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1、特异性感染破伤风(tetanus),一）概念；破伤风是由破伤风梭菌侵入伤口，在缺氧的环境下生长繁殖，产生外毒素，所引起的一种急性特异性感染。 临床上以病人全身或局部肌肉持续性痉挛和阵发性抽搐为其特征。 二）；病因 致病菌-破伤风梭菌，为G+厌氧梭状芽胞梭菌。芽孢抵抗力强。侵入机体后只有在缺氧的条件下才能繁殖和产生外毒素致病。破伤风是一种毒血症 。 一般发生在战伤和交通、生产事故 中。 尤其是伤口小而深，血运差，有较多坏死组织、异物存留以或血块填塞。及产后感染。,特异性感染破伤风(tetanus),三）； 发病机制 破伤风梭菌 -伤口繁殖（缺氧、坏死组织）-外毒素-痉挛毒素-脊髓前角灰质 或脑干
2、的a运动神经元被抑制-横纹肌紧张性收缩或阵发性痉挛。 -痉挛毒素-交感神经 -大汗 、体温血压升高、心率增速。 -溶血毒素-局部组织坏死、心肌损害。 痉挛毒素由轻链、重链构成的一种蛋白，重链与神经节甙脂结合，轻链有毒性。,特异性感染破伤风(tetanus) （临床表现1）,四）；临床表现。 1，潜伏期: 平均为612日，潜伏期越短，症状愈重，死亡率越高,短的1-2日。 新生儿破伤风常在断脐后7天左右发病 俗称“七日风”。 2，前驱期: 全身乏力、头晕、头痛、项肌酸痛或嚼肌酸胀紧张咀嚼无力、，局部疼痛、反射亢进等前驱症状，一般持续1224小时。,特异性感染破伤风(tetanus) 有芽孢厌氧菌感
3、染（临床表现2）,3，典型症状 全身型:典型的横纹肌紧张性收缩、阵发性痉挛，顺序:嚼肌-面肌（表情肌）-颈项肌-背肌-腹肌-四肢肌群-隔肌及肋间肌。 表现依次；咀嚼不便、张口困难、牙关紧闭、苦笑面容、颈项强直、角弓反张、屈膝弯肘、呼吸困难 。 喉部肌肉受累-窒息。 轻微的刺激可以诱发。,特异性感染破伤风(tetanus) （临床表现3）,每次发作持续数分钟，间歇长短不一。病人面色紫绀、呼吸急促、口吐白沫、流涎、磨牙、头颈后仰、四肢抽搐不已、全身大汗。 神志始终清楚。 局部型:仅限于创伤部位的肌肉 。持续性强直痉挛。 病程通常34周左右，重症在6周以上。自第2周起痉挛发作频度下降。症状渐减轻。,
4、特异性感染破伤风(tetanus),病人的死亡原因： 窒息、心力衰竭、肺部并发症,特异性感染破伤风(tetanus),五）破伤风的并发症 骨折 尿潴留:膀胱括约肌痉挛 窒息:喉头、呼吸肌持续痉挛和粘痰堵塞气管所致。 肺部感染:呼吸道不畅，支气管分泌物郁积，不能经常翻身等，都是导致肺炎、肺不张的原因。呼吸困难。 酸中毒:代谢增加、呼吸不畅 循环衰竭,特异性感染破伤风(tetanus) 六）；诊断和鉴别诊断,1；诊断 外伤史+典型的临床表现+无破伤风预防免疫注射史。 2；鉴别诊断 狂犬病 有被疯狗、狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主。 咽肌应激性增强，病人听见水声或看见水，咽肌立即发生痉挛，剧痛，喝水
5、不能下咽，并流大量口涎。,特异性感染破伤风(tetanus) 六）；诊断和鉴别诊断,化脓性脑膜炎: 病人有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐等，神志有时不清，脑脊液检查有压力增高、白细胞计数增多等。 有“角弓反张”状和颈项强直等，但无阵发性痉挛。,特异性感染破伤风(tetanus),七）；破伤风的预防 1，正确处理伤口 、及时、彻底清创。 2，免疫注射: A；自动免疫: 破伤风类毒素 B；被动免疫:tetanus antitoxin,TAT 皮下注射破伤风抗毒素(TAT)15003000u，脱敏注射。 破伤风免疫球蛋白250u深部肌注，效能10倍于TAT。一次注射可在人体存留45年。,破伤风被动免疫T
