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1、 一、概 述 血气分析是医学上常用于判断机体是否存在酸血气分析是医学上常用于判断机体是否存在酸 碱平衡失调以及缺氧和缺氧程度的方法。碱平衡失调以及缺氧和缺氧程度的方法。 动脉血气：直接的反映肺换气功能及其伴随的酸动脉血气：直接的反映肺换气功能及其伴随的酸 碱平衡调节状态。碱平衡调节状态。 静脉血气：主要反映的是组织气体代谢及其静脉血气：主要反映的是组织气体代谢及其伴随伴随 的酸碱平衡调节状态。的酸碱平衡调节状态。 桡动桡动桡动桡动 脉脉 肱肱动动动动脉脉 股股动动动动脉脉 合理的 采血部位 血液 标标本 患者 情况 注意 事项项 简简简简要病史、要病史、诊诊 诊诊断断 体温体温 电电电电解解质
2、质质质数数值值值值 血血红红红红蛋白的数蛋白的数值值值值 严严严严格隔格隔绝绝绝绝空气空气 海平面大气海平面大气压压压压101.3kPa,760mmHg101.3kPa,760mmHg 肝素抗凝，立即送肝素抗凝，立即送检检检检 安静状安静状态态态态下下 吸氧者如病情允吸氧者如病情允许应许应许应许应 停吸停吸 3030分分钟钟钟钟，否，否则应标则应标则应标则应标 明明给给给给氧氧 浓浓浓浓度与流量度与流量 二、动脉血采集方法二、动脉血采集方法 三、血气分析各项指标及意义三、血气分析各项指标及意义 动脉血氧分压动脉血氧分压 PaOPaO 2 2 肺泡动脉血氧分压差肺泡动脉血氧分压差 P P (A-
3、a)(A-a)O O 2 2 动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度 SaOSaO 2 2 动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压 PaCOPaCO 2 2 判断机体有否缺氧及其程度（正常值范围：判断机体有否缺氧及其程度（正常值范围：9595100mmHg100mmHg） 60mmHg60mmHg提示呼吸衰竭提示呼吸衰竭 反映肺换气（摄氧）功能的指标（正常值范围：反映肺换气（摄氧）功能的指标（正常值范围：15-30mmHg15-30mmHg） 增加见于肺换气功能障碍，弥散障碍增加见于肺换气功能障碍，弥散障碍 注：如果低了，可以通过提高注：如果低了，可以通过提高FiO2FiO2或延迟或延迟TiTi或升高或升
4、高PEEPPEEP 间接反映缺氧的程度，评价组织摄氧能力，是提供氧疗间接反映缺氧的程度，评价组织摄氧能力，是提供氧疗 及纠正酸碱失衡的理论依据（正常值范围：及纠正酸碱失衡的理论依据（正常值范围：95959898） 注意：你还能说出注意：你还能说出SpO2 SpO2 代表什么吗？代表什么吗？ 反映酸碱平衡呼吸因素的指标（正常值范围：反映酸碱平衡呼吸因素的指标（正常值范围：353545mmHg45mmHg） 45mmHg45mmHg提示呼吸性酸中毒，提示呼吸性酸中毒， 35mmHg35mmHg提示呼吸性碱中毒提示呼吸性碱中毒 50mmHg50mmHg提示提示型呼吸衰竭型呼吸衰竭 碳酸氢碳酸氢 HC
5、OHCO 3 3 - - 缓冲碱缓冲碱 BBBB 剩余碱剩余碱 BEBE PHPH值值 实际碳酸氢（实际碳酸氢（ABAB）隔绝空气的血液标本在实际条件下测得的血浆）隔绝空气的血液标本在实际条件下测得的血浆HCO3-HCO3- 实际含量。正常值范围（实际含量。正常值范围（222227mmol/L27mmol/L） 标准碳酸氢（标准碳酸氢（SBSB）动脉血在）动脉血在3838，PaCO2 40mmHg, SaO2100%PaCO2 40mmHg, SaO2100%的条件下的条件下 所测得的所测得的HCO3-HCO3-含量。正常值范围（含量。正常值范围（ 22 2227mmol/L27mmol/L
6、） 反映机体对酸碱平衡紊乱时总的缓冲能力，它不受呼吸因素、反映机体对酸碱平衡紊乱时总的缓冲能力，它不受呼吸因素、 COCO 2 2 改变的影响。正常值范围（改变的影响。正常值范围（44445555mmol/Lmmol/L） 增高：常见于代碱。增高：常见于代碱。 减低：常见于代酸，若此时实际碳酸氢盐减低：常见于代酸，若此时实际碳酸氢盐(AB)(AB)正常，有可能正常，有可能 为贫血或血浆蛋白低下为贫血或血浆蛋白低下 表示全血或血浆中碱储备增加或减少的情况。表示全血或血浆中碱储备增加或减少的情况。 正常范围（正常范围（2.3mmol/L2.3mmol/L） 反映体内呼吸性和代谢性因素综合作用的结果
