波状热 undulant fever,武汉大学第二临床学院,特点： 1.体温急剧上升 持续数天 2.急剧下降 持续数天 3.交替出现 4.常见：回归热、霍奇金病,回归热 recurrent fever,特点： 1.无规律 2.常见：结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎,不规则热 irregular fever,问诊要点,男性，18岁；发热伴咳嗽3天；,1、起病情况：起病时间、季节、缓急、前驱症状、诱因 2、主要症状的特点：发热的程度（热度高低）、频度（间歇或持续）、诱因、

5、加重或缓解的因素； 咳嗽的性质、时间与规律、咳嗽的音色、痰的性质和痰量 3、病情的发展和演变：主要症状的变化及新近出现的症状； 4、伴随症状：出现的时间、特点及演变过程，各伴随症状之间的关系；（寒战、结膜充血、单纯疱疹、淋巴结肿大、肝脾肿大、出血、关节疼痛、皮疹、昏迷）； 5、诊疗经过：何时、何处、检查、诊断、治疗（药物、剂量、疗效） 6、一般情况：精神、食欲、大小便、体力、睡眠、体重 7、既往史：预防接种史、传染病史；药物食物等过敏史；手术外伤史；系统疾病史； 个人史：出生地及居留地；生活习惯及嗜好；职业和工作；冶游史；疫水接触史、婚姻史；月经史；家族史,二、发 绀,*1、发绀定义：血液中还

6、原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色，也称紫绀。(50g/L)。多见于：口唇、指（趾）、甲床皮肤薄、色素少、血管丰富） 2、发绀的机制：还原血红蛋白增多 *3、发绀的病因和分类,血液中还原血红蛋白增加（真性发绀） 中心性发绀(肺性、心性混合性) 周围性发绀（淤血性、缺血性） 混合性发绀 血液中存在异常血红蛋白衍生物 高铁血红蛋白血症 先天性高铁血红蛋白症 硫化血红蛋白症,发绀分类,二、发 绀,真性发绀： 中心性发绀：由心肺疾病-动脉血氧饱和度下降 原因：血氧饱和度不足；通气、换气功能障碍；肺氧合作用不足 特点 : 全身性皮肤黏膜；受累皮肤温暖 分为：肺性-严重呼吸系统疾病； 心性混合性-紫绀型先

7、心病 周围性发绀： 原因：周围循环血流障碍 特点 : 肢体末端与下垂部位受累皮肤冰冷 分为：淤血性：体循环淤血、周围血流缓慢 缺血性：心排量减少、局部血流障碍 混合性发绀：心衰,二、发 绀,血液中存在异常血红蛋白衍生物： 高铁血红蛋白血症：（30g/L） 原因：化学物/药物中毒-Fe2+-Fe3+ 苯胺、硝基胺、伯氨奎、亚硝酸盐、磺胺 进食变质蔬菜、腌菜（亚硝酸盐）-肠源性青紫症 特点：急骤出现、暂时性、病情严重氧疗无效静脉血呈深棕或棕黑色，暴露于空气中不能转变为鲜红色，可被氰化物还原静注亚甲蓝、硫代硫酸钠或大量vitC，均可使发绀减轻或消退分光镜检查618nm处可发现高铁血红蛋白吸光带； 肠

8、原性青紫症: 由于食入含有较多亚硝酸盐类的植物，使血液中正常携氧的低铁血红蛋白氧化成高铁血红蛋白，因而失去携氧能力而引起组织缺氧。临床上突出表现为皮肤粘膜发绀及其他缺氧症状。因紫绀的发生与肠道有关，故又名肠原性紫绀症。,二、发 绀,先天性高铁血红蛋白血症 病因：红细胞内还原高铁血红蛋白酶缺陷 特点：自幼就有发绀； 家族史； 无心、肺及其他引起发绀的原因 硫化血红蛋白血症:（5g/L） 病因：服用含硫药物(长期便秘)/化学品 特点：发绀持续时间长（数月或以上）； 氧疗无效； 血液呈蓝褐色； 分光镜可见硫化血红蛋白存在；,二、发 绀,4、发绀的伴随症状 伴呼吸困难：严重心、肺和胸膜疾病等 伴杵状指

