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1、MRSA所致院内肺炎的诊疗 困扰临床医生的课题,内容,1. 耐药G+球菌感染经验性治疗 2. 万古霉素治疗MRSA肺炎面临的困难 3. 斯沃治疗MRSA肺炎,内容,1. 耐药G+球菌感染经验性治疗 2. 万古霉素治疗MRSA肺炎面临的困难 3. 斯沃治疗MRSA肺炎,不充分的抗感染治疗和高死亡率相关,血流感染,NP/VAP,1. Ibrahim EH et al. Chest. 2000;118:146-155. 2. Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med. 1996;22:387-394. 3. Rello J et al. Am J Respi
2、r Crit Care Med. 1997;156:196-200.,1,2,3,低血压发生后第1h(H1)内接受有效抗生素治疗者： 存活率 79.9% 低血压发生后接受有效抗生素每延误1h：存活率平均降低7.6%,早期有效的抗生素治疗: 6h黄金时间,Crit Care Med 2006; 34:15891596,Mortality risk,重症感染升阶梯策略: Does not work,Clinical Characteristics and Treatment Patterns Among Pats With VAP,Marin H. Kollef. CHEST 2006; 129:
3、12101218,金葡菌是医院获得性肺炎最常见的致病菌,G-,G+,Gaynes R et al. Clin Infect Dis 2005; 41: 848-854 ICU Surveillance, NNIS System, 2003,* P 0.05,金葡菌所致VAP情形,Rello J, et al. AJRCCM 1994; 150:1545-1549. Aghbag K, et al. CCM 2007,患者百分比,MRSA是晚发性肺炎中常见的致病菌,胡必杰等.中华结核和呼吸杂志.2005;28(2):112-116,分离率(%),一项自2001.1-2003.12，对562例院内
4、肺炎患者分离918株致病菌的监测结果显示,致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例,PA: Pseuso aeruginosa; SA:Staphylococcus aureus; AS: Acinetobacter species; KP: Klebsiella pneumoniae; ES: Enterobacter species; SP: Strep pneumoniae Other: E coli, Haemophilus influ, Serratia,Kollef MH Clinical Inf Dis 2000, 31 (S4):131-8,MRSA感染导致肺炎患者病情加重,Comb
5、es A.et al. Am J Respir Crit Care Med Vol.2004;170:786-792,MRSA感染导致VAP患者死亡率增加，治疗时间延长,呼吸机相关肺炎的病情,p = 0.06,p = 0.01,天数,Dupont H et al. Intensive care Med 2001;27;355-362. Vidaur et al. CHEST 2008,如何优化抗菌药物方案,1. Kollef MH. Drugs 2003;63 (20): 2157-2168 2. ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:38
6、8-416.,初始治疗常为经验性，需要覆盖所有常见致病菌1 对抗菌药耐药的危险因素和当地抗菌谱的了解可改进治疗方案 正确的抗菌治疗包含了对致病菌有效的药物2 常推荐广谱抗菌治疗或联合用药 不应延误充分的经验治疗2,需要考虑覆盖MRSA,重症感染患者 已接受抗GNB治疗 接受侵入性监测或治疗 MV5天 免疫功能低下 生活在护理院或90天内有住院经历 所在社区流行MRSA 分泌物涂片见GPC,MRSA：经验性治疗具有特殊地位,MRSA流行病学发生明显变化 MRSA早期诊断和治疗明显改变预后 等待病原学诊断将延误经验性治疗 升阶梯治疗并不能改善预后 需要改变的抗感染策略 具有高危因素的重症患者 经验
7、性治疗应覆盖MRSA 积极寻求病原学依据，靶向治疗,怀疑 VAP,微生物学检查,基于危险因素 经验性抗菌药物,Rello J and E Diaz. Crit Care Med. 2003: 31; 2544-2551.,VAP的决策流程,内容,1. 耐药G+球菌感染经验性治疗 2. 万古霉素治疗MRSA肺炎面临的困难 3. 斯沃治疗MRSA肺炎,Golan Y, et al., abstract, 44th Annual Meeting of the IDSA. Toronto. October 12-15, 2006.,MIC (g/mL),% 菌株,万古霉素敏感MRSA菌株中“MIC漂移