7、。反映体内呼吸性和代谢性因素综合作用的结果。 正常值范围（正常值范围（7.357.357.457.45） 阴离子间隙阴离子间隙 AGAG 二氧化碳结合力二氧化碳结合力 CO2CO2CPCP 血浆中呈结合状态存在的血浆中呈结合状态存在的CO2CO2，反映体内的碱储备量，反映体内的碱储备量 。 其临床意义与其临床意义与HCO3-HCO3-相当。相当。 为血清中常规测得的阳离子总数与阴离子总数之为血清中常规测得的阳离子总数与阴离子总数之 差。是协助判断代谢性酸中毒和各种混合性酸碱差。是协助判断代谢性酸中毒和各种混合性酸碱 失衡的重要指标。正常值范围（失衡的重要指标。正常值范围（144mmol/L14
8、4mmol/L） TCO2TCO2 总二氧化碳总二氧化碳 如何分析如何分析 （二） 要看懂血气分析，简单的讲：要看懂血气分析，简单的讲： 第一步：病人是否存在酸中毒或碱中毒；第一步：病人是否存在酸中毒或碱中毒； 第二步：酸第二步：酸/ /碱中毒是呼吸性还是代谢性；碱中毒是呼吸性还是代谢性； 第三步：如果是呼吸性酸第三步：如果是呼吸性酸/ /碱中毒，是单纯呼吸因素，还是存在代谢成分碱中毒，是单纯呼吸因素，还是存在代谢成分。 具体方法如下：具体方法如下： 第一步：看第一步：看PHPH值，正常值为值，正常值为7.40.057.40.05，当，当PH7.35PH7.35为酸中毒，为酸中毒， PH7.4
9、5PH7.45为碱中毒；为碱中毒； 第二步：看第二步：看PHPH值和值和PCO2PCO2改变的方向。同向改变（改变的方向。同向改变（PCO2PCO2增加，增加， PHPH也升高）为代谢性，异向改变为呼吸性。也升高）为代谢性，异向改变为呼吸性。 第三步：如果是呼吸性的，再看第三步：如果是呼吸性的，再看PHPH和和PCO2PCO2改变的比例，正常改变的比例，正常 PCO2PCO2为为405mmHg405mmHg，单纯呼吸性酸，单纯呼吸性酸/ /碱中毒。碱中毒。PCO2PCO2每改变每改变 10mmHg10mmHg，则，则PHPH反方向反方向0.080.02.0.080.02.如果不符合这一比例，表
10、明还有如果不符合这一比例，表明还有 第二种因素，即代谢因素。这时第三步就应该比较理论上的第二种因素，即代谢因素。这时第三步就应该比较理论上的PHPH值与值与 实际实际PHPH值。如果实际值。如果实际PHPH值低于理论值，说明同时存在有代谢性酸中值低于理论值，说明同时存在有代谢性酸中 毒；反之，如果实际毒；反之，如果实际PHPH值高于理论值，则说明同时又代谢性碱中毒值高于理论值，则说明同时又代谢性碱中毒 。（注意：根据公式推出来。（注意：根据公式推出来PHPH值有值有0.020.02的波动）的波动） 例例1 1：患者：患者PHPH值为值为7.587.58，PCO2PCO2为为20mmHg20mm
11、Hg，PO2PO2为为100mmHg100mmHg。 分析：分析： 第一步第一步:PH:PH值大于值大于7.457.45提示为碱中毒；提示为碱中毒； 第二步：第二步：PCO2PCO2低于正常低于正常40mmHg40mmHg和和PHPH值异向改变表明为呼吸性。值异向改变表明为呼吸性。 第三步：第三步：PCO2PCO2降低降低20mmHg20mmHg，PHPH应升高应升高20.080.0220.080.02，即为，即为 7.560.027.560.02与实际与实际PHPH值相等。值相等。 结论：此病人为单纯性呼吸性碱中毒。结论：此病人为单纯性呼吸性碱中毒。 确定原发因素 原发性HCO3 增多或减少
12、是代谢性碱或酸中毒的特征 代碱：低钾低氯; 代酸：1.产酸多：乳酸、酮体; 2.获酸多：阿司匹林； 3.排酸障碍：肾脏病; 4.失碱：腹泻等导致酸中毒; 原发性H2CO3增多或减少是呼吸性酸或碱中毒的特征 原发因素的判定： 由病史中寻找重要依据 由血气指标判断辅助依据 例2：HCO3 / H 2CO3，pH值正常。若病史中有上述4 种原发性获酸情况，则HCO3 为原发性变化，而H 2CO3为继发 性或代偿性改变，即诊断为代偿性代谢性酸中毒。如病史中 有原发性CO2排出过多，HCO3 则为继发性或代偿性改变，即 诊断为代偿性呼吸性碱中毒。 例2：pH7.32, HCO318mmol/L, PaC
