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1、水、电解质的正常代谢 一、体液的组成和分布： 体液的组成成分是水和溶解在 水中的电解质及有机物质。 人体体液含量在女性占体重的 50%，男性占60%，婴儿70% ，新生儿80%，胎儿85%。 体液以细胞膜为界分为细胞内液(占40%)及细 胞外液（20%） 细胞外液包括组织间液（占15%） 及血浆（占5%）。 功能性细胞外液：能迅速地和血管 内液体或细胞内液体进行交换并取 得平衡，在维持机体的水、电解质 平衡上起很大作用的组织间液。 第三间隙液体 （经细胞液体、细胞分泌液 ）指胸腹腔液、胃肠道液、 关节腔液、脑脊液等，占 1%。 体液电解质的分布 细胞外液：Na + 、Cl-、HCO3- 细胞内
2、液：K + 、Mg + + 、 HPO4-、蛋白阴离子 二、水、电解质的正常代谢和平衡 水的平衡：四个方面 1体内与体外的平衡： 成人每日水的出入量为 20002500ml。 肾脏对水的调节受抗利尿激素（ ADH）的影响，ADH的分泌量受血 浆渗透压和血容量的影响，肾脏要 排出代谢废物，最少排尿量为 500600ml/日。 最低限度需水量=最低限度尿量+不 显性失水-内生水 2消化道内外平衡 消化液每日分泌量为 700010,000ml，绝大部分重 吸收，仅有150ml经粪便排出。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *7 3血管内外平衡（Starling 平衡学说） 体液从
3、毛细血管内进入组织间 隙，又从组织间隙进入毛细血 管，即组织液生成与回流的动 态平衡。 4细胞内外平衡 通过Na + -K +泵以维持细胞内外 体液平衡。 （二）电解质的平衡 1 Na + ： 是维持细胞外液渗透压和容量 的重要成分。 成人每日NaCl摄入量为610g ，正常需要量为4.5g/日，多余 由肾脏排出， 肾脏对Na +的排泌功能较完善 其特点是 多进多排，少进少排，不进不 排 肾小管对原尿中的Na +重吸收 率为99.4%，促使Na +重吸收 的激素是醛固酮(ADS)。 2 K + ：是细胞内液的主要阳离子。 正常需要量为23g/d，肾脏为排 K +的主要器官，其特点是： 多进多排
4、，少进少排，不进也排。 血K +与酸碱平衡失调的关系： 高血钾酸中毒 低血钾碱中 毒 3Cl-：是细胞外液的主要阴离子 与K +关系密切，Cl-K + ，Cl- 时，为维持细胞外液阴离子浓度， HCO3-即增加，可造成低氯性碱中 毒，此时K +移入细胞内，同时肾 排出K +作用增强，导致低钾血症 。 第二节 体液代谢的失调 一、水和钠的代谢紊乱 根据细胞外液Na +浓度和渗透压分为 ： 高渗性缺水(原发性缺水)：失水多于 失Na + 。 病因： 饮水不足； 失水过多： 临床表现 轻度：占体重3%，主要为口渴 ，软弱，疲乏等。 中度：占体重6%，主要为消瘦 和“三少一高”。 重度：占体重9%，除
5、上述症状 外，主要表现精神症状，谵妄， 狂躁，高热，甚至昏迷。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *14 诊断： 根据病史及临床表现，血清Na + 150 mmol/L，血液浓缩，血浆渗 透压320mOsm/L。 治疗：在病因治疗的基础上给 予液体补充 正常基础需要量：20002500ml/日 已往丢失量： A.按脱水程度：轻(3%) 中(6%) 重 (9%) 补510%GS：1000ml 2000ml 3000ml 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *15 B.按血清Na +浓度： 补水量(ml) =(患者血Na+值- 142)Kg体重4* （*女3，
