实验诊断-2013级临床医学五年心肌损伤及激素检测（4）-文档资料.ppt

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1、一、急性心肌损伤的生物标志物检测 反映心肌损伤的理想生物标志物应具有以下特点： 具有高度的心脏特异性； 心肌损伤后迅速升高，并持续较长时间 检测方法简便快速； 其应用价值已由临床证实。,肌酸激酶及其同工酶测定 肌酸激酶(creatine kinase,CK)主要存在于能量代谢活跃的细胞基质和线粒体中,例如骨骼肌、心肌、脑组织和平滑肌。CK由2个亚单位组成，形成3个不同的亚型，根据电泳迁移速度分为：CK-MM(CK)、CK-MB(CK)、CK-BB(CK)。 其中CK-MM是肌细胞中的主要存在形式, CK-MB 主要存在于心肌中，CK-BB主要存在于脑、前列腺、肺和肠等组织中。测定CK总活性及其

2、同工酶有助于诊断和鉴别诊断相关组织和器官的损伤。,肌酸激酶及其同工酶测定 参考值： CK总活力：连续监测法（37） 男：38-174U/L 女：26-140U/L CK同工酶电泳：CK-MM :94% CK-MB:5% CK-BB:1% CK-MB(免疫抑制法)：0-25U/L。,肌酸激酶及其同工酶测定 临床意义: (1)急性心肌梗死(AMI):CK显著,病后3-8h开始,10-36h达高峰,3-4d恢复正常; CK-MB,病后3-8h开始,9-30h达高峰,48-72h恢复正常。 (2) 其他心肌疾病:CK可以升高,但一般CK-MB不升高。例如，心绞痛、心包炎、心脏手术等。,肌酸激酶及其同工

3、酶测定 临床意义: (3)肌肉疾病：各种肌肉疾病时CK明显,以CK-MM为主。例如:多发性肌炎、进行性肌营养不良、重症肌无力等。 (4)中枢神经系统疾病:CK轻、中度升高,CK-BB。 (5)肿瘤:肺、肠、前列腺等部位的恶性肿瘤,可表现CK-BB。,肌酸激酶异型测定,CK-MB可分为MB1和 MB2两种亚型， MB2是 CK- MB在心肌细胞中的主要形式，心肌损伤时CK-MB2释放出来，使血清CK-MB2高。 参考值： CK-MB10.71 U/L; CK-MB 21.0 U/L CK-MB2 /CK-MB1 1.4 临床意义 ： 早期诊断心梗（AMI）,24 h诊断AMI的灵敏度为59%,

4、46 h为92% ,而CK-MB 仅为48%。溶栓治疗后冠脉是否再通， CK-MB2 /CK-MB1 3.8 提示可能再通。,乳酸脱氢酶及同工酶测定 乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase,LD) 是一种糖酵解酶,广泛存在于人体组织内, 以心肌、骨骼肌和肾脏含量最丰富,其次为肝、脾、胰、肺和肿瘤组织,红细胞内含量极丰富。上述组织损伤时,LD可释放入血使血中LD活性升高。 LD包括五种同工酶,分别由不同数量的H亚基和M亚基构成。其中H代表心肌特性,M来源于肌肉。,LD及同工酶参考值 LD总活性:104-245 U/L （连续监测法37） 同工酶（琼脂糖电泳法）: LD1: 32.

