最新：正确评价阿奇霉素在临床中地位-文档资料.ppt

《最新：正确评价阿奇霉素在临床中地位-文档资料.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新：正确评价阿奇霉素在临床中地位-文档资料.ppt（34页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、肺炎链球菌的体外耐药问题突出,体外耐药现状（大环内酯类） 美国: 35.8 巴西: 36.7%； 亚洲: 59.3%， 中国: 75.6%,Liping Pan, Modern medical journal. 2008 36（5）,各国肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率,The Alexander Project Group. J Antimicrob Chemother.2003, 52(2):229 - 246. Mera RM, et al. Diagn Microbiol Infect Dis,2005,51(3):95-200. Littauer P,et al. J Clin Mic

2、robiol,2005,43(5):2125-2132. Felmingham D,et al. J Infec,2004,48(1):39-55. 李家泰等. 中华医学杂志, 2OO3 ,83 (12) :1035 - 1045. 王辉等. 中华结核和呼吸杂志,2004 ,27(3):155-160. 刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志, 2006, 29(1):3-8.,3,各指南对阿奇霉素（希舒美）的评价,所有下呼吸道感染患者：作为替代阿莫西林和四环素的推荐用药 CAP住院患者：一线药物（联合内酰胺类）,Sanford 抗微生物治疗指南 (2008)2,美国ASCAP专家组共识报告(2005

3、) 3,CAP门诊患者：一线药物 对于非ICU和ICU的CAP住院患者：一线药物（联合头孢曲松）,美国胸科协会/美国感染病学会 (ATS/IDSA 2007)1,CAP门诊患者*：一线药物（强烈推荐，证据级别I级） 非ICU和ICU的CAP住院患者：一线药物（联合内酰胺类）（强烈推荐，证据级别分别为I、II级*）,1 Clin Infect Dis. 2007;44:S27-S72 ；2 The Sanford guide to antimicrobial therapy.2008:34-35；3 ASCAP.2005:1-86 ；4 Eur Respir J 2005; 26: 113811

4、80; 5全科医生临床与教育。2007；5（5）：358-360,欧洲呼吸学会(ERS 2005) 4,CAP门诊患者：一线药物 非ICU的CAP住院患者：一线药物（联合头孢曲松）,*既往健康无耐药肺链（DRSP）危险因素患者 *证据I级：来源于多个完成良好的随机对照试验；证据II级：来源于多个设计良好的非随机对照试验,青壮年、无基础疾病患者：推荐用药 老年人或有基础疾病患者： 推荐用药（联合内酰胺类） 需住院但非ICU患者：推荐用药（联合内酰胺类） 需入住ICU患者（无铜绿假单胞菌感染危险因素）：推荐用药（联合内酰胺类）,中国CAP指南（中华医学会呼吸病学分会 2007) 5,希舒美在儿童上

5、呼吸道感染指南中的地位,1 Pediatrics. 2004;113(5):1451-1465 2 Am Fam Physician 2007;76:1650-8, 1659-60 3 Pediatrics. 2001;108(3):798-808 4 W.J. Fokkens, V.J. Lund, J. Mullol et al. Rhinology 2007;45(suppl 20): 1-139. 5 Pediatrics 2006;117;1871-1878,王爱霞主编。抗菌药物临床合理应用。人民卫生出版社。2008；P121-126,我国抗菌药物临床合理使用 小儿急性下呼吸道感染的

6、推荐用药,Inter Med 48: 527-535, 2009,研究对象,CAP 78例， 59例数据齐全，用于疗效分析,病原菌结构,肺炎链球菌,肺炎链球菌药敏结果 ： 对阿奇霉素耐药率：85.7%（12/14）， ermB 50%（7/14） 分离出耐药肺炎链球菌者： 7例 MICs256g/mL（携带ermB基因）有6例有效,Inter Med 48: 527-535, 2009,Azithromycin keep good efficacy for the treatment of CAP ten years later,78例CAP,纳入评价59例 临床有效率 83.1% (49/5

7、9) 细菌清除率 73.1% 17例培养出肺炎链球菌的CAP患者 临床有效率 76.5% 细菌清除率 64.3%,Inter Med 2009,48:527-535,阿奇霉素治疗耐药肺炎链球菌感染,共有7例患者分离出的肺炎链球菌高度耐药病原菌高度耐药（MICs256g/mL且携带ermB基因），其中6位获得良好临床疗效,Inter Med 48: 527-535, 2009,阿奇霉素在主要病原体感染CAP患者中的疗效,结论 大多数患者对阿奇霉素反应良好，显示阿奇霉素对于治疗耐大环内酯肺炎链球菌引起的 CAP 临床是有效的。,Inter Med 48: 527-535, 2009,阿奇霉素治疗C