6、男4，婴儿5） 额外损失量：根据情况，失 什么补什么，失多少补多少。 低渗性缺水 慢性缺水，继发性缺水 失Na +多 于失水 病因： 胃肠液持续丧失， 大创面渗液， 肾排水、Na +过多。 临床表现： 轻度：出现疲乏，思睡，头晕，尿 Na + ，血Na + 30ml/h，补K +才安全。 禁忌将10%KCl直接静注，可致心跳骤 停。 浓度不宜过高，应控制在0.3%以下， 滴速5.5mmol/L 病因： 细胞内K +释出； K +排出减少； 静脉补K +过多。 临床表现及诊断： 多见于急性肾衰竭患者 口周及四肢末梢发麻，肌肉酸痛，神志漠 糊，血K + 7mmol/L时，出现软瘫，呼吸 困难。早期
7、血压升高，后期下降，心率缓 慢，心律失常，传导阻滞，严重者舒张期 停搏。 ECG：T 波高尖，Q-T及P-R 间期延长，P 波消失，QRS 波增宽，房室传导阻滞。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *32 诊断： 根据病史，临床表现，ECG及血清K +浓度 治疗： 原则：立即停止钾盐摄入，积极防治心律失常， 迅速降低血K +浓度，处理原发病及恢复肾功能 。 措施： 处理心律失常：10%葡萄糖酸钙20ml iv，Ca + +对 K +有拮抗，并能减轻K +对心肌的毒性作用。 降低血K +浓度 A，5%NaHCO3 200ml VD。 B，20%GS 500ml+普通胰岛素 2
8、4IU VD 2/日。 对肾功能衰竭及血K + 6.5mmol/L者，应行血液透析。 三、镁的异常： 低镁血症：血清镁1.20mmol/L 病因：急性肾功能不全，摄入硫酸镁过多等 。 临床表现： 主要是神经系统受抑制，疲乏，嗜睡，腱反 射消失，软瘫，血压下降，甚至心搏骤停。 ECG：T波升高，P-R间期延长，QRS增宽 ，与高钾血症相似。 治疗： 首先治疗原发病，改善肾功能，停止给镁制 剂 10%葡萄糖酸钙1020ml iv以对抗Mg + +过 多对心肌及神经系统的抑制作用。 四、钙的异常 低钙血症：血清Ca+2.75mmol/L 病因：甲状旁腺机能亢进；骨 转移癌 临床表现：疲乏，纳差，呕吐
9、，头 痛，肌肉酸痛，口渴，多尿，泌尿系 结石。 治疗：主要是病因治疗，另可采用 补液及EDTA等降钙措施。 五、磷的异常 （一）低磷血症:血清磷 1.62mmol/L (正常0.96- 1.62mmol/L) 1.病因: (1) 甲状旁腺功能低下; (2) 急性肾功能衰竭; (3) 代谢性酸中毒 2.临床表现： 可出现一系列低血钙的症状，如手 足抽搐、腱反射亢进等。 3.治疗： 主要是病因治疗及补充钙制剂。 第三节 酸碱平衡的失调 二、正常酸碱平衡的调节： 体液的缓冲系统：共有四组 细胞外液两组：碳酸氢盐系统血浆蛋白系 统 细胞内液两组：磷酸盐系统 血红蛋白系 统 三、代谢性酸中毒 阴离子间隙
10、（anion gap, AG） ： 是指从血浆中的未测定阴离子量 减去未测定的阳离子的差值： AG=血浆Na + -(Cl-+HCO3- )=812mmol/L 病因：根据AG和血Cl-的变化，可将 代酸分为两类： AG正常，血Cl-增多（高氯性代酸） ：见于 HCO3-丢失过多：腹泻，肠瘘。 HCO3-重吸收障碍：肾小管性酸中 毒。 HCl摄入过多：应用氯化铵，盐酸 精氨酸等。 AG增大，血Cl-正常（正常血氯性代酸）： 见于 有机酸生成过多：缺氧，休 克，糖尿病酮症。 肾功能不全：排H +减少。 临床表现： 常见为疲乏、眩晕、精神萎糜、恶 心呕吐、呼吸深而快、呼气带有酮 味、颜面潮红，严重