5、7%4.6% LD2: 45.1% 3.53% LD3: 18.5% 2.96% LD4: 2.9% 0.89% LD5: 0.85% 0.55% LD1/LD2 0.7。 活性由高至低依次为： LD2LD1LD3LD4LD5。,LD及同工酶测定临床意义 1 心肌疾病：心梗:LD比CK和AST晚,但持续时间长。LD1和LD2明显(尤其LD1) ,早于总活。心肌炎时有不同程度的升高。 2 肝脏疾病:急性肝炎、慢性活动性肝炎和肝癌时,LD明显,LD4和LD5,LD5LD4。,LD及同工酶测定临床意义 3 其它:白血病、LD、LD3和LD4,尤其是LD3;胶原病及骨骼肌疾病时LD,LD5、LD4、L

6、D3。 4 肺部疾病： LD、LD3。 5 恶性贫血:LD极度,LD1明显,LD1LD2。,心肌肌钙蛋白测定（Tn） 肌钙蛋白T(troponin,Tn)是存在于骨骼肌、心肌和平滑肌细胞中的一组收缩蛋白。与心肌收缩有关的肌钙蛋白称为心肌肌钙蛋白(cardiac troponin cTn),由cTnT、 cTnI和 TnC三种亚单位组成.TnT和TnI是心肌特有的抗原，可利用抗cTnT和cTnI的特异性抗血清进行测定。心肌损伤时，细胞膜通透性增加,或cTn从心肌纤维上降解下来而导致血cTn。因此，血清cTn测定可反映心肌受损情况，是目前认为心肌损伤的灵敏及特异性指标。通常测定cTnT和cTnI。

7、,心肌肌钙蛋白T测定（cTnT） 参考值：ELISA法 cTnT: 0.02-0.13g/L, 0.2 g/L为诊断临界值, 0.5g/L可以诊断AMI; 优点：升高时间早、持续时间长。,心肌肌钙蛋白T测定（cTnT） 临床意义：cTnT 增高见于： (1)急性心梗（AMI)：早期、快速、特异性高；3-6h开始升高，10-24 h达高峰，可达参考值的30-40倍, 10-15d恢复正常。 (2)不稳定型心绞痛(UAP)：可有轻度升高。 (3) 其他:预测心血管事件的发生。例如:血透、心肌外伤等情况时如果发现cTnT 升高，说明有微小心肌损伤。,心肌肌钙蛋白I测定（cTnI） 参考值：ELISA

8、法 cTnI: 0.2g/L, 1.5g/L为诊断临界值。,心肌肌钙蛋白I测定（cTnI） 临床意义：cTnI增高见于： (1)急性心梗,早期、快速、特异性高； 发病3-6h开始升高，14-20 h达高峰, 5-7d恢复正常。 (2)不稳定型心绞痛(UAP)：可有cTnI升高。 (3)其他:急性心肌炎cTnI可轻度升高。,心脏生物标志物检测,AMI发病后cTnT, cTnI的变化,肌红蛋白测定 肌红蛋白(myoglobin,Mb)是一种氧结合蛋白,存在于心肌和骨骼肌中,正常时血清含量很低,由肾脏排泄。当心肌或骨骼肌受损时, 血中Mb含量。 参考值：阴性，定量为:50-85g/L(ELISA)

9、临床意义:Mb见于： （1） 急性心梗:30min-2h开始升高、5-12h达高峰、18-30h恢复正常。 （2）判断病情：Mb持续升高或反复波动，提示心梗持续存在或再发。 （3）其他：骨骼肌损伤、肌病、休克、肾功能衰竭等可见Mb升高。,脂肪酸结合蛋白测定 脂肪酸结合蛋白（fatty acid binding protein,FABP)存在于多种组织中，心肌和 骨骼肌损伤 血中FABP升高。 参考值：5g/L。 临床意义 （1）急性心梗:30min-3h开始升高、12-24h内恢复正常，是灵敏的早期诊断指标。 （2）骨骼肌损伤、肾功能衰竭等可见FABP 升高。,二、心力衰竭的生物标志物检测 利

