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1、高血压与原发性高血压,指体循环动脉收缩压或（和）舒张压的持续升高 分原发性（占95%）、继发性（5%） 为冠心病、心衰、卒中、肾衰等的重要危险因素 非常常见，并逐渐增加，我国超过1亿,2,血压与冠心病死亡间的关系,3,舒张压与心肌梗死和卒中间的关系,原发性高血压,治疗高血压可显著改善病人预后，降低并发症，减少病人、家庭及社会的负担 但目前知晓率、治疗率、控制率很低,5,血压的测量,血压水平的定义和分类,病因及发病机制,平均动脉压=心输出量总外周血管阻力 遗传因素 肾素血管紧张素系统激活 钠与高血压,病因及发病机制,精神神经因素 血管内皮功能异常 胰岛素抵抗 其它：肥胖、过量饮酒、吸烟、 低钾、
2、低镁、低钙,9,血压,直接机制(自动调节),肾上腺素能机制 (，),盐机制(氯化钠),体液/激素机制(血管紧张素II、去甲肾上腺素、内皮素),调节血压的主要机制,-“DASH”,Direct,Adrenergic,Salt,Humours,CCB,利尿剂,ACEI AT II, & 受体 阻滞剂,10,交感神经系统,11,血管紧张素II在器官损害中的中心作用,GFR 蛋白尿 醛固酮释放 肾小球硬化,A II AT1 受体,动脉粥样硬化* 血管收缩 血管肥厚 内皮功能障碍,左心室肥厚 纤维化-重构 细胞凋亡 动脉粥样硬化,脑卒中,死亡,*Preclinical data. LV = left v
3、entricular; MI = myocardial infarction; GFR = glomerular filtration rate.,高血压,心力衰竭 心肌梗死,肾衰竭,12,血管的收缩与舒张,13,腹型肥胖引起高血压的机制,病理及并发症,血管壁重构 动脉瘤、动脉夹层、 动脉狭窄、闭塞 促进动脉粥样硬化 冠心病，其它动脉狭窄、闭塞,15,平滑 弹性好 的动脉,高血压的危害 - 粥样硬化的征兆,僵硬 粥样硬化 弹性差的动脉,病理及并发症,心肌肥大 心力衰竭、心律失常、 猝死 脑梗死、脑出血、高血压脑病 肾小球毁损 肾衰 视网膜出血、渗出 失明,17,主动脉夹层形成,临床表现,早期、
4、轻度高血压常无症状。仅严重高血压出现并发症时才出现症状。常见症状为头昏、头痛等。 体征：血压高，A2亢进，S4，主动脉瓣区收缩期杂音，喀喇音,实验室检查目的,排除继发性高血压 了解靶器官损害情况 了解合并症 指导药物选择,实验室检查常规项目,三大常规 肾功、血脂、血糖 血电解质、血尿酸 心电图 心三位片 超声心动图 眼底检查,21,ECG,动态血压,诊断白大衣高血压 了解血压昼夜节律 诊断发作性高血压、低血压 评价降压效果,诊 断,确定高血压的有无 注意有无继发性高血压线索 综合评价，进行危险度分层,处 理,反复测血压（方法正确） 详细询问病史，全面查体 常规检查，必要的其它检查 危险度分层
5、病人教育，诊疗计划,影响预后的因素（1）,心血管疾病的危险因素 用于危险性分层的危险因素 影响预后的其它危险因素 靶器官损害 相关临床情况 脑血管疾病、心脏疾病、肾脏疾病、血管疾病、视网膜疾病,影响预后的因素（2） 用于危险性分层的危险因素,血压分级 男性55岁 女性65岁 吸烟 总胆固醇6.5 糖尿病 早发心血管病家族史,影响预后的因素（3） 影响预后的其它危险因素,HDL胆固醇降低 LDL胆固醇升高 糖尿病伴微量白蛋白尿 葡萄糖耐量异常 肥胖,久坐不动的生活方式 纤维蛋白增高 高危社会经济人群 高危种族人群 高危地区,影响预后的因素（4） 靶器官损害（TOD）,左心室肥厚(心电图、超声心动