13、O2 35mmHg。pH酸 血症，HCO3偏酸, PaCO2偏碱，可能为代酸。仅适合于单纯 性酸碱平衡紊乱。 不过如此，简单！血气分析真的 这么简单嘛？！ “继发性变化”：是否符合代偿调 节规律定：单纯性或混合性酸碱紊 乱。 关键问题 1.1.单纯性酸碱失衡判断单纯性酸碱失衡判断 HCOHCO 3 3 - - 7.40 7.40 呼碱呼碱 HCOHCO 3 3 - - 24 mmol/L PaCO 24 mmol/L PaCO2 2 40 mmHg 40 mmHg pH 7.40 pH 7.40 代碱代碱 三、酸碱失衡的判断方法三、酸碱失衡的判断方法 举例举例 pH 7.45pH 7.45、H
14、COHCO 3 3 - - 32 mmol 32 mmolL L、PaCOPaCO2 2 48mmHg 48mmHg 分析分析 HCOHCO 3 3 - - 32 3224 mmol24 mmol L L 可能代碱可能代碱 PaCOPaCO2 2 48mmHg 48mmHg40 mmHg 40 mmHg 可能为呼酸可能为呼酸 但因但因pH 7.45pH 7.457.40 7.40 偏碱偏碱结论结论 代碱代碱 PaCOPaCO 2 2 升高同时伴升高同时伴HCOHCO 3 3 - - 下降下降 肯定为呼酸合并代酸肯定为呼酸合并代酸 举例举例 pH 7.22pH 7.22、HCOHCO 3 3 -
15、 - 20 mmol/L20 mmol/L、PaCOPaCO 2 2 50 50 mmHgmmHg 分析分析 PaCOPaCO 2 2 505040 mmHg40 mmHg、HCOHCO 3 3 - - 202024 mmol/L24 mmol/L 结论结论 呼酸并代酸呼酸并代酸 2.2.混合性酸碱失衡判断混合性酸碱失衡判断 2.1 PaCOPaCO 2 2 HCO HCO 3 3 - - PaCOPaCO 2 2 下降同时伴下降同时伴HCOHCO 3 3 - - 升高升高 肯定为呼碱并代碱肯定为呼碱并代碱 举例举例 pH 7.57pH 7.57、HCOHCO 3 3 - - 28 mmol/
16、L 28 mmol/L、 PaCO PaCO2 2 32 mmHg 32 mmHg 分析分析 PaCOPaCO 2 2 323240mmHg40mmHg HCO HCO 3 3 - - 28 2824 mmol24 mmol L L 结论结论 呼碱并代碱呼碱并代碱 2.2 PaCOPaCO 2 2 HCOHCO 3 3 - - PaCOPaCO 2 2 和和HCOHCO 3 3 - - 同步升高或者下降的病同步升高或者下降的病 人也有合并混合性酸碱失衡的可能人也有合并混合性酸碱失衡的可能 需用酸碱失衡的预计代偿公式计算来需用酸碱失衡的预计代偿公式计算来 判断判断 2.3 PaCOPaCO 2
17、2 和和 HCO HCO 3 3 - - 同步 同步 或或 原发 失衡 原发化 学变化 代偿 反应 预计代偿公式 代偿 时间 代偿 极限 代谢 性酸 中毒 HCO3- PaCO2PaCO2=1.5HCO3-8212-24h10mmHg 代谢 性碱 中毒 HCO3- PaCO2PaCO2=0.9HCO3-5 12-24h 55mmHg 呼吸 性酸 中毒 PaCO2HCO3-急性：代偿引起 HCO3- 升高3-4mmol/L 慢性：HCO3-=0.35 PaCO25.58 数 min 3-5d 30mmol/L 45mmol/L 呼吸 性碱 中毒 PaCO2HCO3-急性：HCO3- = 0.2P
18、aCO22.5 慢性: HCO3- =0.49PaCO21.72 数 min 3-5d 18mmol/L 15mmol/L 表1 单纯性酸碱平衡失调预计代偿公式 举例：pH 7.29, PaCO2 30mmHg, HCO3- 14mmol/L, 判断： .PaCO2 和 HCO3- 均减低，pH 7.29 应考虑为代酸， 应用代酸预计代偿公式计算：PaCO2=1.5HCO3- 82 =1.514+82=292=27-31，实测的30mmHg 落在 此代偿范围内 结论 单纯代酸 举例：pH 7.20, PaCO2 80mmHg, HCO3- 30mmol/L, 判断：PaCO2 和 HCO3-
