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1、学习目标,了解ICP增高及脑疝的病理生理 熟悉ICP增高的概念 熟悉两种常见脑疝的表现与急救护理 熟悉冬眠疗法的护理 掌握ICP增高的表现及护理措施,第一节 颅内压增高病人的护理,P160,一、概述,（一）概念： 颅内压（ICP）指颅内容物对颅腔壁所产生的压力,成人: 70 200 mmH2O （0.7 2.0 kPa） 儿童：50 100 mmH2O（0.5 1.0 kPa）,腰穿测此压力,200mmH2O出现三主症为颅内压增高,颅腔是一个半密闭的体腔,1400-1500,(1)颅腔内容物的体积增大 脑体积增大：脑水肿 脑脊液增多：脑积水 脑血液量增加；回流受阻或过度灌注 颅内占位性病变：血
2、肿、肿瘤、脓肿等 （2）颅腔的容积变小 先天性畸形，如狭颅症等或凹陷性骨折,1、病因,（二）病因及发病机制,2.病理生理 年龄 病变进展速度 病变的部位 伴发脑水肿程度 全身状况,（二）病因及发病机制,2.病理生理 （1）年龄：婴幼儿、小儿颅缝未闭 颅内压 颅缝裂开 老年人脑萎缩，颅内空间增大,（二）病因及发病机制,病程延长,（2）速度：病初，脑功能调节良好， 调节功能存在一个临界点 颅内增加容积临界点约5则骤升,（3）病变的部位 颅中线或颅后窝的病变，易阻塞脑脊液循环通 路 脑积水 大静脉窦附近病变，压迫窦静脉，使其回 流不畅，导致脑脊液吸收减少 脑水肿， （4）脑水肿程度： （5）全身状况
3、：肝昏迷，尿毒症，败血症等,（二）病因及发病机制,2.病理生理,（三）颅内压增高的后果 1、对脑血流量（CBF)的影响： 2、脑组织移位与脑疝： 3、脑水肿 4、胃肠功能紊乱 5、神经源性肺水肿 ：,（三）颅内压增高的后果 1. 脑组织灌注不足 （1）ICP 脑灌注压(CPP) （2）CPP低于40mmHg,脑血管自动调节功能丧失 （3）颅内压与平均动脉压相等时，颅内血流几乎完全停止 脑缺血 脑死亡,2、脑水肿 颅内压 血流量和脑代谢 脑水肿 脑体积 加剧颅高压。,（三）颅内压增高的后果,（三）颅内压增高的后果 3、脑疝： 当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织
4、从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征。称为脑疝 ,脑组织移位压迫脑干抑制循环和呼吸中枢,（三）颅内压增高的后果 4、胃肠功能紊乱 某些病例发生呕吐、出血、溃疡、穿孔等，与下丘脑植物神经功能紊乱有关。 5、神经源性肺水肿 ： 5-10%的患者表现为呼吸急促、痰鸣，泡沫样血痰。,健康史 身体状况 辅助检查,二 、护理评估,健康史,有无颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、脑动脉硬化、颅脑畸形等病史，初步判断颅内压增高的原因。 有无合并其它系统的疾病。 有无呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癫痫等导致颅内压增高的诱因。 询问症状出现的时间和病情进展情况，以及发病以来做过那些检查和用药等情况。,视乳头水
5、肿,临床表现:,头痛,呕吐,颅内压增高的典型表现，为颅内压增高的“三主征”,部位：两颞、额部、眶部 特点：早晚重，咳嗽、弯腰或低头活动时加重,为喷射样呕吐， 与进食无关。,视乳头充血，边缘不 清，中央凹消失，视 盘隆起，静脉努张 是最重要的客观体征,掌握,进行性意识障碍 初期可有嗜睡、迟钝等，进而出现昏睡、昏迷。 生命体征的变化为： 库欣(Cushing)反应： 早期BP ,P ,R (二慢一高) 失代偿后BP，脉搏细弱，呼吸不规则 其他症状、体征： 一侧或双侧展N麻痹、复视、猝倒等,身体状况,身体状况,脑疝 1、小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝） 2、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝） 3、大脑镰下疝 4、