6、AT的注射,1；适应证 1）污染明显的伤口。 2）小而深的伤口。 3）严重的开放性损伤。 4）未能及时清创或处理欠妥当的伤口。 2；有效时间 10天左右。 3；脱敏注射。,八）；破伤风的治疗,1； 消除毒素来源:彻底清创、敞开伤口、充分引流。 H2O2 冲洗。伤口周围注射TAT10000单位。 2；中和游离的毒素 ： TAT:2000030000u 静脉滴注、破伤风免疫球蛋白3000-6000 一次肌注。,八）；破伤风的治疗,3；控制和解除痉挛: 隔离、防光声刺激，检查、治疗、护理应镇静后集中进行 。 镇静:轻者安定、水合氯醛、苯巴比妥钠，重者氯丙嗪、度冷丁、异丙嗪。抽搐者，用硫喷妥钠或肌松剂
7、。,八）；破伤风的治疗,4；保持呼吸道通畅。 病情严重者尽早做气管切开。 5；抗生素的应用 大剂量的青霉素应用 6；全身支持治疗。 维持水电解质平衡，不能进食的放置胃管进行管饲等。,气性坏疽 （gas gangrene),一）；概念 是由梭状芽孢杆菌引起的肌坏死或肌炎，是一种特异性感染。梭状芽孢杆菌为G+菌，有多种，以产气荚膜杆菌、水肿杆菌、腐败杆菌为主，其次为产气芽孢杆菌、溶组织杆菌等。 临床上气性坏疽 ，常由两种以上的病菌引起 。 发病急，预后严重,气性坏疽 （gas gangrene),开放性骨折伴血管损伤 挤压伤伴有深部肌肉损伤 止血带时间过长或者石膏包扎过紧 邻近肛周、会阴部的严重创
8、伤 -易继发气性坏疽,气性坏疽 （gas gangrene),二）发病机制 梭状芽孢杆菌自然界广泛存在。 侵入机体，在缺氧的条件下大量生长繁殖，产生多种酶（a毒素、胶原酶、透明质酸酶、溶纤维酶，脱氧核糖核酸酶等）-损害机体；分解糖类和蛋白质产生大量气体，使组织膨胀， 蛋白质分解和组织液化产生硫化氢使伤口恶臭。,气性坏疽 （gas gangrene),三）；临床表现 1，潜伏期 一般14天。短的68小时。最迟56天。,气性坏疽 （gas gangrene),2、局部症状 肢体沉重、疼痛，持续加重、如胀裂，止痛剂不能缓解。 局部进行性肿胀和胀裂样剧痛、迅速蔓延，每小时都会加重。 皮肤苍白暗红紫黑，
9、大小水泡，可出现大理石样斑纹。伤口有大量渗出， 伤口周围皮肤有捻发音， 血样分泌液混有气泡、恶臭，伤口内肌肉呈暗红色如熟牛肉状， 无弹性，切割时不流血。,气性坏疽 （gas gangrene),三）；临床表现 3，全身表现 严重的毒血症，迅速出现中毒性休克。 表情淡漠，头晕、头痛、恶心呕吐、出冷汗 烦躁不安、高热、脉搏快速、呼吸急促，并有进行性贫血、 晚期 血压下降，黄疸，谵妄昏迷。,气性坏疽 （gas gangrene),4；临床特点。 急剧变化病情，烦躁不安、杂有恐惧或欣块感；皮肤口唇变白，大量出汗、脉搏快速，体温升高。随病情发展，可发生溶血性贫血、黄疸、血红蛋白尿、酸中毒，全身情况可在1
10、224小时内全面迅速恶化。,气性坏疽 （gas gangrene),四）；诊断和鉴别诊断 早期诊断 和及时治疗是关键。 1，创伤或手术后，伤口突然剧烈胀痛，局部肿胀迅速，有严重的全身中毒症状。应想到本病的可能。 诊断气性坏疽的 三个重要依据 伤口分泌物涂片有大量G+细菌且WBC计数减少。 伤口周围触诊有捻发音。 X线平片，CT或MRI检查肌群见积气。,气性坏疽 （gas gangrene),2，鉴别诊断 蜂窝组织炎,气性坏疽 （gas gangrene),五）预防 早期彻底清创 大剂量抗菌素。,气性坏疽 （gas gangrene),六）治疗 1，手术治疗: 充分清创 广泛切开深筋膜达正常组织、切口敞开不缝 术后用3%过氧化氢冲洗、湿敷 必要时截肢 忌用止血带 。 2，高压氧治疗: 抑制厌氧芽菌杆菌的繁殖生长。 3，抗生素的应用 青霉素1000万2000万U每日 4，全身支持治疗 输血，营养支持，等,