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1、房颤,定义:心房颤动的简称，指规则有序的心房电活动消失，代之以快速无序的颤动波，是一种极为常见的快速性心律失常，也是最严重的心房电活动紊乱. 发病机制：研究证实，肺静脉及其周围的心房组织是房颤维持的关键部位。一方面来自肺静脉的局灶快速兴奋在此处易于出现颤动样传导，另一方面，在此容易形成折返激动，从而房颤更容易维持。,病因,心血管系统病变 (风湿性) 心瓣膜疾病 高血压性心脏病 缺血性心脏病 (心绞痛，三尖瓣返流) 窦房结疾病 非心源性疾病 肺部疾患 甲亢 中毒：酒精、咖啡 “孤立性”房颤 青年患者 30%,ECG特征： P波消失 出现小而不规则的f波，振幅间隔不定，频率350600次/分钟 心
2、室律极不规则 QRS波群形态一般正常,【心房颤动】,房颤分类,初发房颤：既往房颤病史，初次发现 阵发性房颤：7天内自行转为窦性心律者，一般持续时间48小时 持续性房颤：持续7天以上需要药物或电击才能转为窦性心律 持久性性房颤：房颤持续，药物或电击转律失败或不打算转律 长程持续性房颤：房颤持续时间超过一年，拟行导管或外科消融,Company Logo,症状,心悸-感到心脏跳动紊乱或心跳加快 体力疲乏或者容易感到疲劳 眩晕-头晕眼花或者昏倒 胸部不适-疼痛，压迫或者不舒服 气短-在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难 诱发或者加重心脏疾患的症状，如心绞痛, 心力衰竭,体 征,心脏听诊心率快慢不一，心
3、音强弱不等，节律绝对不规整，同时可发现脉搏短绌。,即在同一单位时间内，脉率少于心率,血栓形成与栓塞 脑卒中 肺栓塞 肢体动脉栓塞,房颤时血栓发生率,房颤的危害,房颤患者中风发生率明显提高,对心功能的影响、 房颤伴心室率较快时，心输出量明显下降，诱发或加重心衰及心律失常性心肌病 影响生活质量 增加死亡率健康人群的两倍,房颤的危害,房颤病人的治疗要点,1.积极寻找和治疗房颤，控制诱发因素 2.控制心率治疗（一般把心室率控制的目标为静息时在6080次/分，轻微活动后控制在100次/分以内） 3转复和维持窦性心率的治疗 4抗凝治疗 治疗目标：转复窦性心律；控制房颤发作时的快速心室率；预防房颤的血栓栓塞
4、或卒中并发症,Company Logo,房颤的相关治疗,抗栓治疗,同步直流电复律,导管消融治疗,4,1,2,3,药物转律与心室率控制,急性房颤的处理,5,治疗流程,房颤,初发或永久,抗凝 控制室率,复发持续房颤症状重,控制心室率抗凝,复律（电或药物）,失败或不能维持,射频消融,反复发作阵发房颤,有结构异常、心衰 胺碘酮首选无效,射频消融,无结构异常 （肥厚、扩大） 类或类（胺碘酮无效）,胺碘酮,射频 消融,抗栓治疗,1.并发体循环栓塞是慢性房颤极重要的并发症，也是导致死亡的主要原因。 2.华法林是房颤时预防脑卒中和外周血管栓塞的一线用药（在用药时的抗凝效果需要抽血化验INR来证实) 华法林 3
5、mg po. Qn 速碧林 0.6ml ih 每12小时一次 房颤的相关治疗,Company Logo,药物复律,适用药物：胺碘酮（可达龙）盐酸胺碘酮 0.2g po.Tid ；普罗帕酮; ；索他洛尔奥美拉唑钠 10mg po.Qd 适用人群：a.发作频繁或症状明显的阵发性房颤病人；b.持续性房颤不能自动转复为窦性心律者 ,Company Logo,同步直流电复律,适应症：房颤持续发作伴血流动力学障碍者首选 治疗：电复律之前先给于抗心律失常的药物（胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特、索他洛尔均能提高成功率） 禁忌症：对于洋地黄中毒的患者，禁用DCC 缺点：需要住院且不具有维持窦性心律的作用,Compa