19、均升高, pH 7.20 代偿极限呼酸并代碱 如为慢性呼酸，应用慢性呼酸的预计代偿公式计算： HCO3-=0.35PaCO25.58=0.35305.58 =10.55.58， 预计的HCO3-=正常HCO3-+ HCO3- =24+ 10.55.58 = 28.92 40.08 实测的HCO3- 41mmol/L 40.08 mmol/L 结论 慢性呼酸并代碱 举例：pH 7.45, PaCO2 30mmHg, HCO3- 20mmol/L, 判断：.PaCO2 和 HCO3- 均减低，pH 7.457.4 应考虑为呼碱， 结合病史，如患者急性起病，按急性呼碱预计代偿公式计算 HCO3-=0
20、.2PaCO22.5 = 0.2(-10)2.5= -2 2.5 预计HCO3- =正常HCO3- +HCO3- =24-22.5=19.2-24.5mmol/L 所 测 HCO3- 20mmol/L在此范围内，故为单纯急性呼碱； 如为慢性起病， 应用慢性呼碱预计代偿公式计算： HCO3-=0.49PaCO21.72 =0.49(-10)1.72=-4.91.72 预计HCO3- = 正常HCO3- + HCO3- =24-4.91.72=17.38-20.82 实测的20mmHg 落在此代偿范围内，诊断为单纯慢性呼碱。 结合临床表现、病史综合判断结合临床表现、病史综合判断 动脉血气分析虽对酸
21、碱失衡的判断甚为重要，动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要， 但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免 有错误的。为使诊断符合病人的情况，必须结合临有错误的。为使诊断符合病人的情况，必须结合临 床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察 四、动脉血气分析在呼吸危重病人诊治中四、动脉血气分析在呼吸危重病人诊治中 注意的几个问题注意的几个问题 1.1.允许性高碳酸血症策略允许性高碳酸血症策略(PHC, permissive (PHC, permissive hypercapnia)hypercapnia) 减少
22、呼吸机相关性肺损伤是有效的减少呼吸机相关性肺损伤是有效的 适度适度PaCOPaCO 2 2 缓慢缓慢 确保确保PaOPaO 2 2 60mmHg60mmHg PH 7.207.25 PH 7.207.25 PHC PHC 的主旨的主旨 此策略可用于此策略可用于COPDCOPD等慢性呼竭急性加重以及等慢性呼竭急性加重以及 ALI/ARDS ALI/ARDS 救治救治 在确保在确保PaOPaO 2 2 60mmHg60mmHg基础上基础上 缓慢升高缓慢升高PaCOPaCO2 2 ，少有显著的毒副作用。 ，少有显著的毒副作用。 2.2.严重严重COCO 2 2 潴留、特别是急性潴留、特别是急性COC
23、O 2 2 潴留潴留 通畅气道通畅气道 机械通气机械通气 COCO 2 2 不宜过多过早补碱性药物不宜过多过早补碱性药物 当当PH PH 7.207.20时时 可不补可不补 PH PH 7.207.20时时 应少补应少补 5 5碳酸氢钠碳酸氢钠404060ml/60ml/次为宜次为宜 短期内不能短期内不能COCO 2 2 呼酸并代酸呼酸并代酸 可适当加大补碱量可适当加大补碱量 8080100ml/100ml/次次 避免避免 post-hypercapnic alkalosis( COpost-hypercapnic alkalosis( CO 2 2 排出排出 后碱中毒）后碱中毒） 经皮血氧饱
24、和度监测是一项无创监测技术经皮血氧饱和度监测是一项无创监测技术 临床上广泛应用临床上广泛应用 危重病人监测中发挥了重要作用危重病人监测中发挥了重要作用 不能替代动脉血气分析检查不能替代动脉血气分析检查 3.3.经皮血氧饱和度监测经皮血氧饱和度监测 经皮血氧饱和度无正常参考值经皮血氧饱和度无正常参考值 作为个人而异作为个人而异 动态监测有价值动态监测有价值 S S T TO O2 2 90%90%时时 PaOPaO 2 2 约为约为60mmHg60mmHg 危重病人监测时出现危重病人监测时出现S S T TO O2 2 变化不大变化不大 病情明显恶化病情明显恶化 PaCOPaCO 2 2 升高可能升高可能 必须及时行动脉血气分析检查必须及时行动脉血气分析检查 休克病人休克病人 经皮血氧饱和度的监测没有意义经皮血氧饱和度的监测没有意义 谢谢 谢！谢！