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1、,CPR四大基础技术,1.呼吸支持 2.胸外心脏按压 3.体表电除颤 4.肾上腺素等药物应用,心肺复苏的意义,心跳停止4分钟内进行CPR-BLS，8分钟内进行高级生命支持ACLS，生存率43% 黄金4分钟 !,心肺复苏术CPR,胸外按压（Compression） 开放气道（Airway） 人工呼吸（Breathing）,基础生命支持BLS,是心脏骤停后挽救生命的基础，主要指徒手CPR。 BLS的基本内容包括 1.识别心脏骤停 2.呼叫急救系统 3.尽早开始CPR 4.迅速使用除颤器AED除颤,专业人员BLS整体流程,没有反应，没有呼吸， 没有脉搏（判断不超过10秒）,没有反应，没有呼吸， 没有
2、脉搏（判断不超过10秒）,启动EMS急救医疗系统，取AED,AED到达,电击一次后 继续5个周期CPR,继续 5个周期CPR,自主循环恢复，复苏成功,高级心血管生命支持 ACLS,指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立、机械通气、循环辅助仪器、药物和液体的应用、电除颤、病情和疗效评估、复苏后脏器功能的维持等。,高 级 心 血 管 生 命 支 持 ACLS,AHA成人生存链分为两链： 一链为院内急救体系 一链为院外急救体系,院外心脏骤停（OHCA）生存链,手机时代，充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等现代化电子设备能够在院外急救中发挥重要作用,院内心
3、脏骤停（IHCA）生存链,院内急救应以团队形式实施心肺复苏： 早期预警系统 快速反应小组（RRT） 紧急医疗团队系统（MET）。,2015年10月，新版美国心脏学会（AHA） CPR和ECC(心血管急救）指南隆重登场，更新10大要点。,更新要点1. 一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即呼救同时检查呼吸和脉搏，然后在启动应急系统或请求支援。,评估从“3”变成“2”,相对于2010年的指南“在评估患者意识之后再分别评估患者呼吸、脉搏”这样的按部就班。 2015年的指南倾向于评估患者意识，同时评估呼吸和脉搏，之后再启动应急反应系统（ERS）或求助。这样，有效、同时的评估可减少启动ERS的延迟。由多
4、名施救者形成综合小组，同时完成多个步骤和评估。,快速反应，团队协作,先摸到甲状软骨、向外侧滑到甲状沟旁，相当于胸锁乳突肌中点内侧缘。,CPR时是否检查股动脉？,由于下腔静脉没有瓣膜，股静脉血流逆行进入静脉系统可能会产生搏动。因 此，在触诊股三角区时的搏动可能是静脉搏动而不是动脉搏动，故CPR时不检查股动脉。,？,胸骨中下1/3 剑突上2横指,注：按压深度过深可能会出现并发症。多数胸外按压不是过深，而是过浅,2010年指南,更新要点2. 按压深度至少5厘米，但应避免超过6厘米。对于儿童(包括婴儿小于一岁至青春期开始的儿童)，按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿4厘米，儿童5厘米。对于青少
5、年即应采用成人的按压深度，即56厘米。,问题：按压过快140次/分，按压幅度存在不足。 注：1.CPR中，施救者应该以适当的速率(100-120次/分)和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间。胸部按压在整个CPR中目标比例至少60% 2.每次中断必须控制在10秒之内,2010年指南,2015指南,更新点3. 新指南规定按压频率100120次/分。,按压姿势： 按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压,高质量胸外按压对血压影响：,操作正确时，收缩压可达到60-80mmHg,，但舒张压依然低下、平均动脉压极
6、少超过40mmHg。,婴幼儿的按压方法,定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。 幼儿：一手手掌下压。婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。 下压深度：（婴儿 ）胸部前后径的三分之一，（4 cm）。儿童 5 cm。 按压频率：100-120次。,1.新生儿CPR开始胸外按压的指征：在给氧和足够通气 30 秒钟后心率仍低于 60 次 /min。 2.在检查新生儿动脉搏动时， 脐带动脉搏动 最为准确 3.在新生儿心肺复苏的过程中，辅助通气的频率每分钟 40 60 次,每次按压后，施救者应让胸廓完全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。如果在两次按压之间，施救者依靠在患者胸壁上，会
