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1、血栓病概述,血栓类疾病是一组因各种原因使血 液在血管内或心脏中，流动的液体变为 凝固的固体,致使血流发生不同程度受 阻后所形成的综合病征。,血栓栓塞可见于内、外、妇产科、儿科、五官、烧伤等临床各科 血栓栓塞可遍及脑、心、肝、脾、肺、肾、四肢与皮肤等。,血栓栓塞可遍及大小动脉、静 脉甚至毛细血管 死亡率致残率高,生理性止血机制,第一节,止血机制构成,血管壁、血小板 凝血、抗凝系统 纤维蛋白溶解系统 血流,一 血管壁的止血机制,Fig 1,Normal blood vessel,endothelial cell basal membrane smooth muscle cells collagen
2、 fibers,erythrocyte thrombocyte lumen leukocyte,结构与构成,Fig 2,Fig 3 Hemostatic function of blood vessel wall,作 用:,1.收缩功能：由ET、 PGI-2 、TXA2等调控。 2.激活血小板：胶原、基底膜等激活 3.激活凝血系统：胶原激活内源性凝血系统（F激活）、TF激活外源性凝血系统（F释放）,4. 局部粘度增高：血管收缩，血流减慢，血管通透性升高，血浆外渗 5. 抗止血功能减弱： PGI-2 、 t-PA、 AT- 合成分泌减少,血管损伤 血管内皮下组织 血管收缩 5-HT、TXA2 血
3、小板激活 凝血系统激活 （粘附、聚集、释放） 血小板止血栓 纤维蛋白形成 （初步止血） 血凝块形成 （有效止血）,二、血小板的作用,（一）结构及组成：,FIG 4a Cellular organiza-tion of a platelet, side cross-view,outer membrane surface connected canalicular system actin microtubuli dense (d-) granules alpha (a-) granules lysosomes mitochondria,FIG 4b Equatorial cross-view,P
4、rimary Hemostasis,The Platelet,d-granule,a -granule,GPIb-IX receptor-complex,von Willebrand - Factor,fibrinogen,GPIIb-IIIa receptor-complex,Release of glycoproteins vWF fibrinogen coagulation factors,Release of ADP serotonin calcium etc,platelet,Primary Hemostasis,Normal Platelet Function,（二）血小板止血功能
5、：,粘附反应（platelet adhesion reaction)：血小板粘附于内皮下组织或其他异物表面的功能。（胶原-vWF-GPb/-血小板） 2. 聚集反应(platelet aggregation reation)：血 小板与血小板之间相互粘附（血小板- GPb/a-纤维蛋白原-GPb/a-血小板）,3. 释放反应(platelet release reaction)：血小 板颗粒内容物通过OCS释放到血小板外 释放条件：ADP（from RBC)、起始凝血酶 致密体颗粒：ADP、ATP、5-HT 、AP -颗粒：PF4、PDGF、TSP、Fg、vWF、FV,5. 促凝活性（plat
6、elet procoagulant activity,PPA)：PF3、PF4、释放凝血 因子及凝血因子激活剂,4. 收缩功能(retraction function)： 血小 板收缩蛋白，即肌动蛋白及肌球蛋白 等相互作用，使血凝块中纤维蛋白网 发生收缩，使凝血块更加坚固。,三、凝血因子的作用,（一）组成及分类：I-、PK及HMWK 1. 维生素K依赖性：合成依赖VitK，有、 四种（氨基末端有-羧基谷氨酸残基，合成必 须依赖维生素K） 2. 接触凝血因子：通过接触反应启动内源性凝血途 径，包括、PK、HMWK 3. 对凝血酶敏感的因子：、 4. 其他因子：（TF）、（Ca2+）,（二）凝血机
