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1、教学目标,掌握外科感染疾病的临床特点、护理诊断、护理措施。 熟悉外科感染疾病的治疗。 了解外科感染的分类、病因、病理生理。,第一节,概 述,定义,感染是指当细菌等病原微生物侵入人体后，破坏了机体的防御功能，在一定的部位生长繁殖，所产生的一系列局部或全身炎症反应,外科感染是指需要外科手术治疗的感染，包括创伤、烧伤、手术、器械检查或有创性检查、治疗后等并发的感染,外科感染的一般特点,由多种细菌引起的混合感染,常有明显的局部或全身症状,局部化脓、坏死、组织破坏，局部 功能障碍。,菌种致 病 性 病程 其他,非特异性：化脓性/ 一般性，致病 菌可单、可多种 (称多菌 感染)症状相同，防治相同。 特异性
2、,1急性 2个月 3亚急性 3周-2个月,局部感染 全身感染 条件性感染 二重感染 医院内感染,分类,1、致病菌 2、人体易感性,（1）数量 （2）毒性 （3）协同作用,病 因,（1）局部 （2）全身,利于细菌进入（损伤） 利于细菌繁殖（阻塞、缺血）,条件性/机会性感染 二重感染（菌群交替症）,4大贮菌库： 口腔、上呼吸道 肠道 泌尿、生殖 皮肤,抵抗力 移位,抗菌素的使用,病理生理,(一)非特异性感染 (二) 特异性感染,防 御 屏 障,大量微生物,人 体,大量微生物,局部血管反应,免疫防御功能,炎症好转 局部化脓 转为慢性 感染扩散,结局,诊 断,1、病史 2、临床表现 3、辅助检查,创伤
3、史 接触史 用药史,1.局部：红、肿、热、痛功能障碍 2.全身：寒战、发热、感染性休克 3.器官-系统的功能障碍 4.特异性表现,(1)实验室检查 (2)影像学检查,金葡菌:脓液稠厚，呈黄色，不臭，易出现转 移性脓肿 链球菌:脓液稀薄、量大、呈淡红色，感染 易扩散。 大肠杆菌:脓液稠厚，常为灰白色，有恶臭 或粪臭。 绿脓杆菌:脓液呈淡绿色，有特殊的甜腥臭味。 无芽孢厌氧菌:脓液恶臭，有产气性,常见致病菌所致的脓液,预 防,重点：预防医院内感染 1.防止微生物污染：无菌技术 2.增加机体抗感染能力： 3.及时妥当的临床干预。,处 理,局部处理 全身治疗,局部制动和休息 未化脓：局部用药、理疗 化
4、脓：切开引流 严重感染切除,支持治疗 抗生素治疗 对症治疗,一、软组织的急性化脓性感染 疖 痈 急性蜂窝织炎 急性淋巴管炎和 淋巴结炎,第二节 非特异性感染病人的护理,是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。,疖（furuncle),大多数为金黄色葡萄球菌，偶有表皮葡萄球菌感染 皮肤不洁 损伤 机体抵抗力下降,病因：,临床表现：,小硬结：红、肿、热、痛锥性隆起黄白色小脓栓、脓栓脱落 愈合。,常发生于毛囊和皮脂腺丰富的部位，如颈、头、面部、背部、腋部、腹股沟部及会阴部和小腿.,掌握哦,鼻、上唇及周围（危险三角区）,感染可沿内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦引起颅内感染，故不能挤压。,疖病：全身
