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1、急性心肌梗死,非心律 失 常,诊断,临床表现,治疗,定 义,冠状动脉急性闭 塞，血流中断， 所引 起的局部心肌缺血 性坏死 。,临 床 表 现,先兆：多数病人发病前数天有乏力、胸部不适，活动时心急、烦躁、心绞痛等前驱症状。 疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不缓解，多有大汗，烦躁不安，恐惧及濒死感。,心律失常：以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞。,临 床 表 现,临 床 表 现,全身症状：发热，心动过速，血沉增快。
2、 胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛 低血压和心源性休克：皮肤湿冷，脉细而 快，尿量减少，面色苍白，血压下降。 心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀，咳嗽。 体征：通常没有特异体征，心律不齐，心尖部第一心音减弱，血压下降。,特征性心电图,1，ST段弓背向上抬高 2，冠状T，T波倒置 3，病理性Q波（宽而深的Q波）,血清心肌酶,心肌肌钙蛋白（特异性指标） 肌红蛋白（出现最早）,如 何 诊 断,治 疗,一、监护和一般治疗：1.监护。2.休息：卧床休息2周。3.吸氧。 二、对症处理： （一）解除疼痛：应尽早解除疼痛,一般可肌注杜冷丁50100mg,或吗啡510mg,为避免恶心呕吐可同时给予阿托品
3、0.5mg 肌注。 （二）控制休克：有条件者应进行血流动力学监测,根据中心静脉压,肺毛细血管楔嵌压判定休克的原因,给予针对性治疗。 （三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。 （四）治疗心力衰竭：严格休息,镇痛或吸氧外,可先用利尿剂,常有效而安全。,三、挽救濒死心肌,缩小梗塞范围. 溶血栓治疗,目前常有的药物有链激酶和尿激酶等。 四、心肌梗死急性期的介入性治疗主要包括冠状动脉内溶栓术,冠状动脉内血栓吸引术和急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或急诊PTCA+冠状动脉内支架植入术(ICS ）,病 例 导 入,患者基本情况 姓名：王忠苗 床号：CCU-1 性别：男 年龄：42岁
4、 入院时间：2013-11-18 主诉：持续胸骨后压榨样疼痛1个半小时 诊断：1、冠心病 2、急性广泛前壁心肌梗死,现病史,患者于1个半小时前打羽毛球后突然发作持续性胸骨后压榨样闷痛，位于胸骨后，范围约巴掌大小，胸痛程度较剧烈，出冷汗，有恶心感，无呕吐，无放射至肩背部及左手，无气促、心悸，胸痛呈持续性，休息无明显缓解，行心电图检查诊断“冠心病，急性广泛前壁心肌梗死”。起病以来无发热、咳嗽、咳痰，无咯血、夜间阵发性呼吸困难，无腹痛、黄疸、黑便，无腰痛、血尿，精神、胃纳欠佳，无明显消瘦。 体温：36.8C、脉搏67次/分 呼吸：20次/分 血压：112/90mmHg。,一般情况,既往史：有高血脂病
5、史，否认高血压、冠心病。 个人史：原籍出生长大，无疫水、疫区接触史。每天吸烟40支、无嗜酒好。 婚姻史：已婚已育。 家族史：无相关病史。 过敏史：否认药物、食物过敏史。,专科检查,双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心前区无异常搏动、无震颤及心包磨擦感、扣诊心浊音界正常，心率67次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音。,辅助检查,1、TNT50ng/ml;BNP60pg/ml 2、心肌酶谱提示： CK：1704IU/L CKMB：163.7IU/L 3、心电图：1.窦性心律；2.室性早搏；3.ST段改变 4、2012-11-18 16:58行选择性冠状动脉造影，直接进皮冠状动脉（前降支）介入治疗术