10、钠肽(natriuretic peptides，NP)是机体组织细胞产生的一种神经激素，其主要功能是促进血管内液体转移至血管外，增加尿钠排泄，降低心脏前负荷；抑制交感神经系统释放儿茶酚胺，降低血管紧张素-醛固酮引起的血管收缩和血压升高。 目前已认识的NP家族有6个： ANP(心房利钠肽）BNP(B型利钠肽) CNP(C型利钠肽) UNP(U型利钠肽) DNP和VNP ANP和BNP主要存在于心肌细胞中；当心功能不全时，心肌扩张以及血容量增加，引起ANP和BNP分泌增加，其中BNP最稳定，被作为心衰的诊断指标。,BNP(B型利钠肽) 正常时BNP在心肌细胞内以前体(pro-BNP)形式存在，当心

11、室压力增高，容积增大时，pro-BNP分子水解成两个片段从心肌细胞内大量释放入血。 两个片段是活性形式的BNP和非活性形式的NT-pro-BNP，前者代谢途径不受肾脏影响，后者代谢清除途径为肾脏。 血中BNP浓度不受肾脏功能影响，能更好反映心衰时心室压力的升高及容积的增加；而NT-pro-BNP具有半衰期长(NT-pro-BNP为60120分钟，BNP为20分钟)、浓度较高、个体变异小、体外稳定性高、无需样品预处理等优点，目前认为BNP和NT-pro-BNP两者临床诊断价值相同，但后者的临床实用价值可能更大。,参考范围 血BNP和NT-proBNP水平与年龄有关，老年人高于青年人。 (1)BN

12、P：参考范围为1.59pmolL， 判断值为22pmolL(100ngL) (2)诊断心衰(HF)的NT-pro-BNP界值建议： 年龄70岁为1800pgm1； 300pgm1(非年龄依赖性) 基本排除心衰,临床意义 (1)用于心衰的诊断、分级和预后的判断：,BNP水平不升高的疑诊患者基本上可以排除HF诊断,(2)用于呼吸困难鉴别： 心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难临床上较难鉴别，但前者BNP 和NT-pro-BNP升高，后者BNP和NT-pro-BNP水平不升高 。 (3)用于心肌梗死后,心功能的监测和预后判断的指标： AMI发病早期(6 24小时)BNP水平即显著升高，1周后达高峰，但此时

13、临床可能不一定有心衰表现； BNP水平还可以反映梗死面积和严重程度。 （4）用于左室肥厚、肥厚梗阻性心肌病和扩张性心肌病的判断： BNP水平与左心室射血分数呈很好的负相关。 BNP是反映左心室超负荷(肥厚梗阻性心肌病、扩张型心肌病)的重要指标。,(5)作为心衰治疗监测、病情观察的指标： BNP检测可减少HF的心血管意外的发生率。可用于指导利尿药及血管扩张药物的临床应用。 (6)可用于对心脏手术患者的术前、术后心功能评估， 并帮助临床选择最佳手术时机。 (7)可用于高危人群(肥胖、高血压、糖尿病、冠心病)心血管风险早期发现。,三、心脏疾病危险因素的检测 (一)血清脂质测定 (二)糖尿病及高血糖测

14、定 (三)超敏C反应蛋白测定 C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)是一种能与肺炎双球菌的细胞壁C多糖发生反应的急性时相反应蛋白。CRP是判断组织损伤的敏感指标，也是心血管炎症病变的生物标志物。 参考范围 成人和儿童： 0.0688.2mgL， 中值： 0.58 mgL 新生儿： 0.6mgL 出生后第4天至1个月的婴儿：16mgL 分娩母亲：47mgL,临床意义 多次检测血hsCRP3mgL，是炎症持续存在的信号，提示存在动脉粥样硬化的危险。 美国心脏病协会(AHA)和疾病控制中心(CDC)联合委员会于2003年建议：hs-CRP 3.omgL为高度危险性。 10mgL