6、ny Logo,导管消融治疗,定义：心脏射频消融术（catheterradiofrequency ablation）是通过心导管将射频电流引入心脏内以消融特定部位的心肌细胞，消除病灶，治疗心律失常的介入性技术，特别是对于窦性心律失常有着很好的疗效。,Company Logo, 结间束 房室结 房室束 左右束支 浦肯野氏纤维,窦房结,正常心 脏传 导 系 统,射频的过程,95 左右阵发性房颤与肺静脉有密切的关系，一般人有四根肺静脉从心脏后部汇入左心房，该手术在导管室进行，病人采取平卧位，术前常规消毒和铺巾。医生穿刺静脉（首选股静脉）在X线的指导下，将导管通过静脉送到右心房，在左方和右方间的房间隔
7、处，医生选择一出相对薄弱的地方进行穿刺，这样导管就从右方到达左房。由于肺静脉开口在左方的后壁因而导管的操作主要在左方进行，导管头端可以操作定位，记录局部心脏电活动，产生热量，利用导管头端发放射频电流产生热量，消融掉导致房颤发作的异常心机组织,Company Logo,Company Logo,适应症,1.发作频繁阵发性的房颤或有症状的持续的患者 2.药物治疗无效或不愿意服用药物的患者 3.不能耐受抗心律失常的药物或用药后出现严重副作用的患者 4.已经植入永久性的心脏起搏器或人工瓣膜的患者 5.年龄 8y，年龄80y（一般视情况而定）,Company Logo,术前注意事项,一、电生理检查和射频
8、消融术一般需要住院进行，需要常规实验室检查（包括心电图和血液化验等）。 二、饮食注意事项：手术前6-8小时内不要进食进饮。 三、告诉医生所用药物的名字和剂量，电生理检查和射频消融术前3-5天停用所有抗心律失常药物，抗心律失常药物可能会影响到检查结果。 四、告诉医生对药物过敏情况。,Company Logo,五射频消融术的护理： 1一般护理：术前：备皮，宣教，完善检查 术后：协助搬运病人，术后宣教，饮食指导 2并发症的观察： 生命体征变化：心率，心律，Bp，体温，神志 病人主述：胸闷，气短，胸痛，咳嗽，出汗，头 晕，视物模糊，肢体活动障碍. 伤口观察：出血，血肿，伤口杂音，足背动脉搏动 3心理护
9、理,房颤专科护理观察要点,成功率 房室结折返性心动过速、预激综合征等心律失常一次射频消融成功率可以达到98%以上，而房速、房扑、室早、特发性室速等复杂心律失常成功率可以达到90%以上，目前房颤的消融成功率阵发性房颤达到8090%，持续性和慢性房颤也可达到6080%，再次消融成功率将进一步提高。 手术并发症：血胸，气胸，心包压塞，血栓栓塞食管瘘，心律失常，迷走神经反射,Company Logo,急性房颤的处理,急性房颤包括两种情况： （1）初发房颤 （2）阵发性房颤的发作期或持续性房颤的加 重期。 临床实用的分类 （1）血流动力学稳定的房颤：又可分为发作持续 时间48h者和48h者。 （2）血流