6、。,诊疗计划,1、完善相关检查。 2、降血小板、血运重建、营养心肌、减轻心脏负荷、稳定易损斑块及对症支持治疗。 3、健康教育、改善生活方式。 4、2012-11-18 16:58局麻下行冠脉造影术+冠脉介入治疗术。 术后处理：右下肢制动24小时。 术后注意：观察伤口，防止血肿。 伤口愈合情况。,护理诊断,护理措施,护 理 诊 断,P1 疼痛 与心肌缺血低氧有关。 P2 潜在并发症 心力衰竭 与心肌受损有关。 P3心律失常 室上性心动过速、房颤 与心肌受损有关。 P4活动无耐力 与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关。 P5有出血的危险 与抗凝药物的使用有关。 P6有便秘的危险 与卧床、活动少、进食少
7、有关。 P7潜在并发症 心脏骤停 P8焦虑 、恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后及治疗费用有关。 P9知识缺乏 与医疗信息来源受限有关,护 理 目 标,病人主诉疼痛程度减轻或消失。 心律失常能被及时发现和处理。 能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。 出血现象能及时发现或预防。 主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。 不发生便秘。 精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心。,护理措施,P1: 疼痛 疼痛是最突出的症状，与心肌缺血低氧有关。,(1)绝对卧床休息,避免诱发因素。 (2)低流量给氧。 (3)持续心电监护观察心率、心律、血压、 神志变化，并做好记录。 (4)观察疼痛的性质
8、、部位、持续时间，有 否向它区放射，并做好记录；必要时药物治疗。 (5)指导放松技术如：深呼吸，放松肌肉,P2: 潜在并发症 心力衰竭 与心肌受损有关。,严密床旁心电监护，观察心律、心率情况 观察有无心衰症状，如呼吸困难、咳嗽咳痰、少尿、湿罗音。观察生命体征情况。 备好抢救药品和器械，如利多卡因、除颤仪。 避免引起猝死的诱发因素，如饱餐、用力排便、情绪激动等。,P3: 心律失常,1. 仪器监测：持续心电、血压及血氧饱和度监测，严密观察心律、心率、血压变化情 况，每1530分钟记录一次。 2. 抢救准备：备好急救药品及器材（除颤仪、临时起搏器、IABP仪等），随时准备抢 救。 3. 保持大便通畅
9、，必要时用缓泻剂。 4. 双路保持：24小时内保持双静脉输液通畅，根据需要可硝酸甘油及肝素钠静滴治疗。 5. 症状观察：观察有无胸痛、气促、肢痛、发热等症状发生,P4: 活动无耐力 与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关。,(1)急性期绝对卧床休息，限制探视。 (2)根据病情采取循序渐进方式活动。 (3)协助病人生活护理，防压疮护理。 (4)准确记录出入量，控制输液速度。,P5: 有出血的危险 与低分子肝素钠使用有关,(1)注意观察患者口腔、皮肤黏膜、穿刺口、 大小便、分泌物等有无出血情况。 (2)使用留置套管针，避免静脉反复穿刺。 (3)各种医疗护理穿刺后延长局部压迫止血的时间。 (4)准确使用抗
10、凝药物，关注用药反应，关 注血常规、凝血常规变化。,P6: 有便秘的危险 与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关。,(1)评估病人排便情况,如:次数、性状、排 便难易程度、心理顾虑等。 (2)心理疏导，解除思想负担。向病人解释 床上排便对控制病情的重要意义。 (3)嘱勿用力排便，予饮食、腹部按摩指导。 (4)指导病人采取通便的措施。,P7: 潜在并发症 心脏骤停,(1) 评估患者情况，判断心脏骤停的指标。 (2) 及早进行胸外心脏按压，提高抢救成功的机会。 (3) 做好除颤准备，协助医生进行电除颤。 (4) 及时评估抢救及护理效果，做好记录。,P8：焦虑 、恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后