15、，表明可能存在其他感染 应在其他感染控制后再采血检测， 以进一步除外心血管炎症性病变。,(四)同型半胱氨酸测定 (homocysteine，HCY) 同型半胱氨酸(HCY)是蛋白质代谢过程中的降解产物。正常时，血液中的HCY在酶和维生素B6、叶酸的存在下参与机体转硫基、转甲基过程，并被降解为半胱氨酸，转换为部分蛋白质。当机体新陈代谢出现障碍时，HCY因无法降解而在体内聚集，导致同型半胱氨酸血症。 高浓度的HCY可对血管内壁造成损害，使血管内膜增厚、粗糙、斑块形成，管腔狭窄甚至阻塞管腔，动脉供血不全，导致动脉粥样硬化和冠心病的发生。 HCY与动脉粥样硬化性心脑血管疾病密切相关，是心脑血管疾病的独

16、立危险因子。用于心血管病危险性评估。,参考范围 47139molL，平均801molL， 15 molL为高HCY血症。 临床意义 高HCY与临床多种疾病有关，是心脑血管疾病发生独立的危险因素。 流行病学资料显示：血HCY水平每升高5molL，冠状动脉疾病危险度增加1.6倍，脑血管疾病危险度增加1.8倍，外周血管疾病危险度增加6.8倍，其对心脑血管疾病危险性相当于胆固醇增加0.5molL所造成的危害。 升高：以下疾病危险性可能增加 动脉粥样硬化(AS)和心肌梗死(M1)；中枢血管疾病(CVD)；外周血管疾病(PVD)；脑卒中、痴呆症和早老性痴呆(AD)；糖尿病(DM)并发症。,心脏疾病的实验室

17、诊断 心脏疾病的实验室检查： 血、尿常规检查 多种生化、微生物和免疫学检查 感染性心脏病时体液的微生物培养、血液 细菌、病毒核酸及抗体等检查； 风心病时有关链球菌抗体和炎症反应(如抗 “O”、血沉、C反应蛋白)的血液检查； 动脉粥样硬化时血液各种脂质检查； 急性心肌梗死时血肌钙蛋白、肌红蛋白和心 肌酶的测定； 心力衰竭时血BNP或NT-pro-BNP的测定。,内分泌激素的检测 一、概述 内分泌系统由内分泌腺(如垂体、甲状腺等)和散在于某些器官组织(如胃肠道、心脏、肺、肾、血管等)中的内分泌细胞组成。 内分泌系统通过分泌各种激素和在神经系统的参与下对维持机体基本生命活动以及各种功能活动发挥调节作

18、用。 激素的分泌调节机制主要有下丘脑-腺垂体-靶腺轴的调节、反馈调节和神经调节，通过调节使激素的分泌水平相对稳定。,二、 内分泌疾病的常用实验检测 （一） 内分泌疾病的实验诊断方法： 1、激素或其代谢物的直接测定 2、激素生物效应及其生化标志物的检测 甲状旁腺功能紊乱时血钙及血磷的检测、生长激素分泌紊乱时IGF的检测等。 3、动态功能试验 ： 应用特异性刺激物或抑制物作用于激素分泌调 节轴的某一环节，分别测定作用前后相应靶激素水平的变化，以反映靶腺的内分泌功能。 根据作用物不同，可分为兴奋试验（功能减退）与抑制试验（功能亢进）。,4、其他检测方法： 对于某些半衰期短的激素，可检测其前体物质，

19、如阿片皮质素原(促肾上腺皮质激素前体物); 或检测激素作用介导物， 如生长激素介导物-生长调节素； 对于某些高血浆蛋白结合率的激素，有时需要检 测其血浆结合蛋白水平； 对于有自身免疫因素参与的内分泌疾病，还可检 测自身抗体的水平。,（二）激素测定的影响因素,1.分析前,2.分析中,（1）生物节律性变化：GH 肾上腺皮质激素 TSH 女性的促性腺激素等 （2）年龄、性别、胖瘦（体重）、运动、餐前（后） （3）妊娠影响 （4）药物影响,实验方法、试剂、仪器和操作人员,3.分析后,有关激素的参考范围等,(一)甲状旁腺素(PTH)测定 PFH是甲状旁腺主细胞分泌的单链84 个氨基酸 肽，分子量95kD