11、者心率快，血 压低，腱反射弱，甚至休克昏迷。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *49 诊断： 根据病史，临床表现，血气分 析：pH16mmol/L，经纠正 水、电解质紊乱后多可自行纠正 。 应用碱性药物： 5%NaHCO3 A 按公式计算： 5%NaHCO3 (ml)=(HCO3-正常值mmol/L-测定值 )kg体重0.6 B 按酸中毒程度： 轻度(CO2CP1116mmol/L)，补5% NaHCO3 100ml。 中度(CO2CP 610mmol/L)，补5%NaHCO3 200ml。 重度( CO2CP 40mmol/L时，给予氯化 铵12g，口服3/日，不能口服
12、者用盐 酸精氨酸20g VD。 低血钙者应用钙剂。 五、呼吸性酸中毒： 病因：肺通气及换气功能障碍，CO2在 血中蓄积，H2CO3。 呼吸中枢抑制；呼吸道阻塞；肺 部疾病；呼吸肌麻痹及胸壁软化。 临床表现：自觉气促，呼吸困难，疲乏 无力，紫绀，胸闷，头痛，重者可有突发 心室纤颤，谵妄，昏迷。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *58 诊断： 有呼吸功能受影响的病史及症状，血气分析：pH下降 ，pCO2升高，CO2CP正常或升高。 治疗： 解除呼吸道梗阻，必要时气管插管或 气管切开。 改善肺通气和换气功能： 应用呼吸兴奋剂，人工辅助呼吸。 避免应用纯氧吸入，以防中枢抑制， 加
13、重CO2潴留。 呼吸性酸中毒严重者，可给予THAM 治疗。 伴有呼吸道感染者，应用抗生素治疗 。 六、呼吸性碱中毒 病因：肺换气量过大，CO2呼出 过多，H2CO3，pH。 过度换气； 辅助呼吸过度； CNS病损导致呼吸过快。 临床表现： 自觉眩晕，末梢有发麻及针刺 感，肌肉痉挛，四肢抽搐，由 于碱中毒使Hb与O2的亲合力升 高，氧离曲线左移，氧难以在 组织中释出，造成组织缺氧， 可出现昏迷。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *61 诊断： 根据过度换气病史，结合血气分析：pH， pCO2，CO2CP。 治疗： 积极治疗原发病，解除过度换气。 减少CO2排出，采用纸袋面罩
14、，回吸呼出 的CO2。吸入含有5%CO2的氧气。 有肌肉痉挛及抽搐者应用钙剂。 第四节 临床处理的基本原则 一根据临床资料（病史 、体格检查、记录出入量 和实验室检查）进行综合 分析判断。 逐一分析下列问题： 1. 有无水、电解质代谢紊乱？ 2 全身体液量是过少还是过多？ 3体液渗透压有无改变（是高渗还 是低渗）？ 4 有无酸碱平衡失调？ 5. 是否有钾、钙、镁、磷等离子 代谢紊乱？ 补液的一般原则： 1. 积极治疗原发病，按实际情况 补液。 2尽快补足有效循环血容量。 3迅速恢复体液的正常渗透压。 4及时纠正酸碱平衡失调。 5注意电解质平衡，补钾及保证 热量供给。 6严密观察病情，随时调整治
15、疗 方案，减少 并发症。 三每日补液量的估计： 每日补液量=当日基础需要量+1/2 以往丧失量+当日额外丢失量 四补液实施的原则： 先快后慢，先浓后淡，先盐后糖 ，见尿补钾， 边输入，边分析，边估计，边调 整。 外科液体治疗进展 早期目标导向性液体治疗 2001年提出 外科输液应满足的4个目标： 1、中心静脉压8-12mmHg 2、平均动脉压65mmHg 3、每小时尿量0.5ml/kg 4、混合静脉氧饱和度70% 急性弥漫性腹膜炎围手术期液体复 苏治疗 一、急性弥漫性腹膜炎液体分 布异常特点： 1、丢失多，如禁食、呕吐 2、分布异常：第三间隙效 应腹膜扣押可达4000ml肠 管内扣押3000-