7、妨碍患者的胸壁会弹。,2010年指南,为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁。,更新要点4. 离开胸壁,亦称“压额举颏法”，如无颈椎损伤，可首选此法。站立或跪在病人身体一侧，用一手小鱼际放在病人前额向下压迫；同时另一手食、中指并拢，放在颏部的骨性部分向上提起，使得颏部及下颌向上抬起、头部后仰，气道即可开放。,A2开放气道,托颌法亦称“压额举颌法”，站立或跪在病人身体一侧，用一手小鱼际放在病人前额向下压迫；另一手拇指与食、中指分别放在两侧下颌角向上托起，使头部后仰，气道即可开放。在实际操作中，此法优于其他方法，不仅效果可靠，而且省力、不会造成或加重颈椎损伤。,开放气
8、道,高级气道设备 1.气管内导管 2.食管气管联合导管 3.喉罩 4.气管切开,开放气道,2010指南仅指出，急救人员和院内专业救援人员都可为心骤停患者实施胸外按压和人工呼吸。,更新要点5、无论是否因心脏病所导致的心脏骤停，医护人员都应提供胸外按压和通气。,通气,通气频率,对于实施了高级气道措施（气管插管、喉罩等）的患者，2010年指南要求通气频率为每分钟8次，这次为了更方便学习和实施，将通气频率设定为每6秒1次（即10次/分）,人工呼吸,空气氧浓度21% 急救吹入气体氧浓度16-17% 操作正确时肺泡内氧分压可达到80mmHg。 人工呼吸操作，至少维持氧分压不低于60mmHg。,Breath
9、ing,简易呼吸囊辅助呼吸：E-C手法 选择适合的面罩 操作者在患者头侧 提起下颌（保持气道的开放） 固定面罩以防漏气 适量通气,Breathing, 成人、儿童和婴儿（不包括新生儿），按压通气比为 30:2 连续吹2口气 每次持续1秒 胸廓有起伏即可 通气频率：10次min （8岁者1220次min；有高级气道、双人施救时： 810 次min，通气时不中止按压） 避免吹气容量过大和次数过多 正常潮气量:成人:8-10ml/kg， 小儿:6-10ml/kg,过度通气副作用,1.引起低碳酸血症，导致脑血管收缩，降低脑血流量，加重脑缺血 2.升高气道内压力，内源性PEEP增高，导致脑静脉压和颅内压
10、升高，进一步降低脑血流。 3.胸腔内压力增高，减少静脉回流和心排血量。 合理情况：调整呼吸频率和潮气量 ，保持血二氧化碳水平正常值上限，Paco240-45mmHg,2010指南,2010年的指南中，在自动体外除颤仪（AED）或除颤器准备就绪时，先进行1.5-3分钟的CPR，然后再除颤。,先按还是先电？,更新要点6、 当可以立即取得体外自动除颤器时，应尽快使用除颤器。当不能立即取得AED时，应立即开始心扉复苏，并同时让人获得AED，视情况尽快尝试进行除颤。 尽快除颤是CPR中保证存活率的关键一环。,除颤必须及早进行的原因,1）大部分（80%90%）成人突然非创伤心跳骤停的最初心律失常为室颤；
11、2）除颤是对室颤最有效的治疗； 3）随着时间的推移，除颤成功的机率迅速下降，每过1min约下降7%8%； 4）室颤常在数分钟内转变为心脏停搏，则复苏成功的希望很小,心脏骤停后心律根据是否可电除颤分类,1.可电击性心律： 心室颤动、无脉搏性室性心动过速。发病率高、抢救成功率最高，成功关键是及早电除颤、及时CPR 2.非可电击性心律： 心室停顿和无脉性电活动（假性电机械分离、心室自主节律、心室亦博节律、除颤后心室自主节律,除颤机制,以一定能量电流瞬间通过心肌，使绝大部分心肌细胞发生同步除极化，从而恢复窦性节律。,电除颤能量的选择,双相波除颤仪：120200J或首次直接使用200J 单相波除颤仪：一
12、次能量给与360J 电击成功除颤后VF/vT复发，再次电击采用先前成功除颤的电能进行。,单相和双相 除颤,除颤仪构成=包括电源+充电电路+放电电路+控制电路。 电除颤时，除颤仪充电，形成数千伏的高电压，向人体心脏释放强大的瞬时电脉冲。相关公式为：能量=电流电压时间；电流=电压/阻抗。 根据电流脉冲通过心脏的方向，除颤仪分为单相波除颤仪和双相波除颤仪。单相波除颤仪释放单向电流脉冲，双相波除颤仪先后释放两个方向相反的电流脉冲。 双相较单相除颤仪的优势： (1)随经胸阻抗而变化，首次电击成功率较高； (2)选择的能量较小，电流峰值较低或相对“恒定”，对心肌功能的损伤轻微。,双相除颤电流方向图,安放位