20、，其在血清中的半衰期约为18分钟。它是调节体内钙磷代谢的主要激素之一，作用的靶器官主要是骨、肾和小肠，总的生理效应为升高血钙、降低血磷和酸化血液。PTH的合成和分泌受细胞外Ca2+浓度的负反馈调节。 参考范围： 免疫化学发光法：110pmolL。,甲状旁腺素与调节钙、磷代谢激素检测,临床意义： (1)甲状旁腺功能亢进时PTH增高。原发性甲状旁腺功能亢进时，PTH多59pmolI，同时有高钙血症和低磷血症，多见于腺瘤。肾功能衰竭、钙和维生素D缺乏等的病例中出现的继发性甲状旁腺功能亢进，此时增高的PTH可在注入钙剂后因分泌被抑制而明显降低，据此可与甲状旁腺功能亢进相鉴别。 (2)甲状旁腺功能减退时

21、PTH降低，多见于甲状腺或甲状旁腺切除术后的病例。 评价: (1)血清是测量PTH的首选标本。 (2)完整的PTH以间断性的或脉冲的方式分泌，分泌具有昼夜节律，特点是夜间完整PTH分泌水平升高。,(二)降钙素(CT)测定 CT是由甲状腺C细胞合成和分泌的一种多肽，其分泌受血清Ca2+调节，血清Ca2+浓度升高可促进其分泌。其作用的靶器官是骨骼、肾脏和胃肠道。生理作用是降钙降磷。 参考范围： 免疫化学发光法：100ng/L,临床意义： (1)增高： 诊断甲状腺髓样癌(C细胞癌)的重要标志物之一 甲状腺C细胞良性肿瘤和一些可分泌肿瘤样降钙素的神经内分泌肿瘤(如类癌、胰岛瘤、血管活性肠肽肿瘤、小细胞

22、肺癌等) 严重骨骼疾病和肾脏疾病。 (2)减少： 甲状腺切除后或重度甲亢 评价： 血清降钙素检查有助于诊断和监测甲状腺髓样癌。,下丘脑-垂体激素检测 下丘脑一些特化神经细胞可呈间歇式或脉冲式分泌多种控制腺垂体激素释放的调节性激素，借助垂体门脉系统，可直接输送至腺垂体迅速发挥作用。 目前已知的下丘脑调节激素大多数是多肽类激素。按功能不同，分为释放激素与抑制激素，主要包括： 促甲状腺激素释放激素(TRH)、 促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)、 促性腺激素释放激素(GnRH)、 生长激素释放激素(GHRH)、 泌乳素释放激素(PRRH)、 黑素细胞刺激素释放激素(MRH)、 生长激素抑制激素(GH

23、IH)、,泌乳素释放抑制激素(PRIH)、 黑素细胞刺激素抑制激素(MIH)。 目前，临床一般不检测体液中下丘脑激素，常用于垂体激素储备评价试验有： 促肾上腺皮质激素释放激素(CRH) 生长激素释放激素(GHRH) 促性腺激素释放激素(GnRH) 促甲状腺激素释放激素(TRH),垂体激素,(一)生长激素(GH)的测定 生长激素是由腺垂体嗜酸性细胞合成的单链多肽，为垂体中含量最丰富的一种激素。 1、半衰期：620分钟。 2、合成与释放：依赖于神经递质 5-羟色胺(5-HT)、多巴胺、去甲肾上腺素、生长激素释放肽(GHRP)及生长抑素(somatostatin)。 3、GH由腺垂体呈脉冲状分泌，每

