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1、概念,何谓急性化脓性腹膜炎？ 发生在腹膜的急性化脓性炎症。 临床意义： 是普外科比较常见和重要的急腹症之一。,腹膜的解剖概要,腹膜：两部分 脏层：浆膜、网膜、肠系膜、韧带 壁层：腹壁、盆腔、横膈面 二者连续 腹膜腔：脏、壁层腹膜之间潜在的腔系。 男闭女开，腔液75-100ml，黄清润滑。 大腹膜腔：腹腔 小腹膜腔：网膜囊 二者经网膜孔相通,大网膜： 位置： 特点： 功能： 腹膜的神经支配： 壁腹膜： 体神经，敏感、定位准确 脏腹膜： 自主神经（交感及副交感）、模糊 腹膜的面积：约等于体表面积 ，即1，73m2,腹膜的生理功能： 双向半透膜 分泌 吸收,第一节 急性弥漫性腹膜炎,概念 ：腹腔脏层
2、及壁层腹膜的炎症为腹膜炎，急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎，可由细菌感染、化学刺激及物理损伤等引起 分类： 按病因分类：细菌性和非细菌性 按临床经过：急性、亚急性、慢性 按发病机制：原发性和继发性 按累及范围：局限性和弥漫性,病因,继发性腹膜炎病因： 1，腹腔内脏穿孔、破裂：如胃、胆、肠、膀胱等，为最常见病因。 2，腹内脏器炎症扩散：如阑尾、胰腺及附件等的化脓性炎症。 3，其他：手术污染、吻合口漏、腹壁炎症蔓延等。 注：细菌种类：主要为肠道内常驻菌群，其中以大肠杆菌最为常见，其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。一般都是混合性感染，毒剧,原发性腹膜炎： 1，血行播散：原发灶在呼
3、吸道或泌尿道 2，上行性感染：女性生殖器感染 3，直接扩散：如泌尿系感染 4，透壁性感染：抵抗力低时，肠内菌通过肠壁（肝硬化、肾病、猩红热等） 注：常见细菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌等。一般脓液稀、无臭味,病理生理,腹膜充血、水肿、渗出，炎细胞浸润，化脓 转归：依据机体抵抗力和细菌毒力而局限或弥漫。 细菌内毒素 细胞因子：TNFa, IL-1, IL-6和纤维蛋白酶等。,急性腹膜炎 腹膜水肿、渗液 呕吐、肠麻痹 纤维蛋白增加 肠内积液 毒素吸收 细胞外液容量减少 肺交换量下降 周围血管收缩 抗利尿素增加 尿量下降 心排出量下降 组织缺氧 休克 代谢性酸中毒 死亡,临床表现,发病情况
4、突发-如穿孔所至 缓发-如炎症蔓延 症状： 1，腹痛：为主要临床表现，程度不一、性状不定。 2，消化道症状：恶心、呕吐、肠麻痹,3，生命指征：因炎症程度而变化。 4，感染中毒症状：周身表现、生命指征及休克等。 体征： 1，标志性体征：腹部压痛、反跳痛、肌紧张。程度部位及范围因原发病而不同。 2，明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失，腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。听诊肠鸣音减弱或消失。,3，叩诊： 鼓音： 肺肝界： 移动性浊音： 4，直肠指诊： 直肠窝饱满或触痛表明盆腔已有感染或脓肿。,辅助检查： 白细胞：升高、中性粒增多、核左移 腹部立位平片：胀气、小液平、半月征 B超：游离液体、阑尾脓肿、腹腔脓
5、肿等 腹穿：液体有无及性质 腹腔灌洗：检查白细胞数 CT: 观察实质脏器及游离液体等。,诊断,诊断依据： 病史： 体征： 辅助检查：,治疗,方法：非手术及手术 1，非手术治疗 适应征：病情轻，有减轻趋势 措施：（1）体位： （2）禁食水、胃肠减压 （3）纠正水电解质紊乱 （4）抗生素：单一广谱 （5）补充热量和营养物质 （6）镇定、止痛、吸氧,2，手术疗法 适应征：（1）经非手术治疗6-8小时（一般不超过12小时）无好转反而加重者。 （2）腹腔内原发病严重：如胃肠道或胆囊坏死穿孔、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠术后短期内吻合口瘘 （3）腹腔内炎症重、渗液多、出现严重肠麻痹或中毒症状、甚
6、至休克表现。 （4）腹膜炎病因不明，无局限趋势。,手术目的： 1，处理原发病：酌情 2，清理腹腔：彻底 3，引流：充分 （1）引流种类：硅胶管、橡胶管、双腔管、烟卷等 （2）引流数量：根据病情 （3）引流部位：就近、低位、有效,（4）放置引流管的指征： a, 坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除 b,坏死病灶已切除或穿孔已修补，但预防发生漏液 c,手术部位有较多的渗液或渗血 d,已形成局限性脓肿,术后处理： 继续应用保守治疗的全部措施：半卧位、禁食水、胃肠减压、应用抗菌素、水盐平衡、营养支持、引流通畅、防治并发症等,第二节 腹腔脓肿,概念： 脓液在腹腔内积聚并被包裹、与游离腹腔隔离。 分类
7、： 膈下 盆腔 肠间,一 、膈下脓肿,膈下区的解剖：膈肌以下、横结肠及其系膜以上的区域。 膈下区间隙：肝上及肝下间隙 肝上：左、右间隙（右肝上前及右肝上后间隙） 肝下：右下及左下间隙，（左下前间隙及左下后间隙）,病因病理,病因：腹内空腔脏器穿孔获严重炎症、脾切后感染等 病理及转归： 小脓肿： 吸收 大脓肿：全身消耗、脓毒血症、胸腔积液、临近脏器穿透“自家引流”之相应的瘘。,临床表现,全身症状： 发热 脉快 消耗 局部症状： 疼痛，呼吸时加重 咳嗽、胸痛、胸水、脓胸、肺呼吸音减弱等 呃逆,实验室检查 白细胞升高 蛋白降低 胸透： 呼吸运动减弱、膈肌抬高、胸 腔积液、局限肺不张、液气平面 B超：
8、膈下液性暗区，飘浮光点,诊断与鉴别诊断,诊断： 病史 体征 辅助检查 鉴别诊断： 肝脓肿、脾脓肿、胰腺炎、胆囊炎、肺炎、胸膜炎、无名热等,治疗,原则：引流 措施： 1，术前准备：抗生素、营养支持、输血补液等 2，引流方法： 手术：经前壁肋缘下切口 经后腰部切口 经皮穿刺查管引流： 适应征：与体表近、局限、 单房。 方法：B超引导。 优缺点：,二、盆腔脓肿,概述： 位置： 形成原因： 临床特点：毒素吸收少、全身中毒轻,临床表现及诊断,腹腔内原发病史或手术史 典型的直肠或膀胱刺激症状 发热 直肠指诊及经阴道检查、后穹隆穿刺 血象 B超 放射线 CT,治疗,小脓肿： 非手术疗法：抗生素、热水坐浴、温热水灌肠、物理热透等 较大脓肿 ： 手术治疗：经直肠，先穿刺，后切开，再插管。已婚妇女经后穹隆引流,三、肠间脓肿,概述： 位置：包围在肠管、系膜及网膜之间 原因：腹腔内炎症 数目：单发或多发,临床表现及诊断,腹胀 腹痛 腹补包块 发热 各种内瘘 血象 B超 CT,治疗,非手术疗法：应作为首选 抗生素 理疗 全身支持 手术疗法：非手术治疗无效或肠梗阻时 剖腹探查引流术： 注意事项：肠瘘等,