5、多处同时或反复发生疖者,常见于营养不良的小儿。,治疗及护理,未化脓：热敷、理疗（超短波或红外线），也 可外敷鱼石脂软膏等 出现脓头，在其顶部涂石炭酸 脓肿有波动感时，及时切开引流 未成熟的疖，禁忌挤压，防引起感染扩散。 全身反应明显者，给予抗生素治疗。 保持皮肤清洁,痈(carbuncle),是指多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。,病因： 金黄色葡萄球菌感染为主。好发于皮肤厚韧部、抵抗力、糖尿病人。,临床表现,1、局部症状,紫红色浸润区,蜂窝状改变,火山口状溃疡,2、全身症状,唇痈可引起颅内化脓性海绵状静脉窦炎,3、WBCN,处理原则,全身治疗：使用足量抗生素，休息、加 强营养等治疗 局部
6、处理： 早期热敷，鱼石脂软膏外敷 及时切开排脓，用“+、+”等切口，切口大而深，切除坏死组织,急性蜂窝织炎(acute cellulitis),定义：是皮下、筋膜下、肌间隙或深 部疏松结缔组织的急性感染。 特点：病变不易局限，扩散迅速，与 正常组织无明显界限。 致病菌：多为乙型溶血性链球菌，其 次为金葡菌、大肠杆菌、厌氧菌,临床表现：,1、一般皮下蜂窝织炎： 炎症病灶或皮肤损伤 浅部：红、肿、热痛明显，四周扩散， 边界不清，压之褪色。 深部：水肿、压痛突出。 病变近侧淋巴结肿大 全身症状重。,2、新生儿皮下坏疽 ： 由金黄色葡萄球菌引起 背部、臀部多见 早期皮肤发红，硬结软、暗， 浮动感，水疱
7、 坏死呈黑色或灰褐色。,临床表现：,因口腔或面部感染所致 局部及全身表现明显 可发生喉头水肿和压迫气管，引起呼 吸困难，甚至窒息,3、颌下急性蜂窝织炎,临床表现：,4、产气性皮下蜂窝织炎： 由厌氧菌引起。 进行性的皮肤、皮下组织及深筋膜坏死，脓液恶臭，局部有捻发音。,临床表现：,治疗、护理,总的原则：抗感染、及时切开排脓 抗菌药物：首选青霉素或苯唑西林。厌氧菌 加用甲硝唑。药敏试验。 局部：热敷、理疗、及时切开排脓。 全身治疗：休息、加强营养、对症治疗 产气性皮下蜂窝织炎隔离治疗,急性淋巴管炎和淋巴结炎,急性淋巴管炎,网状淋巴管炎（丹毒）,管状淋巴管炎,急性淋巴结炎：淋巴结肿大、疼痛和触痛。,
8、丹毒（erysipelas),丹毒为皮肤粘膜及其网状淋巴管的急性弥漫性炎症。好发于面部和下肢,病因：致病菌为乙型溶血性链球菌,临床特点: 局部红色或玫瑰色斑块，指压褪色，去压很快恢复，边界清晰，“地图”状隆起。 范围扩大皮肤由红转棕黄色水疱 邻近淋巴结常压痛肿大，疼痛。 全身头痛、畏寒、发热、WBC增高,丹毒反复发作可发展为象皮肿。,治 疗：,呋喃西林、硫酸镁等湿热敷。 休息、抬高患肢。 静脉应用抗菌素 防止接触性传染。,常见于四肢，下肢为多，常并发于足癣。 分为深、浅两种。 浅层:在伤口近侧出现 “红线”，硬而有压痛。 深层:不出现红线，但患肢出现肿胀，有压痛。,管状淋巴管炎,丹毒,淋巴管炎
9、（管状）,淋巴结炎,淋巴结炎切开引流,甲沟炎 脓性指头炎 化脓性腱鞘炎 化脓性滑囊炎 掌深间隙感染,二 手部急性化脓性感染,甲沟炎 (paronychia),甲沟及其周围组织的感染。 临床表现： 常开始于一侧，可能蔓延至甲根。 早期剧烈疼痛，肿胀由轻加重。 可进展为化脓性指头炎或骨髓炎。,脓性指头炎 (felon),是手指末节的皮下化脓性感染。 病因:手指刺伤。 致病菌:金葡菌。 临床表现: 肿胀、发红、 有剧烈的跳痛 全身出现畏寒发热等。 肿胀不减轻而疼痛减轻，颜色由红变白，提示感染加重。,治 疗,早期：外用鱼石脂软膏或黄金散及理 疗。口服头孢族抗生素。 成脓后：早期手术-切开引流（侧面 切