9、：先天性紫绀型心脏病、慢性肺部疾患等 伴意识障碍和衰竭：药物和化学物中毒；休克、急性肺部感染；急性心力衰竭 5、问诊要点： 发绀年龄、时间、快慢 发绀分布和范围和特点 心、肺等疾病的临床表现 药物、化学品使用情况和饮食习惯,三、疼 痛,1、疼痛定义：疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤 2、疼痛发生机制：各种刺激（物理或化学性）致痛物游离神经末梢大脑皮质第一感觉区疼痛 3、疼痛的类型： 躯体性疼痛 内脏痛 深部痛：肌肉、肌键、筋膜、关节痛 放射痛或牵涉痛 牵涉痛：内脏或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体表某一部分也发生痛感或痛觉过敏区；心绞痛伴左肩疼痛 放射痛：某一

10、神经根或起始阶段受到病理刺激而引起的沿着神经走行和分布造成的疼痛；,三、疼 痛,5、问诊要点： 临床特点：发病的情况 疼痛部位 疼痛的性质与特点 牵涉或放射痛的部位 诱发与缓解的因素 合并症状 相关病史 个人史（职业、接触史等） 诊疗经过,头痛 1、头痛定义：额、顶、颞及枕部的疼痛 2、头痛病因：颅内病变 颅外病变全身性疾病：神经官能症 3、头痛发生机制： 4、头痛的临床表现： 发病情况 头痛的部位 头痛程度与性质 头痛出现时间与持续时间 加重、减轻头痛的因素 5、头痛的伴随症状： 6、头痛的问诊要点： 临床表现: 发病情况、部位、程度与性质、出现时间及持续时间、激发及缓解因素伴随症状既往病史

11、职业特点、毒物接触史治疗经过及效果,三、疼 痛,胸痛 1、胸痛病因和发病机制： 胸壁疾病；心脏与大血管疾病；呼吸系统疾病；纵隔疾病； 其他； *2、胸痛的临床表现： 发病年龄 胸痛部位；带状疱疹、肋软骨炎、心绞痛、夹层动脉瘤、胸膜炎、肝胆疾病 胸痛性质；带状疱疹、食管炎、肋间神经痛、心绞痛、心梗、气胸。 疼痛持续时间；心绞痛、心梗 影响疼痛的因素；心绞痛、心梗,三、疼 痛,3、胸痛伴随症状： 咳嗽咳痰发热； 呼吸困难； 咯血； 苍白大汗血压下降或休克； 吞咽困难； 4、问诊要点： 临床特点 合并症状 相关病史 个人史（职业、接触史等） 诊疗经过,三、疼 痛,腹痛 1、腹痛病因： 急性腹痛；慢性

12、腹痛； 2、腹痛发生机制： 内脏性腹痛及其特点：部位不确切、痛觉模糊、伴恶心呕吐出汗 躯体性腹痛及其特点：定位准确、程度剧烈持续、局部腹肌强直、 咳嗽、体位变化时加重 牵涉痛及特点：定位明确、疼痛剧烈、伴压痛、肌紧张及感觉过敏 *3、腹痛的临床表现： 腹痛部位：胃十二指肠胰腺、肝胆道、阑尾炎、小肠、结肠 腹痛性质和程度：急性胰腺炎、胆道蛔虫症、急性腹膜炎 诱因：胆道疾病、胰腺炎 发作时间：胃炎 与体位的关系,三、疼 痛,4、腹痛伴随症状： 发热寒战； 黄疸； 休克； 呕吐、反酸、腹泻； 血尿； 5、问诊要点： 临床特点 合并症状 相关病史 个人史（职业、接触史等） 诊疗经过,三、疼 痛,四、水

13、肿,*1、水肿定义：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。 2、发生机制 水肿病因： 钠水潴留； 毛细血管滤过压升高 毛细血管通透性增高 血浆胶体渗透压降低 淋巴回流受阻 *3、临床表现： 分类：全身性水肿：心源性、肾源性、肝源性、营养不良性、其他 局部性水肿：局部静脉回流受障碍、淋巴回流受阻、毛细血管通透性,武汉大学第二临床学院,心源性水肿（cardiac edema）,有效血容量 减少,肾血流量 减少,-钠水潴留 -静脉淤血 -毛细血管内压力增高 -组织液回吸收减少,继发性醛固酮增多,特点： 1、多见于右心衰 2、水肿特点首先出现于身体下垂的部位，颜面部一般不肿； 3、水肿为对称性、凹陷