8、AP患者的疗效 （包含耐大环内酯肺炎链球菌感染的患者）,体外耐药=?=体内无效,是否存在实验室与临床的不和谐？,WHY?!,I do it according to SOP,细菌耐药性体内体外的异同,检验报告 临床结果 评述 敏感 成功 正确的预测 耐药 失败 正确的预测 敏感 失败 错误的预测（假敏感） 耐药 成功 错误的预测（假耐药）,体外药敏试验 测定抗菌药物在体外抑制病原微生物生长的效力，称抗菌药物对细 菌的抑菌试验，或称细菌对药物的敏感性试验。 方法 稀释法 （检测MIC） 扩散法（纸片法） KB法 （检测抑菌圈直径） E-Test （检测MIC） 结果根据CLSI标准进行判断：R、

9、I、S,细菌的药敏报告的认识,以不同药物进入体内后血液中最高浓度(Cmax)与该药物体 外最低抑菌浓度（MIC）间的关系所制定： Cmx高于待检菌MIC4-8倍: 敏感（S） Cmx/MIC=1-2倍: 中介度(I); Cmx/MIC1: 耐药(R)。,CLSI还没有对局部感染部位的药敏判断标准。如果在上述高药物浓度部位感染时，按CLSI制定的标准判断敏感性就不能获得体外药敏和体内疗效一致的结果。,CLSI(NCCLs)的药敏标准:,体外药敏试验的局限性,CLSI药敏标准制定中的局限性 体外药敏试验不能反应病原菌和药物在体内的动态变化 体外药敏判断标准未考虑药代学因素药物本身的特性(PK/PD

10、),体外耐药以血药浓度作为判断标准 不适合细胞内浓度高的抗生素,氟喹诺酮类 大环内酯类 SMZ TMP 四环素类,几种组织浓度较高的药物,骨,前列腺,胆汁,特洛伊木马,Schentag JJ: Am J Med 1991;91:5s-11s,希舒美吸收后,再分布,吞噬细胞趋化作用,感染灶,吞噬细胞摄取药物,在感染部位释放出希舒美,希舒美在吞噬细胞中浓集,吞噬细胞携带希舒美并 向感染部位运送.,细胞内外药物浓度比较,给药1小时后人多型核中性粒细胞对抗生素摄取率比较,多型核中性粒细胞希舒美摄取率远高于其他抗生素,Hand WL,et al.Int J Antimicrob Agents 2001,

11、18:419 Hand WL,et al.Antimicrob Agents Chemother 1993,37:2557,1小时抗生素的摄取率C:E,(N=6) Values are means standard deviations,希舒美每天500 mg /天，连续 3 天 志愿者,Day 3,Day 5,Day 6,Day 7,Day 14,浓度 (mg/L),3,6,8,12,24,48,96,120,288 h after last dose,72,多形核白细胞,单核细胞,红血球,血清,A. Wildfeuer et al. Antimicrob Agents Chemother.

12、 1996;40:75-79,希舒美在血液中各细胞中的浓度,希舒美的释放因感染的存在而增加,0,20,40,60,80,100,1.5小时后 希舒美释放的百分比,无感染,金黄色葡萄球菌感染,23%,82%,The American Journal of Medicine Volume 91(suppl 3A),希舒美在中耳液中浓度高， 确保发挥高效抗菌活性,Adapted from: Pukander J et al. J Antimicrob Chemother. 1996;37(suppl C):53-61. Baidwin DR, et al. Eur Respir J 1990;3:8

13、86-90,MIC mg/L 金黄色葡萄球菌 1.56 流感嗜血杆菌 0.78 嗜肺军团菌 0.5 肺炎衣原体 0.12 化脓性链球菌 0.1 肺炎链球菌 0.05 卡他莫拉菌 0.03 肺炎支原体 0.01,10 8 6 4 2 1.5 1.0 0.5 0.1 0.05 0,0 4 24 48,第一次给药后时间（小时）,中耳渗液药物浓度（mg/L）,9.43,8.61,希舒美10mg/kg，第1天，5mg/kg，第2-5天，急性中耳炎儿童（n=5）,希舒美在鼻窦液中浓度高， 确保发挥高效抗菌活性,希舒美500mg 第1天，250mg 第2-5天，用于急性鼻窦炎患者（n=5）,Karma P,