10、动力学不稳定的房颤。,血流动力学稳定的急性房颤,控制心室率：对于血流动力学稳定的急性房颤患者，均宜首先控制心室率， 将心室率控制在100次/min 以下，最好在7090 次/min。 可选用-受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔等）、钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓等）或洋地黄制剂（毛花苷丙等）；对于预激综合征合并房颤患者不宜使用上述药物，宜首选电复律。,血流动力学不稳定的急性房颤,血流动力学不稳定的急性房颤患者，如没有禁忌证，即刻予以同步直流电复律； 对于永久性房颤或电复律未成功者，应立即控制心室率。 房颤合并预激综合征时，如心室率过快（200次/分）时，应考虑同步直流电复律；当心室率达250次/mi
11、n，应立即同步直流电复律。,病例介绍,一、一般资料 姓名：李二喜 性别：男 年龄：45y 职业：农民 文化程度：小学 入院方式：步行 入院诊断：持续房颤,二、主观资料 主诉： 活动后胸闷一年 现病史：患者一年前出现活动后胸闷，多次查心电图为房颤。规律服用阿司匹林，效果不明显，未予其他治疗。今为行射频消融术，“心房颤动”收入我科。 既往史：既往无 高血压、冠心病、糖尿病。 用药史 ：规律服用阿司匹林 家族史：否认家族中有遗传病史。,三、客观资料： 辅助检查： 2013-11-14 全血细胞分析+ABO+Rh：血红蛋白 162.0g/l 甲功五项测定、 糖化血红蛋白、免疫各项指标正常 2013-1
12、1-16 超声心电图：未见明显异常 经食道超声心动图：未闻及左心耳血栓回音 2013-11-18 PT+A+APTT:INR值为1.11,四、身体评估,T:36.2 P:112 次/分 R:16次/分 BP：140/100mmHg 查体未见异常,五、住院经过 患者于2013-11-14 九时步行入院。入院时T:36.2 P:112 次/分 R:16次/分 BP：140/100mmHg 患者无不适主诉，及时做入院宣教，向病人介绍病房环境及病房相关制度，遵医嘱完善血常规、甲亢五项等各项检查。 2013-11-15患者主动向护士了解射频知识，责任护士予以详细介绍，并制定相关学习计划。遵医嘱给予抗凝治
13、疗，完善术前准备，于2013-11-17局麻下行心内电生理检查+射频消融术，术后转复窦性心律，经主管医生批准，出院。,护理,专科护理观察 此病人的护理,房颤专科护理观察要点,一症状观察： 1心悸，胸闷，气短，脉搏短绌，血压下降。 二并发症的观察：脑卒中，心衰 1脑卒中：头晕，言语不清，肢体活动障碍， 辅助检查：CT 2心衰：喘憋明显，听诊双肺啰音，夜间不能平卧 辅助检查：超声心动,三用药观察： 1抗凝药：化验：INR，Hb 出血症状观察：粘膜（牙龈，眼底，口腔）， 皮肤出血点，黑便 2抗心律失常药： 观察：心率，心律，BP变化，肝功能，肺功能，甲功 静点胺碘酮：静脉炎（4h换手）,房颤专科护理
14、观察要点,四心理护理：,心悸头晕， 精神忧虑， 心理负担重,加强与病人沟通,讲解房颤治疗方法，注意事项及远期疗效。增强病人的信心和勇气。,患者表现,护理措施,房颤专科护理观察要点,此病人的护理,术前护理诊断： 1.心输出量减少： 与房颤发作时心肌有效收缩减少有关 2.知识缺乏： 缺乏射频消融术手术过程及术后注意事项的知识 3.潜在并发症：脑血栓形成 术后护理诊断： 1.潜在并发症：伤口出血,2013-11-14 9AM 心输出量减少： 与房颤发作时心肌有效收缩减少有关,预期目标： 住院期间病人主诉胸闷症状得以缓解,护理措施,1.评估患者产生胸闷的原因和程度 2.环境与休息：保证病室温湿度适宜，