14、性； 4、水肿程度可由于心力衰竭程度不同而有所不同； 5、活动后明显，休息后减轻； 6、伴右心衰竭的其他表现： （颈静脉怒张、肝大、静脉压升高、胸水、腹水）,1、心源性水肿（cardiac edema）,武汉大学第二临床学院,2、肾源性水肿（renal edema）,水钠 潴留,3,肾实质缺血 刺激肾素-血管紧张素-醛固酮活性增加导致钠水潴留,1,肾小球超滤系数及滤过率下降 肾小管回吸收钠增加（球管失衡）,4,肾内前列腺素产生减少致使肾排钠减少,2,大量蛋白尿导致低蛋白血症 血浆胶体渗透压下降致使水份外渗,武汉大学第二临床学院,肾源性水肿,特点：-见于各种肾炎、肾病 晨起明显 最先出现在眼睑和

15、颜面部，继而可发展为全身性 伴有尿常规改变、高血压、甚至肾功能损害；,肾源性水肿 心源性水肿 开始部位 脸部开始 足部开始 下行性 上行性 发展快慢 常迅速 较缓慢 水肿性质 软而移动性大 比较坚实移动性较小 伴随症状 肾脏病征 心功能不全病征 如蛋白尿、血尿 如心脏增大,*心源性和肾源性水肿鉴别,武汉大学第二临床学院,武汉大学第二临床学院,3、肝源性水肿（hepatic edema）,门脉高压,肝功能减退,肝门静脉回流受阻,白蛋白合成,肝灭活功能,肝肠淋巴回流障碍,内脏血管静脉压,血浆胶体渗透压,醛固酮 ADH,水钠潴留,水钠重吸收,腹水,有效循环血量,醛固酮 ADH,失代偿期肝硬化,武汉大

16、学第二临床学院,3、肝源性水肿（hepatic edema）,*特点： 1、见于失代偿期肝硬化 2、以腹水为主要表现； 3、最先出现在脚踝，逐渐向上蔓延 4、伴肝硬化表现： 肝功能减退：乏力、纳差 门脉高压：胃底食管静脉曲张,门脉高压症,低蛋白血症,继发性醛固酮增多,肝淋巴回流障碍,发生机制,武汉大学第二临床学院,4、营养不良性水肿,特点： 水肿之前先有消瘦、体重减轻 常从足部开始蔓延至全身 皮下脂肪减少致组织松弛，组织压降低，加重水肿,-慢性消耗性疾病 -蛋白丢失性胃肠病 -重度烧伤,低蛋白血症 维生素B1缺乏,武汉大学第二临床学院,黏液性水肿,经前期紧张 综合征,特发性水肿,药物性水肿,甲

17、状腺功能减退症 非凹陷性 颜面及下肢明显,月经前7-14天出现 眼睑、踝部及手部 轻度水肿 伴乳房胀痛 盆腔沉重感,多见于妇女 身体下垂部分 原因未明 （内分泌功能失调、 直立体位反应）,糖皮质激素 雄激素 雌激素 胰岛素 萝芙木制剂 甘草制剂 CCB类降压药,5、其他原因所致全身性水肿,武汉大学第二临床学院,全身性水肿,局部性水肿,心源性水肿,肾源性水肿,肝源性水肿,营养不良性水肿,其他原因,局部静脉回流受阻,局部淋巴回流受阻,毛细血管通透性增加,血栓性静脉炎 丝虫病 局部炎症、创伤、过敏,武汉大学第二临床学院,*问诊要点,男性，18岁；全身水肿近2月；,1、起病情况：起病时间、缓急、前驱症

18、状、诱因 2、主要症状的特点：水肿的部位、全身或局部、性质（凹陷性/非凹陷性、是否对称）、持续时间、程度、加重或缓解的因素（与体位变动的关系）； 3、病情的发展和演变：主要症状的变化及新近出现的症状； 4、伴随症状：出现的时间、特点及演变过程，各伴随症状之间的关系；（肝大、颈静脉怒张、呼吸困难、发绀、消瘦、体重减轻）；水肿与药物、饮食、月经、妊娠的关系 5、诊疗经过：何时、何处、检查、诊断、治疗、疗效 6、一般情况：精神、食欲、大小便、体力、睡眠、体重 7、既往史：预防接种史、传染病史；药物食物等过敏史；手术外伤史；系统疾病史； 个人史：出生地及居留地；生活习惯及嗜好；职业和工作；冶游史；婚姻史；月经史；家族史,