16、4000ml 二、液体复苏治疗策略 一）、术前液体治疗： 1、术前必须输入足量平衡液，待尿量 100ml/h，红细胞压积维持在0.25-0.35，尿比 重降至10.15-1.025后再手术 2、4-2-1法则表 4-2-1法则表 体重（kg）液体量（ml/kg）体重分类类液体量（ml/h） 1041040 10-2021020 20155 总量2565 注：液体量计算时将体重分为3部分。第1个10kg， 每kg体重4ml；第2个10kg，每kg体重2ml；余下的 体重量为每kg1ml。如70kg成人，每小时所需液体 量为104102（701010）1110ml 二、术中液体治疗 主要包括代偿性
17、血管内容量扩张量（一般 在麻醉前或麻醉开始时补充，用平衡液5- 7ml/kg）、维持量(按4-2-1法则算出的量 手术时间)、丢失量（300ml/h）和液体再分 布量的补充(4-6ml/kg/h) 三、术后液体治疗 1、入小于出 2、控制在2000-2500ml/h 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *73 心脏病患者围手术期 液体疗法 液体治疗是围手术期维持手术患 者生命体征稳定的重要措施。手术 中患者需要补充正常的生理需要量 以及麻醉和手术所导致的循环血容 量改变和液体丢失，维持良好的组 织灌注和内环境稳定，避免细胞代 谢紊乱和器官功能损伤 心脏病患者围手术期液体疗法
18、心脏病伴有不同程度心功能 不全需行外科手术的患者，若围 手术期需液体治疗，临床医生必 须在诸如“开放性输液或限制性输 液策略”、“胶体液或晶体液”以及“ 血容量监测和判断”等方面有清楚 的认知 心脏病患者围手术期液体疗法 监测人体体液分布 制定正确围手术液体治疗方案 1 心率（HR） HR逐渐加快，可能是低血容量的早期表现，但需 与手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物作用和心 脏功能异常等其他原因进行鉴别 2 血压监测 通常采用无创袖带血压，一般维持术中收缩压大于 90mmHg 或平均动脉血压（MAP）大于 60mmHg(舒张压加脉压的三分之二所得的值) 监测人体体液分布 制定正确围手术液体治疗方
19、案 3 尿量、颈静脉充盈、四肢皮肤色泽和温度 尿量 是反映肾灌注和微循环灌注状况的有效指 标，尿量应维持在1.0 mL/(kg.h) 以上， 但麻醉 手术期间抗利尿激素分泌增加，可影响机体排 尿，故尿量并不能及时反映血容量的变化 颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是术中判 断血容量的有效指标 监测人体体液分布 制定正确围手术液体治疗方案 4 脉搏血氧饱和度（SaO2） SaO2 是围术期的重要监测项目，在组织 血流灌注良好的情况下，SaO2 波形描记随 呼吸变化则提示患者血容量不足；SaO2 波 形不随呼吸变化，不能完全除外患者血容 量不足 监测人体体液分布 制定正确围手术液体治疗方案 5 中