13、置：胸骨心尖位 胸骨右缘第二肋间 左第五肋间腋中线,单相除颤电流方向图,同步和非同步 电复律 依据R波是否存在来确定 电刺激信号落入心室绝对不应期中（R波起始后30ms处），以免刺激落入T波顶峰附近的心室易损期而引起室颤。,同步 与心电图上QRS波群同步放电，使房性或室性心律失常转变为窦性心律的方法，叫做电复律。 同步电复律适应症： 1）新近发生的房扑或房颤，在去除诱闪或使用抗心律失常药物后不能恢复窦律者； (2）室上性心动过速，非洋地黄中毒引起，并对迷走神经刺激或抗心律失常治疗不起反应者； (3)室性心动过速，对抗心律失常治疗不起反应过或伴有血液动力学紊乱者。,非同步 当QRS波和T波分辨不
14、清或不存在时，如室扑和室颤时，与心电图上QRS波群非同步放电，转变为窦性心律的方法，叫做电除颤。 非同步电复律适应症: 心室颤动；心室扑动；快速室性心动过速伴血液动力学紊乱，QRS波增宽不能与T波区别者。,直流和交流 电复律,交流电除颤，常会因触电而伤亡。 放电时电流量大，放电时间长达20ms，不易避开心室易损期，易引起心肌损伤和严重心律失常，尤其体内交流电除颤可直接导致心功能恶化，很快便废弃不用。,直流电容器充电后可在非常短的时间(2.54.0ms)释放很高的电能，可设置与R波同步放电，反复电击对心肌损伤较轻，适于进行电转复和电除颤。,AEDs automated external defi
15、brillators,AEDS电极粘贴常用前后位，左侧心前区和背部左肩胛骨下角处,更新要点7. 当患者心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素。,研究发现，针对不适合电除颤的心律时，急躁给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。,单次电击策略,电除颤完毕后立即回复CPR，以胸外按压开始，完成5个30:2周期（约2分钟）CPR后，再停止检查是否回复自主心律及脉搏。,瘾君子的福音,纳洛酮,新版指南指出，对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且呼吸正常，但有脉搏，救治同时可以给予患者肌内注射或鼻内给予纳洛酮。 纳洛酮 2 mg 滴鼻或 0.4 mg 肌注。并可根据患者反应情况，在 4
16、 分钟后重复给药。,心肺复苏指南中不建议常规使用碳酸氢钠，但下面 3 种 情况除外 1.除了已知患者存在代谢性酸中毒 2.高钾血症 3.三环类抗抑郁药中毒,加压素被除名,2015指南指出，联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。给予加压素相对使用肾上腺素也没有优势，因此，加压素已被新版指南除名。 如果当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素。 有研究发现，针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。,及早冠脉造影,更新要点8、 所有疑似心源性心脏骤停患者，无论是ST段抬高的院外心脏骤停患者，还是疑似心源性心脏骤停
17、而没有心电图ST段抬高的患者，也无论其是否昏迷，都应实施急诊冠状动脉血管造影。,及早PCI,更新要点9、 患者若在急诊科出现ST段抬高心肌梗死(STEMI)，而医院不能进行冠脉介入治疗(PCI)，应立即转移到PCI中心，而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗。 如果SEMEI患者不能及时转诊至能够进行PCI的医院，可以将先接受溶栓治疗，在溶栓治疗后最初的3到6小时内，最多24小时内，对所有患者尽早转诊，进行常规血管造影，不建议只在患者因缺血需要血管造影时，才转诊。,低温治疗,更新要点10、 所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷，即对语言指令缺乏有意义的反应的成年患者，都应采用目标温度管理(TTM)
18、，选定在32到36度之间，并至少维持24小时。,心肺复苏终止指标,心肺复苏终止指标 病人已恢复自主呼吸和心跳。 确定病人已死亡。 心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。,谢谢！,特殊情况下的心肺复苏,某些特殊情况 如淹溺、低温、电击和雷击、 妊娠等发生的心跳、呼吸骤停 有其自身的特点， CPR应作适当调整。,特殊情况下的心肺复苏妊娠,危重症孕妇患者的干预措施 危重症孕妇下腔静脉回流受阻会导致低血压及可能发生心跳骤停。 将孕妇置于完全左侧卧位，尽可能减轻对下腔静脉的压力。 吸入100%的氧气； 在横隔以上建立静脉通路,特殊情况下的心肺复苏妊娠,妊娠的BLS体位,