24、隔14小时出现一个脉冲。睡眠后GH分泌增多，约在熟睡时1h后达高峰，白天血浆GH水平相对较低，在餐后或体育锻炼3小时后，成人血浆GH浓度“标志性”上升。 4、GH的主要生理作用是促进机体生长发育、促进蛋白质合成、促进脂肪分解、升高血糖。,GH分泌具有昼夜时间节律性，并具有脉冲式分泌特点，半衰期仅20-30分钟，一般采血时间应在午夜或清晨起床前安静平卧时。 参考范围： 婴幼儿15-40gL， 2岁儿童约4gL， 4岁以上儿童及成人为05gL， 男性:2g/L 女性： 10gL 。,临床意义: (1)增高: 见于垂体肿瘤所致的巨人症或肢端肥大症，激素、某些药物、外科手术、低糖血症、糖尿病和肾衰竭等

25、GH也增高。 (2)降低: 主要见于垂体性侏儒症、垂体功能减退症、遗传性GH缺乏症、继发性GH缺乏症等。 另外，高血糖、甲亢、某些药物、肾上腺皮质功能亢进、库欣综合症、应用糖皮质激素等也可使GH降低。,GH分泌过少,GH分泌过多,垂体性侏儒症,生长发育期,智力多数正常，常有促性腺激素、TSH、ACTH缺乏,巨人症,肢端肥大症,成年后,生长发育期,(二)促肾上腺皮质激素 1血浆促肾上腺皮质激素(ACTH)测定 ACTH是腺垂体分泌，半衰期1015分钟。血浆ACTH水平显示出昼夜节律(夜间水平低，清晨达分泌高峰)。ACTH刺激肾上腺合成和分泌糖皮质激素、盐皮质激素和雄激素，受CRH的调节和COT的

26、反馈调节。 标本： 用预冷的EDTA抗凝的塑料管采集血液，禁用玻璃管。 参考范围： 放射免疫法： 早晨(8：00-9：00) 1.1133pmolL (5 60ngL)； 夜间(午夜) 22pmolL(10ngL)。,ATCH分泌的日节律,临床意义： ACTH检测可用于鉴别诊断皮质醇增多症、肾上腺皮质功能减退以及疑有异位ACTH分泌。,ACTH升高见于 1、原发性肾上腺皮质功能减退症。 2、先天性肾上腺皮质增生。 3、异位ACTH综合征。 ACTH降低见于 1、原发性肾上腺皮质功能亢进症， 皮质醇增多症（肾上腺腺瘤、腺癌）。 2、大量应用糖皮质激素治疗者。,ATCH的分泌会影响到肾上腺皮质分泌

27、的糖皮质激素（皮质醇）的分泌。同时皮质醇的分泌也会反过来调节下丘脑和腺垂体的功能，而负反馈的调节ACTH的分泌。,神经垂体激素测定 抗利尿激素(ADH)测定 人体内的ADH，也称精氨酸血管加压素 (AVP)，由神经垂体分泌。血中的AVP有明显生理波动，夜间高于白天，半衰期10-20分钟。刺激AVP分泌的最主要因素是血液高渗状态、血管内血容量以及细胞外液量的减少。 血浆渗透压280-290 mOsmkgH20范围内AVP出现生理性释放，血浆渗透压每变化1可引起AVP浓度改变约lng。血AVP的主要生理作用是促进肾脏远曲小管和集合管对水的重吸收，引起肾脏排水量减少，产生抗利尿作用。,多尿,糖尿病,

28、中枢性(下丘脑垂体)尿崩症,肾脏性尿崩症 抗利尿激素分泌异常综合征,AVP异常减少,AVP异常增加,参考范围 ：健康成人 1.4-5.6 pmolL,临床意义：尿崩症的鉴别诊断,血清促甲状腺激素(TSH)的测定 促甲状腺素(TSH)是腺垂体分泌的糖蛋白，调节甲状腺功能，促使甲状腺细胞的增生和甲状腺激素的合成和释放，使血中T3、T4浓度增高；TSH又同时促进甲状腺细胞增生和腺体肥大。 血中T3、T4浓度，可对垂体的TSH的分泌起反馈性的调节作用（长反馈）。 TSH的合成释放还受到下丘脑的促甲状腺激素释放激素(TRH)的调节。 下丘脑和垂体功能正常，TSH反映了组织中甲状腺激素的状态。TSH浓度与