15、环境适宜。护士操作应相对集中，保证病人有充足的休息时间。 3.活动：入院宣教嘱患者病室内活动，活动量以自己不感觉劳累为主。 4.每天监测血压和脉搏，记录在护理记录单上 评价：2013-11-19 5PM 预期目标实现，病人住院期间胸闷症状得以缓解,2013-11-14 9AM 潜在并发症：脑血栓形成,预期目标： 护士严密监测 病人的INR值，控制INR 1.82.5，若INR值过低或过高，及时通知医生，调整用药剂量，使患者住院期间未发现血栓。,护理措施：,1.评估病人的凝血情况 2.术后观察患者神志、呼吸、足背动脉搏动及术肢皮肤皮温皮色的变化 2.遵医嘱应用速碧林 0.6ml 每12小时一次进
16、行抗凝治疗。 并定期抽血测INR，及时告知医生数值，调整剂量，严格执行查对制度。 3.观察注射部位皮肤情况，更换注射部位，以免坏死 评价：2013-11-19 5PM 预期目标实现，患者住院期间未发生血栓，与11-19 5PM好转出院。INR值1.9,2013-11-15 2PM 知识缺乏： 与缺乏射频术手术过程及术后注意事项知识有关,预期目标 患者能描述手术中的感受和术后注意事项,护理措施,1.评估患者射频知识缺乏的程度，理解能力及文化程度 2.入院宣教：用简单明了的话讲解射频知识，鼓励病人和家属阅读走廊的房颤宣传墙。 3.制定学习计划，提供房颤宣传手册，利用图片学习射频知识，2次/天，10
17、min 4,指导患者及家属术后注意事项 伤口处需沙袋加压包扎6小时，然后制动2小时后改为纱布包扎。并记录改包扎的时间，及时观察伤口周围有无渗血，血肿。 术后无不适可进食，宜食用易消化食物，尽量不吃豆浆、鸡蛋、牛奶等易胀气食物 评价：2013-11-17 6PM 预期目标完全实现，患者及家属能按学习的术后注意事项做,2013-11-17 5PM 潜在并发症：伤口出血 与股静脉穿刺有关,预期目标： 24小时内护士要密切观察患者穿刺局部有无渗血及血肿的行程，发现病情变化，及时通知医生，进行处理。,护理措施：,1.评估患者穿刺局部有无出血的征兆 2.严密监测患者的血压和心率，并做好记录。 3.严密观察
18、穿刺部位局部有无渗血和血肿的形成 4.摸病人足背动脉，观察双侧足背动脉是否搏动一致 5.早交班前，巡视病房，观察伤口处有无渗血和血肿。并嘱患者 不要做下蹲动作，厕所选坐便器，以免伤口出血。 评价：2013-11-18 5PM 预期目标完全实现，病人血压120/80mmHg心率80次/分 病人已下地行走，观察伤口未发生出血,健康指导,生活指导： 1.低盐（6g/天)低脂饮食，少量多餐，选择易消化的食物。 2.保持良好心态，避免熬夜劳累。 3.戒烟限酒，少饮咖啡、浓茶。 4.回家后五天内不要游泳，洗澡尽量采用淋浴，避免盆浴，保持穿刺点干净和干燥。 5.适当锻炼。,用药指导:,1.抗心律失常药 可达
19、龙（胺碘酮)：如无耐受或禁忌证，该药为首选。 服用方法：第一周 每次200mg(1片），每日3次 第二周 每次200mg(1片），每日2次 第三周 每次200mg(1片），每日1次 次,注意事项： 1.服用可达龙2月后需查甲状腺功能，肝功能，长期服用者半年复查一次胸片。 2. 定期复查心电图。 3. 出现不适，需先停药并及时就医。,2.抗凝药 华法林 服用方法：3mg(1片），每晚1次 出院后坚持服药，并按时抽血化验INR。（合适的华法林抗凝强度INR在1.82.5） 有其他药物治疗时及时联系医生。 保持稳定的饮食结构。,3.奥美拉唑肠溶片 服用方法：10mg,每日1次,自我监测： 1.有无皮肤.粘膜及牙龈的出血，如出现出血并发症需立刻停药，并抽血查INR，及时与医生联系。 2.告知患者房颤发作的主要症状及检测心率、脉搏、血压的方法。 3.定期随访复查心电图,24h动态心电图，心脏超声。,Thank You !,