7、制：瀑布学说,1.内源凝血途径：从F激活至Fa-a-Ca2+-PF3的形成 （内源性因子转化复合物） 固相激活：F的激活：由胶原、玻璃、白陶土激活 液相激活：由KK水解激活 2.外源凝血途径：从F释放至TF-a- Ca2+的形成(外源 性因子转化复合物） 3.共同凝血途径：从F激活至纤维蛋白形成Fa-a- Ca2+-PF3（凝血酶原酶）激活凝血酶原 （F）,内凝途径 外凝途径,凝血活酶 生成期,凝血酶生成期,纤维蛋白 生成期,a a,a a Ca2+ PF3,a a Ca2+ PF3,四、抗凝系统,1.细胞抗凝： a. 单核-巨噬细胞系统吞噬及清除作用 b. 肝细胞的摄取和灭活作用及分泌抗凝作
8、 用物质（AT- ） c. 内皮细胞合成释放PGI2、TM、t-PA,2.体液抗凝：,抗凝血酶及肝素： AT- 主要由肝 及内皮细胞合成，肝素由肥大细胞合 成，与AT- 协同，可灭活Fa、Fa、Fa、Fa、a，约占生理抗凝活性的60% 蛋白系统：PC、PS、TM。APC可灭活 a、a和激活纤溶系统。 c. TFPI：抑制TF- a复合物、Fa,五、纤溶系统,（一）组成： 1. t-（组织型纤溶酶原激活物） 2. u-（尿激酶型纤溶酶原激活物） 3. （纤溶酶原） 4. （纤溶酶） 5. 纤溶抑制物：2-AP，TAFI 6. FDPs and D-dimer,（二）机制：,1.纤溶因子 PLG-
9、PL a. 内激活途径：、K、凝血酶等激活 继发性纤溶 b. 外激活途径：-、u-PA释放激活 原发性纤溶 c. 外源激活途径：SK、UK溶栓治疗,2.纤维蛋白（原）溶解 a. 纤维蛋白原降解（Fg）：原发性纤溶 b. 非交联纤维蛋白降解（Fb及Fb） c. 交联纤维蛋白降解（Fb-）：继发性 纤溶 D-dimer,3.纤维蛋白（原）降解产物 (FDPs）具有抗血小板聚集和抗凝血作用：,第二部分,止凝血障碍常用检验方法,一 血管壁和血小板筛选试验,1、出血时间（Bleeding time, BT）： 皮肤刺破后，血液自然流出到自然 止血所需的时间。采用出血时间测 定器法：血压40mmHg，刀片
10、长6mm ，刺入皮肤深度1mm，肘前窝下5cm 尺侧皮肤。 参考值：6.9 2.1min，9min 异常,Bleeding Time Test,Timer is started upon incision,BT = Time to complete cessation of free blood flow,临床意义： BT延长：血小板明显减少，血小 板功能异常严重缺乏某些凝血因子 如vWD、DIC。血管异常药物影 响 BT缩短：临床意义不大,2、血小板计数 3、血块收缩试验,在PRP中加入Ca2+或凝血酶，使血浆凝固形成血浆凝块。血小板收缩蛋白使血小板伸出伪足抛于纤维蛋白索上，当血小板向心性收
11、缩时，使纤维蛋白网眼缩小、血清析出。测量析出的血清体积可以反映血小板血块收缩的能力。,参考值 30min-2h 开始退缩 18h-24h 退缩完全： 析出的血清/全血量 65.8%11%,30min-2h,18h-24h,二 凝血和抗凝血筛选试验,原理与方法 XII因子活化剂 Ca+ + 磷脂（代替PF3）启动血浆内原性凝血途径 观察血浆凝固时间（normal:32-43s，正常对照10s为延长。),血浆,XII因子活化剂,Ca+ + 磷脂（代替PF3）,1.活化的部分凝血活酶时间 （Activated Partial Thromboplastin Time, APTT）,意义： 主要检测内凝
12、途径凝血因子缺陷 APTT延长见于：,1. 内源性途径的凝血因子缺陷（、 ） ：血友病A、B，因子XI缺乏症。 (先天性XII缺乏不出血）,2. 共同途径凝血因子缺陷：如 FV、FX、凝血酶原、纤维蛋白原,3. 严重肝病、DIC. 4. 循环中抗凝物质增多 5普通肝素应用的首选监测指标 使APTT延长1.5-2.5倍。（肝素通过AT抑制因子, , ，, ，内凝和共同途径),缩短： 高凝状态 （脑血栓、心梗、DIC高凝期）,2. 血浆凝血酶原时间 （Prothrombin Time; PT）,原理与方法 血浆+ Ca+TF 血浆凝固 通过外源性凝血系统 Normal:11-13s;应有正常对照，
13、超过对照3s为延长,意义 主要检测外凝途径凝血因子缺 陷PT延长:,1遗传性 VII缺乏 2. 遗传性共同途径因子I、II、V、X、缺乏 3Vitk缺乏症、严重肝病,缩短：高凝状态（hypercoagulation state）,4纤溶亢进（如DIC后期） 5循环中抗凝物质增加，如 SLE 6口服抗凝剂首选监测指标：PT延长 23倍，（PTR = PTp/PTc, 2-3）,（INR: 国际标准化比值 = PTRISI, 正常：1.0+/-0.1；口服抗凝： 2-3),凝血时间（clotting time,CT),血浆纤维蛋白原（fibrinogen,Fn)测定,三 纤溶活性的筛选试验,1、