29、fT4浓度呈反相指数相关，fT4的微小变化可引起TSH分泌的显著变化。,参考范围：化学发光法 02742mIUL 临床意义： TSH测定是反映甲状腺功能变化的一项敏感指标TSH增高：见于 原发性甲状腺功能减退（T3、T4分泌减少） 慢性淋巴性甲状腺炎、缺碘性地方性甲状腺肿、 单纯性甲状腺肿 垂体TSH不恰当综合症；异源性TSH分泌综合症 放射性核素治疗或手术后；甲状腺摘除术后 放射性碘治疗后或服用抗甲状腺药物。 TSH降低：见于 腺垂体功能减退症、继发性甲状腺功能减退； 甲状腺功能亢进或过量使用甲状腺素药物,甲状腺激素的检测,一）、甲状腺激素的代谢与分泌调节 （一）甲状腺激素的代谢 1.甲状腺

30、激素：酪氨酸含碘衍生物包括甲状腺素（T4） 和三碘甲腺原氨酸（T3）。 2.合成 3.运输与降解 绝大部分甲状腺激素与血浆蛋白结合运输 99T4和血清蛋白结合（TBG；PA；ALB）结合。0.10.3T3游离。0.020.05T4 游离。只有游离的T3、T4才能进入靶细胞。,甲状腺对 碘的摄取,碘的活化,甲状腺球蛋白的碘化,甲状腺吸收和浓缩碘的能力最强。碘泵,活性碘与甲状腺球蛋白的酪氨酸残基结合,甲状腺激素的降解主要有：脱碘、结合和氨基酸侧链的变化,（二）甲状腺激素的分泌调节 主要是FT3和FT4的长反馈调节：对TRH和TSH的负反馈调节。 （三）甲状腺激素的生理功能 1.促进生长、发育和组织

31、分化 2.促进糖、脂、蛋白质的氧化分解，增大耗氧和产热 3.对中枢神经系统等的作用 二、甲状腺功能紊乱 （一）甲状腺功能亢进（甲亢） 各种原因引起的甲状腺功能异常升高而产生的内分泌疾病。常见的如弥漫性甲状腺肿伴甲亢。 （二）甲状腺功能减退（甲减） 各种原因引起的甲状腺功能异常低下的内分泌疾病的总称。根据发病年龄可分为呆小型（又成为克汀病，常出现体格及智力发育障碍）、幼年型和成年型（成年特殊表现为粘液性水肿）。,三）、甲状腺功能紊乱的实验诊断,甲状腺功能紊乱常用实验诊断： 1.血清促甲状腺激素（TSH） 常规检测指标（血清TSH是比甲状腺激素更敏感的指标） 2.血清TT3、TT4、FT3、FT4

32、、rT3 TT3是诊断甲亢最可靠和灵敏的指标 TT4是诊断甲减可靠和敏感的指标 FT3、FT4对甲亢病人治疗效果的观察价值大于TT3和TT4 3.甲状腺球蛋白（TG）甲状腺素结合球蛋白（TBG） 4.抗甲状腺自身抗体 抗甲状腺球蛋白抗体（ TGAb） 抗甲状腺微粒体抗体（TMAb） 抗过氧化物酶抗体（TPOAb） TSH受体抗体（TRAb） 5.动态功能试验 甲状腺激素抑制试验：甲亢抑制率降低 TRH兴奋试验：反应TSH的贮存量 T3摄取实验,1血清(浆)甲状腺素(thyroxine)测定 四碘甲状腺原氨酸(T4)：由两分子的二碘酪氨酸(DIT)在甲状腺内偶联生成 T4与甲状腺球蛋白结合贮存在