6、图、X片） 蛋白尿和/或轻度血浆肌酐浓度升高（106177mmol/L） X线或超声发现动脉粥样硬化斑块（颈动脉、髂动脉、股动脉、主动脉） 视网膜动脉狭窄,影响预后的因素（5） 相关临床情况（ACC) (靶器官疾病）,脑血管疾病 缺血性卒中、脑出血 短暂性脑缺血发作（TIA） 心脏疾病 心肌梗塞、心绞痛、 心力衰竭 冠脉血运重建术 肾脏疾病 糖尿病肾病、肾衰（Cr177） 血管疾病 夹层动脉瘤、有症状的动脉疾病 视网膜疾病 出血或渗出、视乳头水肿,表 定量预后的危险分层,降压治疗的目标,目的是最大限度地降低并发症发生率和死亡率。 必须同时控制其它危险因素。 血压与心血管并发症发生率呈连续线性相
7、关。（正常人及高血压病人） 中、青年病人或糖尿病病人应降至130/85mmHg以下。（正常或理想血压） 老年病人至少降至140/90mmHg以下。,非药物治疗,戒烟 限制饮酒 控制体重 低盐饮食 （6g/d）,坚持锻炼 饮食改变 心理调节,药物治疗原则,个体化原则选药 小剂量开始 单药无效或不能耐受时应换药 24小时平稳降压，优选长效药物 通常为终生治疗 常需联合用药,常用降压药,-受体阻滞剂 利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂 钙通道阻滞剂 血管紧张素II受体拮抗剂 -受体阻滞剂 其它：甲基多巴、中枢性降压药等,-受体阻滞剂,强适应症： 心绞痛、心肌梗塞后、快速性心律失常 可能适应症：心力衰竭、
8、妊娠、糖尿病 禁忌症： 哮喘、慢阻肺、度房室传导阻滞 可能禁忌症： 血脂异常、周围血管疾病、运动员,利尿剂,强适应症： 心力衰竭、老年患者、收 缩期高血压 可能适应症：糖尿病 禁忌症：痛风 可能禁忌症： 血脂异常、 性功能旺盛的男性,血管紧张素转换酶抑制剂,强适应症： 心力衰竭、左心室功能异常 心肌梗死后、糖尿病肾病 禁忌症： 妊娠、高钾血症、 双侧肾动脉狭窄,钙拮抗剂,强适应症： 心绞痛、老年患者、收缩期高血压 可能适应症：周围血管疾病 禁忌症： 心脏传导阻滞（非二氢吡啶类） 可能禁忌症：充血性心力衰竭,血管紧张素II受体拮抗剂,强适应症： 不能耐受其它药物，特别是ACE抑制剂出现咳嗽者 可
9、能适应症： 心力衰竭 禁忌症： 妊娠、双侧肾动脉狭窄、高钾血症,-受体阻滞剂,强适应症： 前列腺肥大 可能适应症： 糖耐量异常、血脂异常 可能禁忌症： 体位性低血压,常用有效的联合用药方案,利尿剂 + 受体阻滞剂 ACEI（或Ang拮抗剂）+ 利尿剂 二氢吡啶类钙拮抗剂 + 受体阻滞剂 钙拮抗剂 + ACEI 受体阻滞剂 + 受体阻滞剂 （慎用非二氢吡啶类钙拮抗剂 + 受体阻滞剂）,高血压病治疗原则,开始或持续生活方式改变 没有达到目标血压（140/90mmHg） 初始药物选择 未达目标血压 换用另一种药 加用不同类的第二种药,高血压的器械治疗,全新的治疗方法 针对难治性高血压 谨慎的乐观,4
10、3,颈动脉刺激装置,44,经皮肾动脉交感神经消融,45,46,谢 谢！,继发性高血压的线索,青少年高血压 严重高血压 阵发性高血压 下肢血压低于上肢 向心性肥胖 腹部肿块 常规检查发现异常 如血钾低、血细胞显著增加、大量蛋白尿,48,常见的继发性高血压,肾性高血压 内分泌病性高血压 大动脉病变 妊高症。 有确切的病因，治疗原发病，可降低血压,49,原发性醛固酮增多症,50,嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）: ECG,51,嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）,52,肾动脉狭窄,主动脉缩窄,53,男性，19岁，高血压半年， 上肢血压 180/110mmHg 下肢动脉不能扪及,54,主动脉缩窄,55,如何正确测量血压,安静休息5分钟 体位，肘部置于与心脏同一水平 双臂血压 大小合适的袖带，袖带位置 柯氏第音和柯氏第音,