10、开），部分或全部拔甲； 麻醉采用近端阻滞麻醉。,末节侧面直切开，远端不超过甲沟1/2，近侧不超过指节横纹，可对口引流。,切口原则,切口原则,三、全身性外科感染,定义：致病菌侵入人体血液循环，并在体内生长繁殖或产生毒素而引起的严重的全身性感染或中毒症状 包括：脓毒症和菌血症,脓毒症：（sepsis) 是伴有全身炎症反应表现的外科感染的统称，如：体温、呼吸、循环等明显改变。 菌血症： (bacteremia) 在脓毒症基础上， 细菌进入血液循环，血细菌培养阳性,引起全身性外科感染的主要原因是细菌数量多、毒力强和(或)人体抵抗力下降所导致 常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性炎症；体内长期置管和不适
11、当的应用抗生素和激素,常见致病菌,革兰染色阴性杆菌（最常见）,革兰染色阳性球菌：,无芽孢厌氧菌：如拟杆菌,真菌,病 因,临床表现,急、快、寒战、高热，T40-41，或T 36 头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、 腹胀、纳差）、面色苍白或潮红、出 冷汗。 神志淡漠或烦躁、谵妄甚至昏迷。 心率加快、大于90次/分，脉搏细速 呼吸急促甚至困难。,不同病原菌引起脓毒症的特点：,G+细菌引起的脓毒症（主要由金葡菌引起） G-细菌引起的脓毒症（主要由大肠杆菌、绿脓 杆菌引起） 无芽胞厌氧菌感染 真菌性脓毒症,多见于严重的骨关节化脓性感染等。,可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。 神志清楚、面色潮红，四肢温
12、暖，尿量正常。 有转移性脓肿，易并发心肌炎。 休克发生时间晚，血压下降慢。,1、寒战或间歇热 2、四肢厥冷 3、“三低”现象：体温不升、低血白细胞计数、低血压 4、早期即可发生感染性休克，且持续时间长。,多见于胆道、肠道、大面积烧伤感染等。,真菌性脓毒症：,类似于革兰氏阴性杆菌，如寒战、高热、神志淡漠、嗜睡、甚至休克。由于常与细菌感染混合存在，不易鉴别。,诊断检查,血常规检查,白细胞计数升高,中性粒细胞比例增高,血培养,是确立诊断的重要依据，最好是在寒战发热时抽血送检,护理措施,主要的治疗原则：处理原发感染病灶、 应用抗生素及增强机体抵抗力,第三节 特异性感染病人的护理,一、破伤风 二、气性坏
13、疽,破伤风(tetanus),由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。 破伤风杆菌的特点：,破伤风 杆菌,革兰染色阳性厌氧性芽孢菌,广泛存在于泥土和人畜粪便中,不能侵入正常的皮肤和粘膜,生存条件缺氧,发病原因,破伤风杆菌的侵入,伤口的缺氧,破伤风外毒素,痉挛毒素,全身横纹肌强直性痉挛和阵发性抽搐,溶血毒素,局部组织坏死和心肌损害,发病机理,a运动N系统失支正常抑制而兴奋,交感N兴奋,临床表现,潜伏期：破伤风潜伏期平均为612日，亦可短于24小时或长达2030日、甚至数月，潜伏期越短，预后越差,前驱症状：乏力、头晕、头痛、局部伤口疼痛、咬肌紧张、酸胀、咀嚼无力
14、、烦躁不安、打呵欠等，常持续1224小时,典型症状,肌肉强直性痉挛,肌肉阵发性抽搐,肌肉强直性痉挛,咬肌,面肌,颈项肌,背腹肌,四肢肌,膈肌,肋间肌,咀嚼不便、张口困难、牙关紧闭,“苦笑”面容,颈项强直、头向后仰、不能作点头动作,角弓反张、腹肌紧张（板状腹）,屈膝、弯肘、半握拳,呼吸困难、窒息,临床表现,阵发性抽搐,在肌肉持续紧张收缩的基础上，任何轻微的刺激，如光、声、风、震动、饮水或触碰病人身体，均可诱发全身肌群的痉挛和抽搐,伴随症状：神志清楚、痛苦面容 口唇发绀、口吐白沐 大汗淋漓 新生儿不典型：不能啼哭、拒乳、呼吸困难,并发症:,骨折 尿潴留 呼吸暂停窒息：是病人死亡的主要原因 肺内感染