14、优球蛋白溶解时间（euglobulin lysis time,ELT),2、 血浆凝血酶时间（Thrombin Time TT）,原理： 血浆+凝血酶纤维蛋白形成；（1618s) 超过正常对照3s为延长。,血浆,标准凝血酶,临床意义 延长见于： 低纤维蛋白原血症； 异常纤维蛋白原血症； FDP （FDP有抗凝血作用，DIC） 血浆中存在肝素样抗凝物质,3、血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（plasma protamine paracoagulation test,3P test),如果受检血浆中存在可溶性纤维蛋白单体与纤维蛋白降解产物复合物，则鱼精蛋白使其解离释出纤维蛋白单体并自行聚合成肉眼可见的纤
15、维状物。是原发纤溶和继发纤溶的鉴别试验之一。 阳性：DIC早、中期 阴性：正常人、晚期DIC或原发性纤溶,4、血浆纤维蛋白原降解产 物（FDPs）测定 测定方法：胶乳法或ELISA法 意义：阳性见于原发或继发性 纤溶症,一、血管壁和血小板的诊断试验,1、血管性血友病因子（vWF）抗原测定 检测方法：Laurell免疫火箭电泳法 临床意义： 减低：见于vWD 增高：见于血栓性疾病,2、血浆vWF瑞斯托霉素辅因子检测,【原理】 血浆vWF瑞斯托霉素辅因子（vWF ristocetin cofactor, vWF:Rcof）检测，在瑞斯托霉素 存在的条件下，vWF与血板膜GPIb-相互作用，使 血小
16、板发生凝集。凝集的强度与受检血浆中vWF的 量和（或）质有关。将混合正常人血浆作为100% vWF:Rcof，用缓冲液稀释成不同稀释度，不同稀释 度混合正常血浆代替受检血浆在同样条件下测定血 小板凝集反应。根据正常血浆的稀释度及其相应的 透光度，绘制标准曲线。受检血浆的透光度从标准 曲线中计算出受检血浆中vWF:Rcof的含量。,【参考值】 50%150% 【临床评价】 本试验是检测vWF功能活性 较敏感而实用的筛选试验，绝大多数vWD病 例聚集率减低，而其它诱聚集诱导的血小板 聚集率均正常，并且不同类型vWD血浆中 vWF:Rcof的含量是不同的，型和型患者 减低，B型正常，而型的其它亚型可
17、减低。因此，本试验可作为诊断vWD及其分型的主要指标。,3、血浆6酮-前列腺素F1a检测,【原理】 血浆6酮-前列腺素F1a(6-Keto-PGF1a)检测 ，ELISA法：将抗原（6-酮- PGF1a牛血清白蛋白连 接物）包被酶标反应板，加入受检血浆或6-酮- PGF1a标准品和一定量的抗6-酮- PGF1a抗血清，作 用一定时间后，再加入酶标记第二抗体，最后加入 底物显色。标准品或受检血浆中的6-酮- PGF1a与包 被抗原竞争性地与抗体结合，抗体与包被抗原结合 的量与受检血浆或标准品中6-酮- PGF1a的量呈负相 关。如受检血浆中抗原的量越高，抗体与包被抗原 结合的量也越少。根据显色程
18、度（A值）从标准曲 线中计算出受检血浆中6-酮- PGF1a的含量。,【参考值】 （17.97.2）Pg/ml。 【临床评价】 6-酮-前列腺素F1a是血管内皮细 胞膜上PGG2和PGH2代谢的终未产物，检测血 浆6-酮-前列腺素F1a水平能客观的反映血管内 皮的功能，对血管内皮损伤程度的了解和疗效 评价具有一定的价值。 血浆6-酮-前列腺素F1a减低 见于血栓性疾 病，如急性心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、 糖尿病、动脉粥样硬化、肿瘤转移、肾小球病 变、周围血管血栓形成及血栓性血小板减少性 紫癜等。,4、血浆内皮素-1检测,【原理】 血浆内皮素-1（endothelin- 1,ET-1）检测，
19、ELISA法：用抗兔IgG单抗 包被固相载体，加入兔抗ET-1抗体，受检 血浆或标准品、酶标记ET-1抗体，然后加 底物显色，根据A值从标准曲线上可推算 出受检血浆中ET-1的含量。 【参考值】 血浆ET-1浓度小于5ng/L。,【临床评价】 血浆ET-1检测可作为了解 血管内皮的损伤程度，估计心脑血管病患 者的疗效和预后，进行血栓性疾病的流行 病学研究的一项可靠指标。 血浆ET-1增高见于各种类型心绞痛和 心肌梗死发作期、冠状动脉手术患者、原 发性高血压、肺动脉高压、原发性醛固酮 增多症、高脂血症、缺血性脑中风、急慢 性肾衰、支气管哮喘、细菌毒素引起的休 克或DIC血管内皮广泛受损时。,5.