6、小脑幕切迹上疝,脑组织从压力高处向低处移位,脑疝的表现,小脑幕切迹疝 是小脑幕上方的颞叶海马回、沟回通过小脑幕切迹向幕下移位，常由一侧颞叶或大脑外侧的占位性病变引起。在颅内高压的基础上出现进行性意识障碍、患侧瞳孔暂时缩小后逐渐扩大、病变对侧肢体瘫痪、生命体征紊乱、最后呼吸心跳停止。,脑疝的表现,枕骨大孔疝 是小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管的移位。病情变化快、头痛剧烈、呕吐频繁、颈项强直、生命体征改变显著，而意识障碍和瞳孔改变出现较晚。由于延髓的呼吸中枢受压，病人可突发呼吸、心跳骤停而死亡 。,脑疝表现,瞳孔与意识 ：枕晚幕早 呼吸与心跳 ：枕早幕 晚,熟悉,心理-社会状况,颅内压增高的病人可因头痛
7、、呕吐等引起烦躁不安、焦虑、紧张等心理反应。要了解病人对疾病的认知程度和恢复信心，了解家属对疾病的认知和心理反应，对病人的关心程度及家庭经济情况。,辅助检查,影像学检查 CT、MRI等检查有助于明确病因和病变部位； 片对于诊断颅骨骨折有重要价值。 脑血管造影 :诊断脑血管病。 腰椎穿刺 直接测量颅内压并取脑脊液检查，但当颅内压明显增高时应禁忌，以避免出现脑疝。 ,案例启迪,女性，70岁，因颅内压增高，头痛逐渐加重。行腰椎穿刺脑脊液检查后，突然呼吸停止，双侧瞳孔直径2mm，以后逐渐散大，血压下降。 、判断该病人可能发生了脑疝，根据身体状况分析，应为枕骨大孔疝。 、原因是腰椎穿刺使椎管内压力骤然下
8、降，部分脑组织经高压区向低压区移位而发生脑疝。,一般处理 观察、饮食 、通便、保持呼吸道通畅 病因治疗： 对症治疗：主要是降颅内压治疗 限入量：15002500 脱水：利尿剂及20%甘露醇等 激素应用：改善毛细管通透性 过度换气：给氧 冬眠低温疗法：降低脑代谢率 脑脊液引流,治疗要点,高压氧治疗,与过度换气有相似的治疗原理 2个大气压下吸氧,可使颅内压下降37% 停用后颅内压将迅速回升,1.疼痛 2.脑组织灌注异常 3.有体液不足的危险 4.潜在并发症：脑疝,护理问题,1、一般护理 体位：平卧位，床头抬高15 30 饮食与补液 不能进食者，24h补液不超2000ml、尿在600ml以上、等渗盐
9、不超500ml；控制输液速度 清醒者低钠饮食， 吸氧：改善脑缺氧，使脑血管收缩，减轻脑水肿 生活护理,护理措施,（1）意识 传统方法：,2、病情观察,护理措施,格氏评分法：315,（1）意识状况,护理措施,2、病情观察,（2）瞳孔: 对比双侧是否等大、等圆、对光反应 药物、剧痛、惊骇:吗啡、氯丙嗪缩瞳。 阿托品、麻黄碱散瞳。,护理措施,2、病情观察：生命体征 先测R、再测P、最后测BP 注意T变化： 伤后早期出现中等程度发热组织创伤反应 伤后即发生高热中枢性高热 伤后数日T升高合并感染 注意R节律和深度、P快慢和强弱、BP变化： BP，P缓慢而有力，R深慢颅内压升高,护理措施,2、病情观察：神
10、经系体征,是否存在病变对侧肢体肌力的减弱和麻痹 是否存在双侧肢体自主活动的消失 脑疝先兆 头剧痛或烦躁 脑疝 意识障碍进行加重 脑疝,护理措施,3、防止颅内压骤升的护理,安卧床休息 保持呼吸道通畅 避免剧烈咳嗽和用力排便 控制癫痫发作 及时处理躁动,案例启迪,护理措施,案例启迪,男，45岁，3天前因车祸伤及头部，头痛、呕吐逐渐加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查体发现病人已呈昏迷状态，左侧瞳孔散大，对光反应消失，右侧肢体瘫痪，呼吸、血压不稳。 最后的考虑是：伤后病人已存在颅内压缓慢增高，由于用力咳嗽，致使颅内压力骤升，出现瞳孔变化，意识障碍，肢体瘫痪以及生命体征改变，确定是发生了左侧小脑幕切迹