20、心静脉压（CVP） 是上、下腔静脉进入 右心房处的压力，通过上、下腔静脉或右 心房内置管测得，是临床观察血液动力学 的主要指标之一，它受心功能、循环血容 量及体循环静脉系统血管紧张度3个因素影 响。测定CVP对了解有效循环血容量和右 心功能有重要意义 正常值为6-12cmH2O 监测人体体液分布 制定正确围手术液体治疗方案 CVP的大小取决于心脏射血能力和静脉回心 血量之间的相互关系。若心脏射血能力强 ，能将回心的血液及时射到动脉内，中心 静脉压则低。反之由于心力衰竭等原因造 成的射血能力下降则会导致CVP变高 若CVP 6cmH2O ，为右心房充盈不足或血 容量不足。中心静脉压大于12cmH
21、2O而 血压低时，有心功能不全 监测人体体液分布 制定正确围手术液体治疗方案 CVP可作为临床上补液速度和补液量的指标 容量负荷试验-在20min内快速输入500ml液 体，CVP升高不明显，甚至有所下降；同 时血压有所上升、心率下降，即表明病人 有绝对或相对的容量不足，并且心脏有继 续接受大量输液的潜力 反之，对CVP较高，有心排出量不足临床 表现的病人提示右心功能不全，应控制输 液量 监测人体体液分布 制定正确围手术液体治疗方案 测定时应注意调整零点至右心房水平(相当 于胸廓厚度的中点) 主要穿刺途径是颈内静脉、锁骨下静脉和 股静脉。手术病人常用颈内静脉。必须重 视穿刺的安全问题 监测人体
22、体液分布 制定正确围手术液体治疗方案 中心静脉穿刺插管测压常用于脱水、失 血和血容量不足、各类重症休克、心力衰 竭和低排综合征，以及体外循环心内直视 手术等心脏大血管和其他危重病人 当经静脉输液有效地使CVP从0升到5或 10cmH2O时，说明此时已有足够的回心血 容量 监测人体体液分布 制定正确围手术液体治疗方案 在某些情况下，在CVP升高之前，肺水肿 可能已形成，或已处于危险状态。因此通 过肺动脉插管测定肺动脉压，可提供早期 终止或减慢输液警报 如果未作肺动脉测压，应在CVP升到 710cmH2O后减慢输液速度，再评估输入 更多液体可能发生的问题，从而降低肺水 肿的发生率 监测人体体液分布
23、 制定正确围手术液体治疗方案 CVP 、动脉压和尿量的联合观察和综合 分析，并进行动态观察，注意这些参数对 治疗的反应，可以作为围手术期循环稳定 与否的重要指标，同时有助于判定血容量 和心脏的功能状态 监测人体体液分布 制定正确围手术液体治疗方案 CVP BP 临床意义 处理方法 低 低 血容量不足 充分补液 低 正常 血容量轻度不足 适当补液 高 低 心功能不全或 强心舒张血管 容量相对过多 高 正常 容量血管收缩， 舒张血管 正常 低 CO低，容量不足 补液实验 心功能不全的围手术期补液 心功能不全是几乎所有心 脏病的归宿，由于早期 干预CHD的成功，使越 来越多的心肌梗死患者 活下来了，
24、而心衰是心 梗的常见归宿。心衰使 中高危非心脏手术患者 围手术期静脉补液受到 限制 心功能不全的围手术期补液 对于必需急症手术的心功能不全患者而 言，原则上无绝对手术禁忌。因为需要 手术治疗的原发病或病理状态如不能及 时解除，则可加重病人的心功能不全， 甚至诱发急性左心衰 对于此类病人术前心内科医师的会诊是必 要的，通过会诊可以明确心功能不全的严 重程度、术中注意事项及今后的治疗方向 但是内科医师不会轻易对患者手术风险下 结论，以免引起不必要的医疗纠纷 心功能不全的围手术期补液 病人存在急性充血性心力衰竭（CHF）常 是围术期最危险的因素，判断CHF的原因 是最重要的 非缺血性原因所致的CHF固然危险，但限 制补液、扩血管、利尿甚至强心大多可缓 解 缺血性心肌病在围术期发生心肌缺血甚至 心肌梗死致心功能障碍的危险性更高 心功能不全的围手术期补液 监测中心静脉压（CVP） 维持有效的血容量 利尿、扩血管和强心治疗 （急性左心衰可用吗啡、西地兰和速尿） 纠正水、电解质紊乱和酸硷失衡 纠正低氧血症、贫血和感染等促发心 功不全的诱因 再见！