20、 血小板相关免疫球蛋白（pAIg） 测定方法：ELISA pAIg增高：见于免疫性血小板减少紫癜（如ITP）；特异性不高,6 血小板粘附、聚集功能检查 粘附：玻璃柱法 Plt粘附功能减低：血小板无力症，VWD等 聚集：比浊法.血小板聚集仪 Plt聚集功能减低： 1)血小板无力症 2)VWD（Plt对Ristocetin反应） 3) 服用抗血小板药物，如aspirin,二、凝血和抗凝的诊断试验,诊断实验 1、活性测定 2、活性测定 3、可溶性纤维蛋白单体复合物 4、因子测定,三、抗凝系统相关检验,（一）病理性抗凝物质筛检试验 1.甲苯胺蓝纠正试验：在TT延长的受检血浆中加入少量甲苯胺蓝，再测TT
21、，若TT缩短5s以上，提示受检血浆有肝素增多或类肝素物质存在 2.狼疮抗凝物质测定：Lupo试验，当蝰蛇毒试验延长时，加入正常血浆后，蝰蛇毒时间仍延长，提示血浆中存在狼疮抗凝物质,3.抗心磷脂抗（ACLA）体测定 ACLA靶抗原主要是血浆中的磷脂结合 蛋白，阳性：提示原发性抗磷脂抗体综 合征（APS） 4.凝血因子抑制物测定 增高常为血友病A患者反复输注血液、 血浆、F浓缩剂,（二）生理性抗凝因子检测 1、ProC Global test:蛋白C系统筛选试验 2、抗凝血酶活性（AT：A）测定 3、血浆蛋白C抗原测定 4、血浆蛋白S测定 5、血浆凝血酶-抗凝血酶复合物测定,四、纤溶活性诊断试验
22、1、血浆组织型纤溶酶原激活剂活性（t-PA：A） 2、尿激酶型纤溶酶原激活剂活性（u-PA:A) 3、PLG：A测定 4、凝血酶激活的纤溶抑制剂活性（TAFI：A）,纤溶降解产物检测,1、血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物（plasmin- antiplasmin complex,PAP)测定 2、血浆D-二聚体（D-dimer,DD)测定,五、止凝血疾病的筛检试验：,（一）、一期止血的筛检试验 原因 BT PLT 血小板减少 延长 减少 血小板增多 延长 增多 血小板功能缺陷 延长 正常 过敏、单纯紫癜 正常 正常,（二）、二期止血缺陷的筛检试验 1. PT：外源性凝血途径异常 2.APTT ：内源
23、性凝血途径异常 原因 PT APTT 外源途径缺陷 A N 内源途径缺陷 N A 共同途径缺陷 A A F 缺陷 N N,（三）、纤溶亢进的筛检试验 1.FDP：纤溶亢进 2.D-dimer ：继发性纤溶亢进 纤溶活性 FDP D-dimer 原发性纤溶 增高 阴性 继发性纤溶 增高 阳性 继发性纤溶 阴性 阳性 纤溶活性N N N,血栓前状态,血栓前状态：指血液有形成分和无形成分 的生化学和流变学发生某些变化，这些变 化可反映血管内皮细胞受损或受刺激；血 小板和白细胞被激活或功能亢进；凝血蛋 白含量增高或被激活；抗凝蛋白的含量减 少或结构异常；纤溶因子含量减低或活性 减低，血液黏度增高和血流
24、减慢的病理状 态。,易栓症： 1965年Egeberg报道遗传性抗凝血酶缺陷症 时提出的，意指有血栓形成倾向，可分为 遗传性和获得性两类。,抗血栓和溶栓治疗的监测,一、口服抗凝剂的监测,1、凝血酶原时间测定（PT） 2、控制指标： a.血浆凝血酶原时间比率（PTR） 1.52.0。 b.国际标准化比率（INR）2.03.0。,二、溶栓治疗的监测,1、可能发生出血的指标： a.纤维蛋白原（Fg)数小时降至1g/L以下。 b.治疗3天时的血小板100109/L。 c.APTT延长2.5倍。,2、溶栓治疗有效的指标： a.凝血酶时间（TT）：正常的1.5 2.5倍。 b.纤维蛋白降解产物（FDP）： 300400mg/L。 c.Fg:1.2-1.5g/L,3、抗凝溶栓治疗简易监测方案,实验方法 控制指标 临床意义,PT INR：2.03.0 口服抗凝剂监测经典方法,抗凝APTT 对照值1.52.0 肝素治疗时延长,TT 对照值1.52.5 肝素治疗时延长,纤维蛋白原 1.0g/L有危险 纤维蛋白溶解异常,D-D二聚体 纤维蛋白溶解异常的指 标，可用于疗效判断,Thank you!,