11、疝。,4、脱水治疗的护理,首选20%甘露醇250ml，于1530分钟内静脉滴注，每天24次；用药后100分钟颅内压开始下降，维持46小时；同时使用利尿剂如呋塞米（速尿）2040mg，静脉注射，可重复使用。 注意： 利尿剂可带来电解质紊乱； 使用脱水要防止低颅压并渐减量,护理措施,5、应用激素治疗的护理,常用地塞米松510mg，每日1 2次，静脉注射。 要注意防止高血糖、应激性溃疡和感染。,护理措施,6、脑疝的急救与护理,快速静脉输入甘露醇、呋塞米（速尿）等强脱水剂和利尿剂。 保持呼吸道通畅并吸氧。 密切病人观察呼吸、心跳及瞳孔的变化。 紧急做好手术前准备，发生呼吸骤停者立即进行气管插管及辅助呼
12、吸。,护理措施,掌握,7、脑室引流的护理,严格遵守无菌操作原则：注意引流管的连接和位置 固定引流管的位置：开口高于侧脑室平面1015cm。 引流速度及量：引流不可过快，24h量不超过500ml。 保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、折叠。 观察并记录脑脊液的颜色、量及形状。 拔管：引流管一般放置34天，不超7天。拔管前一天夹闭引流管24小时。,护理措施,脑室引流管： 高度：1015cm, 引流速度不能过快 引流量小于500ml 引流时间：34天,8、冬眠疗法的护理,环境准备：单间、光线适宜，室温18-20。 降温方法：给予冬眠药物半小时，降温以每小时下降1为宜，体温降致肛温32 34为理想 密
13、切观察病人意识、瞳孔、生命体征和神经系统征象，冬眠的时间一般为35天。 每日输入量不超1500，鼻饲温度与当时体温同 预防感染、冰疮及压疮 停止冬眠，应先停止物理降温，再停止药物滴入,熟悉,心理护理,及时发现病人的行为和心理异常，帮助其消除焦虑和恐惧，改善其心理状态。帮助病人和家属消除因疾病带来的对生活的疑虑和不安，接受疾病带来的改变。,健康教育,介绍疾病有关的知识和治疗方法，指导病人学习和掌握康复的知识和技能。 颅内压增高的病人要防止剧烈咳嗽、便秘、提重物等使颅压骤然增高的因素，以免发生脑疝。 颅脑手术后可能遗留神经系统功能的障碍，要帮助制定康复计划，鼓励进行多方面的训练，以最大程度地恢复其
14、生活能力。,测试,对颅脑损伤病人，减轻脑水肿、降低颅内压，显效最快的是 .脱水疗法 .限制液体及钠盐入量 .冬眠低温疗法 .应用大量肾上腺皮质激 .应用能量合剂 .关于防止颅内压增高的措施中何项不妥 .保持呼吸道通畅 .防止上呼吸道感染 .保持大便通畅，对便秘者应早晚各一次肥皂水灌 .有癫痫发作者，应按时按量给予抗癫痫药物控制 .加强基础护理，防止肺部病发症,A,C,测试,关于降低颅内压的护理下列何项不对 .抬高床头1530有利于静脉回流 .吸入氧气，改善脑缺氧 .成人每日输液量不少于3000ml .昏迷或高热者可采用冬眠低温疗法降低脑组织氧代谢和耗氧量 .保持每日尿量不少于600ml 降低颅
15、内压的护理措施中何项错误 .抬高床头1530 .给氧 .控制输液量 .保持每日尿量不少于400ml .昏迷或高热者应采用冬眠低温疗法,C,D,A2型题,1. 一青年车祸后昏迷，20分钟后诉轻微头痛，四肢活动自如，次日感头痛加剧，呕吐数次，嗜睡而就诊，处理宜 A. 镇静、休息1周 B. 镇静、止呕、休息1周 C. 脱水、利尿、随诊 D. 脱水、利尿、进一步检查 E. 脱水、利尿、止呕、开颅探查 2. 男性，32岁，从高处坠落后昏迷，查：呼唤能睁眼，说话含混不清，针刺肢体呈过伸反应，GlasgOw评分为 A. 6分 B. 7分 C. 8分 D. 9分 E. 10分,D,C,第二节 颅脑损伤病人的护
16、理,P165,学习目标,1、了解颅脑损伤的病因。 2、熟悉颅脑损伤的主要身心状况。 3、掌握头皮损伤主要的护理措施。,一、概 述,颅脑损伤占全身损伤的15%20%，仅次于四肢损伤，多由交通或工矿事故、自然灾害、跌倒、坠落、爆炸、火器伤以及锐器或钝器对头部的伤害引起。 颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独存在也可合并存在。,颅脑损伤head injury,头皮损伤,颅骨损伤,脑损伤,分类,一、头皮损伤,表皮层 皮下结缔组织层 帽状腱膜层 帽状腱膜下层 骨膜层,头皮损伤是因外力作用使头皮完整性或皮内发生改变，是最常见的颅脑损伤,头皮各层示意图,（一 ）病因和病理,1、头皮血肿 多因