8、”,新英格兰医学中心的体外研究比较了2002和2005分离到的菌株对于万古霉素的MIC值 自血标本分离的MRSA，其MICs值明显升高。,0,10,20,30,40,50,60,0.25,0.5,1,2,2002,2005,万古霉素MIC值和MRSA菌血症,414例菌血症 死亡的独立相关因素 OR（95% CI） 万古霉素治疗 MIC2=6.39 不恰当的经验治疗 (IIET)=3.62 休克=7.38 菌血症来源，高度危险 (含肺炎)=3.6， 或中度危险=2.18 皮质激素=1.85 潜在疾患，极端=10.2 或 快速致死的=1.81 年龄=1.02/年,Soriano, Clin Inf
9、ect Dis, 2008,万古霉素MIC值与MRSA感染临床疗效,肾功能不全也是治疗失败的重要的危险因素 肌酐清除率（CrCl）每下降 10 ml/min，成功率下降约20%,Moise-Broder, CID, 2004,万古霉素治疗MRSA血流感染疗效差,P = 0.05,Lodise et al, Antimicrob Ag Chemother 2008;52:3315,住院天数,敏感折点降低至 15 mcg/mL，但不改善临床结果 万古霉素MIC = 1.5 mg/L 与治疗失败相关 (RR 2.4),糖肽类治疗VAP的死亡率配对的队列研究,Rello et al. CCM 2005
10、;33:1983-1987,高剂量万古霉素治疗MRSA致VAP,所有患者15mg/kg bid给药 谷浓度通过推断或计算得出 2/3患者谷浓度 15 mcg/ml 基于体重的给药方案，药物剂量不足够,p = 0.05,Jeffres et al, Chest, 2006,HCAP/VAP中万古霉素肾毒性,回顾性分析 多变量线性回归 仅谷浓度 20 g/ml (RR 2.82) 仅万古疗程 14天，若除外血管升压药 (RR 3.33),p = 0.002,Jeffres et al, Clin Ther, 2007,持续输注万古霉素,119例患者，随机对照研究 48%肺炎 小于10%的肺炎患者在
11、持续输注组； 20% CNS 60%病原菌MIC = 2 间断给药组谷浓度10-15 失败的病例AUC24 685 20%发生肾毒性 仅发生在使用 其他肾毒性药物时,Wysocki, AAC, 2001,万古霉素治疗MRSA致VAP,Initiation,Dosing,Rello, CCM 2005;33:1983,OR=0.22 (CI 0.05-0.8) p=0.03,22.7%,N=16,N=53,RELLO J et al. AJRCCM 1994;150:1545 GONZALEZ C et al. CID 1999;29:1171,OSSA + 氯唑西林,ORSA + 万古霉素,O
12、RSA + 万古霉素,OSSA + 万古霉素,OSSA + 氯唑西林,RELLO 94,GONZALEZ 99,肺组织的穿透作用 OSSA和ORSA,万古霉素治疗MRSA肺炎失败,穿透性 血清浓度不够 细菌清除率 MICs升高 附加基因调节子II族（AgrII）的多态性 产生毒素 从未被证实是一个治疗肺炎的适当药物,内容,1. 耐药G+球菌感染经验性治疗 2. 万古霉素治疗MRSA肺炎面临的困难 3. 斯沃治疗MRSA肺炎,Bacterial eradication rates for linezolid and vancomycin,VAP临床治愈率：利奈唑胺对照万古霉素,Adapted f
13、rom Kollef MH, Rello J, et al. Intensive Care Med. 2004;30:388-394.,MRSA所致HAP：利奈唑胺对照万古霉素,Adapted from Wunderink R, Rello J, et al. Chest. 2003;124:1789-1797.,危重病人G+菌感染：利奈唑胺对照替考拉宁,Adapted from Cepeda JA, et al. J Antimicrob Chemother. 2004;53:345-355.,P = NS,P = NS,P = 0.002,(71/90),(67/92),(49/70),(
14、45/68),(23/45),(8/43),新诊疗路径- Tarragona 策略 充分治疗的关键点,正确的第一次 据当地情况 预见: 即刻开始治疗 猛击: 足够剂量 卓越: 良好的穿透性,Bodi et al. Clin Microbiol Infect 2001; 7: 32-33. Sandiumenge et al. Intensive Care Med 2003;29:873,新的VAP诊疗路径-当考虑金葡菌时,2项 MRSA的主要危险因素 (住院时间 5天 + 抗生素应用史) ? 或 确诊的MRSA定植,肾功能不全或应用肾毒性药物或 严重败血症或年龄大于65岁,培养阴性: 停止抗生素,停万古霉素 / 使用利奈唑胺,小结,1. 耐药G+球菌感染日益严重。对于MRSA的高危患者，应该尽早给与经验性治疗； 2. ORSA所致的HAP，不充分的经验治疗导致死亡风险升高，致残率、住院时间和费用升高； 3. 当前治疗MRSA肺炎面临的困难：MIC漂移和组织浓度，万古霉素的肾脏毒性； 4. 斯沃治疗MRSA肺炎具有优势，应作为一线治疗。,谢谢大家,