14、 et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1991; 10(10): 856-9 Baidwin DR, et al. Eur Respir J 1990;3:886-90,MIC mg/L 金黄色葡萄球菌 1.56 流感嗜血杆菌 0.78 嗜肺军团菌 0.5 肺炎衣原体 0.12 化脓性链球菌 0.1 肺炎链球菌 0.05 卡他莫拉菌 0.03 肺炎支原体 0.01,2.5 2 1.5 1.0 0.5 0.1 0.05 0,药物浓度（mg/ml,首次给药后24小时,末次给药后24小时,1.3,0,2.33,希舒美在扁桃体组织中浓度高， 确保发挥高效抗菌活

15、性,Blandizzi C, et al Antimicrob Agents Chemother. 2002 May;46(5):1594-6 Baidwin DR, et al. Eur Respir J 1990;3:886-90,MIC mg/L 金黄色葡萄球菌 1.56 流感嗜血杆菌 0.78 嗜肺军团菌 0.5 肺炎衣原体 0.12 化脓性链球菌 0.1 肺炎链球菌 0.05 卡他莫拉菌 0.03 肺炎支原体 0.01,25 20 15 10 5 1.5 1.0 0.5 0.1 0.05 0,希舒美在扁桃体中浓度（mg/kg）,末次给药后时间（天）,0 2 4 6 8 10,希舒美1

16、0mg/kg,每天一次，连服三天,28,25 20 15 10 5 1.5 1.0 0.5 0.1 0.05 0,12 24 48 72 96,小时,MIC mg/L 金黄色葡萄球菌 1.56 流感嗜血杆菌 0.78 嗜肺军团菌 0.5 化脓性链球菌 0.1 肺炎衣原体 0.12 肺炎链球菌 0.05 卡他莫拉菌 0.03 肺炎支原体 0.01,阿奇霉素浓度（mg/L）,肺泡巨噬细胞 支气管粘膜 痰液 血清,希舒美在肺部各组织中浓度高，持续时间长达96小时，且高于主要致病菌MIC值,Schentag JJ, et al. Am J Med. 1991;91(3A):5S-11S Baidwin

17、 DR, et al. Eur Respir J 1990;3:886-90,22例行纤维支气管镜诊断的患者，单次口服希舒美 500mg后，在不同时间内检测希舒美在痰和肺部各成分中的浓度,29,内酰胺类和希舒美的组织穿透性（组织/血清比例）,Foulds G et al. J Antimicrob Chemother. 1993;31(suppl):39-50. Omnicef package insert. North Chicago, Ill: Abbott Laboratories; 2000.,希舒美与其他抗菌药物相比， 组织穿透性更高,以不同药物进入体内后血液中最高浓度(Cmx)与该

18、药物体 外最低抑菌浓度（MIC）间的关系所制定： Cmx高于待检菌MIC4-8倍: 敏感（S） Cmx/MIC=1-2倍: 中介度(I); Cmx/MIC1: 耐药(R)。,CLSI(NCCLs)的药敏标准:,CLSI(NCCLs)耐药标准、方法和结果解释上存在不足，不能片面地理解；耐药客观存在，但可能不像药敏表型测定所显示的那样高；感染部位药物浓度/肺泡衬液/细胞内浓度较用于评价体外敏感的血清浓度更重要。,阿奇霉素PK/PD特点 解释体外耐药但临床有效,32,小 结,阿奇霉素具有特有的PK/PD优点-靶组织浓度高，明显地区别于-内酰胺类/头孢类。 与所有抗生素一样，阿奇霉素肯定存在耐药，而且呈增加趋势；但对此需要全面看待，不要用体外药敏试验简单理解为其临床耐药。 临床证明阿奇霉素对社区呼吸道感染的良好疗效，而且使用方便，一日一次，疗程短，依从性高。,33,阿奇霉素对肺炎链球菌溶血素的抑制作用 阿奇霉素的免疫调节作用机制 阿奇霉素对铜绿假单胞菌（PA）生物被膜形成的抑制作用 形成生物被膜，进入细胞内的不定型流感嗜血杆菌， （NTHI） 阿奇霉素对中性粒细胞和炎症介质的作用,谢谢！,34,