17、钝器伤所致，按部位分 皮下血肿：血肿位于皮下和帽状腱膜之间，因受皮下纤维隔限制，血肿体积小，触中心有凹感，张力大，压痛明显。,（一 ）病因和病理,1、头皮血肿 帽状腱膜下血肿：位于帽状腱膜与骨膜之间，出血弥散在疏松组织层内，血肿易于扩散，触诊有波动感。,（一 ）病因和病理,1、头皮血肿 骨膜下血肿：多由局部骨折引起，范围局限于某一颅骨，以骨缝为界血肿张力较高。,（一 ）病因和病理,2、头皮裂伤 多因钝性及锐器打击所致，为规则或不规则裂伤，出血较多，可致失血性休克。,锐器所致头皮伤,（一 ）病因和病理,3、头皮撕脱伤 多因发辨受机械牵拉，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一起被撕脱所致。可因失血
18、和疼痛致神经源性休克,健康史 了解病人受伤的方式和致伤物的种类，因可能合并有其它脑损伤要询问病人受伤后的意识情况和有无其它不适。,护理评估,（二）护理评估,身体状况 头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤 心理状态 辅助检查,（三）治疗要点,头皮血肿的处理 小的血肿不需特殊处理 ；1-2W吸收 较大的血肿早期可冷敷和加压包扎，切忌用力搓 后期可穿刺抽出积血； 头皮血肿继发感染者切开排脓； 儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时，可输血治疗。,（三）治疗要点,头皮裂伤的处理 尽快止血，加压包扎伤口； 争取短时间内(24h)行清创缝合术 对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合； 抗感染和注射
19、TAT。,（三）治疗要点,头皮撕脱伤的处理 尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克 争取在12小时内行清创、缝合； 抗感染和注射TAT。,（四）主要护理问题,焦虑 疼痛 自我形象紊乱 潜在并发症,（五）护理措施,头皮血肿：早期冷敷，较大穿刺 头皮裂伤：伤口包扎、抗感染 头皮撕脱伤 现场救护 配合抗休克和清创 预防感染 观察病情,包扎伤口、妥善处理头皮 急送医院、途中保持平稳,建立静脉通路、术前准备头皮置于4 保存 尽早清创,有无颅骨骨折、脑损伤等,(六)健康教育,安置合适体位 继续抗感染 出现异常及时就诊 心理疏导,测试题,常见于产伤的头皮血肿是 A、皮下血肿 B、帽状腱膜下血肿 C、帽状腱膜上
20、下血肿 D、骨膜上血肿 E、骨膜下血肿,A,易引起失血性休克的头皮损伤是 A、皮下血肿与骨膜上血肿 B、头皮血肿与头皮裂伤 C、头皮血肿头皮撕脱伤 D、头皮裂伤与头皮撕脱伤 E、骨膜下血肿与头皮裂伤,测试题,D,测试题,撕脱的头皮应置于哪项保存 A、4 干燥保存 B、4 湿性保存 C、6 干燥保存 D、6 湿性保存 E、8 干燥保存,A,THANK YOU ! 请预习脑与胸损伤相关知识,复习题,男性，45岁，头痛8个月，用力时加重，多见于清晨。经CT检查诊断为颅内占位性病变，颅内压增高。为行手术而入院。入院后第二天，因用力排便，突发剧烈头痛，呕吐，右侧肢体瘫痪，意识丧失。体检：血压150/88mmHg，呼吸16次/分，脉搏：56次/分，左侧瞳孔散大，对光反应消失。 问题：病人目前出现何种问题？为什么？ 目前的急救措施有哪些？,复习题,男性，25岁，不慎从高处坠下，头部右侧着地，当即昏迷，45分钟后清醒。住院观察2小时后又出现神志不清，随后昏迷不醒，右侧瞳孔散大、对光反应消失，左侧肢体瘫痪，测血压20/12 kPa（150/90mmHg），心率63次/分，呼吸深慢，频率16次/分。 请问：该病人可能的诊断是？主要的护理措施有哪些？,