19、妊娠的BLS体位,妊娠-C,循环 由于妊娠子宫引起膈肌上抬及腹腔膨隆，胸部按压位置应较正常人轻微抬高,妊娠-A,对孕妇实施气道管理较常人更困难,特别是孕妇体位处于倾斜时。另外气道解剖位置的改变会增加返流的风险及导致血氧饱和度迅速下降。因此，优先使用球囊面罩通气和吸痰，并及早准备气管插管气管 插管时尽可能由有经验的抢救者实施 因孕妇可能存在气道水肿，选用气管导管内径应较通常所用的小0.5-1.0mm,妊娠-B,呼吸 由于功能性残气量减少及氧耗增加，孕妇容易快速出现低氧血症。抢救者应提供氧疗、通气支持及紧密血氧饱和度监测。,心脏除颤 AED在孕妇的使用尚未有研究报道，但通常认为是有必要的。,妊娠-
20、F,特殊情况下的心肺复苏妊娠,如果BLS和ACLS不能逆转心脏骤停的话，5分钟是抢救人员应做出决定的时间窗。,特殊情况下的心肺复苏妊娠,急诊剖宫产手术时机的选择 孕20周后增大的子宫可阻碍静脉回流，孕24-25周后胎儿才有存活的可能。因此急诊剖宫产手术 妊娠20周，不考虑 妊娠20-23周，手术对孕妇复苏有利，但不能挽救胎儿 妊娠24-25周以上，手术对挽救母亲和胎儿生命均有利,特殊情况下的心肺复苏电击和雷击,首位死因：电流直接作用于心肌导致室颤或心室静止 次位死因：呼吸停止和缺氧性心脏骤停 电流经过头部抑制延髓呼吸中枢 破伤风样膈肌和胸肌的强直抽搐 长时间的呼吸肌麻痹,特殊情况下的心肺复苏电
21、击和雷击,BLS 确认急救现场安全，自身无受电击的危险 处理复合性外伤 头颈部和脊柱损伤，应注意保护和制动 去除燃烧的衣物，避免进一步烧伤等,特殊情况下的心肺复苏电击和雷击,ACLS 在CPR的同时评估患者心律，如室颤，应立即除颤和药物治疗 颌面部和前颈部烧伤者，应尽早行气管插管建立高级气道 广泛组织损伤者，应迅速静脉补液，维持水电解质平衡，保持足够尿量，以利于排出因损伤产生的肌红蛋白、钾离子等。,特殊情况下的心肺复苏电击和雷击,特殊情况下的心肺复苏电击和雷击,特殊情况下的心肺复苏淹溺, 遭受长时间淹溺的患者尽管需要持续很长时间的复苏，且存活者少见，但长时间淹没于冰水和温水中复苏成功且无神经损
22、害的存活者也偶有报道。 因此，除非有明显死亡的依据（例如：尸僵、腐烂、部分切除、断头、青紫），现场应立即复苏并将溺水者转送到急诊室进一步治疗。,特殊情况下的心肺复苏淹溺,淹溺最主要的危害是低氧血症 通气支持及再灌注应尽快进行 BLS仍然按传统的A-B-C顺序进行,特殊情况下的心肺复苏淹溺,水中救起：注意自身安全，不必常规颈椎固定。,人工通气：当受害者在浅水中或移出水后迅速开始人工呼吸。没有受过训练的施救者不要试图在深水中对病人做治疗。 适当清除异物，不必常规清除水分，水分不会成为气道阻塞物。 用吸引以外的任何试图去除气道内水分的方法是没有必要的，并可能有潜在的危险。,特殊情况下的心肺复苏淹溺,
23、特殊情况下的心肺复苏低温,低体温（尤其30C）时，心脏对药物、起搏刺激的反应性明显下降，因此救治原则是在积极处理低体温的同时进行CPR.,特殊情况下的心肺复苏低温,按患者中心体温将体温下降程度分为 轻度低体温（34C）； 中度低体温（30-34C）； 重度低体温（30C）。,特殊情况下的心肺复苏低温,保温：除去湿衣，避免暴露于低温环境。 复温： 被动复温：覆盖保温毯或置于温暖环境 主动体外复温：使用加热装置，如热辐射、热空气通风、热水袋等 主动体内复温：多为有创性技术复温 如：加温加湿给氧（42-46C）、加温静脉输液（43C）、腹腔灌洗、食管复温导管和体外循环等。,特殊情况下的心肺复苏低温,
24、保温毯,特殊情况下的心肺复苏低温,特殊情况下的心肺复苏低温,加温静脉输液装置,特殊情况下的心肺复苏低温,低温的保温和复温 复温方式的选择： 有灌注心律的轻度低体温者 -被动复温 有灌注心律的中度低体温者 -主动体外复温 重度低体温和无灌注心律心脏骤停者 -主动体内复温,特殊情况下的心肺复苏低温,未出现心脏呼吸骤停，重点复温 一旦出现心脏呼吸骤停，CPR与复温同等重要 人工通气尽可能予以加温（32-34C）加湿氧气面罩通气。 低温时除颤效果差，中心体温30C时，VF立即除颤一次，如仍VF，则继续CPR与复温，等30C以上再次除颤 应积极CPR同时将患者转运至有复温设备和条件的医院救治。,特殊情况下的心肺复苏低温,强调积极的体内复温治疗 静脉用药生物学效应差，易蓄积中毒，故 重度低体温，不给药，重点复温;低温时间45-60分，复温中（血管床容量增大）应及时补液。 中度低体温，可给药，但应增加给药间隔,心肺复苏中的 团队合作,谢谢！,