11、及治疗费用有关。,1、建立一个良好舒适的休养环境，病室安静、整洁；医护人员语言要和蔼可亲，举止大方，使病人心情舒畅。 2、严禁医护人员和家属在病人面前议论与其病情有关的问题，严禁在病人面前讲刺激性语言，不可将过喜、过悲的事情告诉病人。 3、将监护室内的环境、各种机器使用中出现的情况(如机器噪音、电板使用后皮肤搔痒等)详细介绍给病人，使其尽快适应环境，稳定情绪，配合治疗。 4、向病人客观的讲解病情的演变，讲清病情稳定后要适量活动，让病人了解不活动不仅不利于心功能恢复，甚至会引起静脉血栓形成等并发症。鼓励病人活动并在活动方式和活动量上给予指导；在病人活动时医护人员要密切观察病情变化，使病人有安全感
12、，逐步树立战胜疾病的信心。,P9: 知识缺乏 与医疗信息来源受限有关,以通俗的语言讲解疾病相关知识及绝对卧床的重要性 低盐低脂饮食，少食多餐，忌辛辣刺激食物 讲解保持情绪稳定的重要性 讲解保持大便通畅的重要性，嘱勿用力排便 按时按量服药,术后护理,P1:有出血的危险（腹膜后出血、局部血肿、局部显性出血、胃肠道出血、血尿等） 与使用抗凝药物，股动脉穿刺伤口有关,I 患者住院期间及时发现出血的先兆，及时协助处理 O：1、休息制动：卧床休息24小时，术侧下肢制动6-12小时。 2、拔管压迫：动脉鞘管保留4-12小时，ACT180秒后拔管、压迫止血，后弹性绷带加压包扎6-12小时，沙袋压迫12-24小
13、时。 3、观察穿刺局部情况，伤口敷料是否干净，伤口周围皮肤有无瘀斑、血肿等，密切观察病人皮肤黏膜及各脏有否出血现象，有无牙龈、鼻出血，大小便性状。 4、定时、定量准时使用抗凝药物。,P2:栓塞,O局部观察：术侧足背动脉搏动情况及术侧下肢皮肤颜色、温度及疼痛情况（双下肢体对比）。发现异常及时通知医生，协助处理。,P3:尿潴留 系因病人不习惯床上解小便而引起,1、做好心理疏导，解除床上排便时的紧张心理 2、诱导排尿，如温水冲洗会阴、听流水声、热敷，或轻轻按摩膀胱并适当加压 3、以上措施均无效时行导尿术,P4:造影剂反应,1、鼓励病人多饮水，一般饮水5001000ml，宜清淡、易消化，配制营养餐，避
14、免过饱。 2、记出入量：严格记录24小时出入量。,P5:腰酸、腹胀,多数由于术后要求平卧，术侧肢体限制活动所致，应告诉患者当起床能活动后腰酸、腹胀的症状会自然消失，同时可适当活动另一侧肢体，床头可抬高1530度。,P6:心律失常,1. 仪器监测：持续心电、血压及血氧饱和度监测，严密观察心律、心率、血压变化情 况，每1530分钟记录一次。 2. 抢救准备：备好急救药品及器材（除颤仪、临时起搏器、IABP仪等），随时准备抢 救。 3. 保持大便通畅，必要时用缓泻剂。 4. 双路保持：24小时内保持双静脉输液通畅，根据需要可硝酸甘油及肝素钠静滴治疗。 5. 症状观察：观察有无胸痛、气促、肢痛、发热等
15、症状发生,效 果 评 价,病人主诉疼痛症状消失。 无出血现象的发生。 主诉活动耐力增强。 能陈述预防便秘的措施，未发生便秘。 未发生心律失常或心力衰竭，或并发症能得到及时处理。 病人精神状态好转。,出院指导,1、注意保暖，避免感冒。 2、学会自我控制，保持良好心态。戒除不良嗜好 。 3、合理饮食 向患者介绍常用食物中的营养含量，制定用餐计划，坚持以清淡、低盐、低脂、富含维生素、矿物质食物为主，保证饮食质量，避免暴饮暴食。 4、注意休息，避免劳累，合理安排运动如步行，少量家务等。 5、遵医嘱服药，预防再梗塞。出现不适，及时就医，并定期随访。,心肌梗死的定位导联？,V1V3 导联 前间壁 V3V5 导联 局限前壁 V1V5 导联 广泛前壁 、avF 导联 下壁 、avL 导联 高侧壁 V7V8 导联 正后壁,心绞痛与心肌梗死区别？,不足之处望多多提点指教，万分谢谢咯！,Thank you!,