15、:肺炎、肺不张，最常见的并发症 酸中毒 循环衰竭,张口困难,苦笑面容,角弓反张,诊断与鉴别诊断：,1、化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，白细胞，脑脊液检查异常。 2、狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，剧痛，喝水咽不下，大量流涎。,破伤风的预防,正确处理伤口 及时、彻底清创（6小时内）。 免疫注射: 主动免疫:注射破伤风类毒素 被动免疫:tetanus antitoxin,TAT,免疫注射:,主动免疫：注射破伤风类毒素 方法：分3次，1、2次间隔4-8个月（基础免役） 第3次在6
16、-8个月后（较稳定免疫） 以后每5年追加1次（免疫力） 如外伤只需IH破伤风类毒素0.5ml 被动免疫：注射破伤风抗毒素（TAT） 注意：做过敏试验，如过敏需脱敏注射 清创不彻底或感染伤口每7天加注1次 共23次。,护理措施,治疗原则,清除毒素来源,中和游离的毒素,控制和解除痉挛,防治并发症,清除毒素来源,进行彻底的清创术，清除坏死组织和异物，敞开伤口以利引流，并用3%过氧化氢或1：1000高锰酸钾溶液冲洗和经常湿敷,注意：如原发伤口在发病时已愈合，则一般不需进行清创,中和游离的毒素,使用破伤风抗毒素可中和游离毒素，但不可中和结合毒素,控制和解除痉挛,是治疗的重要环节。可使用水合氯醛、苯巴比妥
17、钠、地西泮或冬眠合剂号等,具体的护理措施,一般护理,环境要求,减少外界刺激,严格隔离消毒,保持静脉输液通畅,加强营养,病情观察：注意观察病人生命体征的变化，常规吸氧使血氧饱和度在95%左右，严格记录24小时出入量,呼吸道管理,保持呼吸道通畅：常鼓励病人咳嗽或采用吸痰；如痉挛发作频繁，持续时间长，抽搐时有紫绀现象且分泌物不易咳出者，及早做气管切开,气管切开的护理,应用有效的抗生素，首选青霉素,维持水、电解质平衡，纠正酸中毒,防止受伤,应防止病人坠床等受伤,人工冬眠的护理,留置导尿,每日应做会阴护理、膀胱冲洗,基础护理,健康教育,气性坏疽,气性坏疽是由梭状芽孢杆菌引起的一种严重的以肌组织坏死或肌炎
18、为特征的急性特异性感染,该感染发病急，预后差,健康史,气性坏疽的致病菌为梭状芽孢杆菌,梭状芽 孢杆菌,革兰染色阳性厌氧性芽孢菌,广泛存在于泥土和人畜粪便中,主要包括产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌和溶组织杆菌等,发病原因,梭状芽孢杆菌的侵入,伤口的缺氧,临床上见到的气性坏疽，通常是两种以上的致病菌混合感染,分解糖类和蛋白质产生大量气体，使组织膨胀，蛋白质分解和组织液化产生硫化氢使伤口产生恶臭。,临床表现,潜伏期：一般为14天，短8-10h,晚5-7天。 局部症状 疼痛：感沉重剧烈胀痛“胀裂感”和压痛 肿胀：明显、进行性加剧 皮肤：苍白发亮紫红色紫黑色（水泡） 皮下积气：有捻发音，分泌液混有气泡、恶臭 局部：肌肉呈暗红色，无弹性，切割时不流血。 全身症状,治疗和护理,气性坏疽的治疗原则是确诊后立即紧急手术治疗,紧急手术清创：在全麻下行清创术，清创范围应达正常肌组织，切口敞开，不予缝合，严重予高位截肢，残端不予缝合,应用抗生素：首选大剂量青霉素,高压氧治疗,全身支持疗法 隔离,谢谢！,