33、甲状腺滤泡的残腔中，储存量可供机体利用50-120天。 在TSH的调节下分泌释放。 外周血中99以上的T4 与血清蛋白结合的形式存在，仅约0.04是有生物活性的游离T4。 血清T4浓度的值时需考虑结合蛋白的影响。,参考范围： 化学发光法,临床意义： (1)甲状腺素增高： 甲亢、急性甲状腺炎、肝炎、肥胖。妊娠、服用 雌激素可使TBG增高，导致T4升高。 (2)甲状腺素减少： 甲减、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、肾病综合征、胃肠道丢失蛋白过多等疾病时T4可减少。 药物：苯妥英钠或卡马西平可使血清T4或游离T4降低30 评价： 对于甲状腺功能紊乱的诊断，T4不能提供充足的信息。在分析T4浓度变化时应结合T

34、BG变化加以考虑。,2血清(浆)游离甲状腺素(fT4)测定 游离甲状腺素是T4的生理活性形式，fT4不受其结合蛋白的浓度和结合特性变化的影响 参考范围： 临床意义： TSH增高而fT4降低有助于甲状腺功能减退的诊断 检测fT4对甲状腺功能减退的诊断价值优于fT3。 甲状腺功能亢进时则往往TSH降低而fT4增高。 用药监测：fT4是甲状腺抑制治疗的监测手段。,3血清(浆)三碘甲状腺原氨酸(T3)测定 T3是甲状腺激素对各种靶器官作用的主要激素。T3主要在甲状腺以外的组织器官(尤其是肝脏)由T4经酶解脱碘生成。 血清T3浓度反映出甲状腺素对周边组织的功能，甚于反映甲状腺分泌状态；少部分T3在甲状腺

35、滤泡合成。 99以上的T3与运输蛋白结合，但T3的亲和力要比T4低10倍左右。有生物活性的游离T3约04。 分析解释血清T3浓度的值需考虑结合蛋白的影响,参考范围 ： 临床意义： 增高： 诊断甲亢最灵敏指标，增高程度大于TT4，甲亢复发TT3早于TT4 诊断T3型甲亢的特异指标，见于功能亢进型甲状腺腺瘤、甲状腺多发结节 减低： 甲减，非灵敏指标 肢端肥大症、肝硬化、肾病 雌激素治疗，fT4不受影响,4游离三碘甲状腺原氨酸（fT3）测定 游离三碘甲状腺原氨酸(fT3)是T3的生理活性形式，与T3成比例。 fT3测定的优点是不受其结合蛋白质浓度和结合特性变化的影响，是诊断甲状腺功能亢进较为灵敏的指

36、标之一。 参考范围 临床意义： 对伴有TBG变化者以及疑似甲亢患者，fT3有突出的早期诊断价值。血清fT3的测定是诊断T3型甲亢的一项重要指标。,5血清(浆)反三碘甲状腺原氨酸(rT3)测定 rT3也是在甲状腺以外的组织器官(尤其是肝脏)由T4经酶解脱碘生成。rT3血中浓度与T3、T4成一定比例。rT3的生理活性仅为T4的10以下。 参考范围： 放射免疫法 054146nmolL 临床意义： rT3与T3、T4在各种甲状腺疾病时的变化基本一致，但某些甲亢初期或复发早期仅出现rT3增高。rT3也是鉴别甲状腺功能减退与非甲状腺疾病时甲状腺功能异常的重要指标之一。 评价：由于rT3的快速代谢清除，其

37、血清浓度较T3为低。血清rT3在出生时较高，但在5天后下降至稳定水平。肾衰时可导致rT3降低。,6血清(浆)甲状腺素结合球蛋白(TBG)测定 TBG是人血浆中甲状腺激素的主要转运蛋白。肝脏合成的酸性糖蛋白。 参考范围： 1534 mgL 临床意义：用于评估TSH水平或临床症状与T4、T3浓度不相符合的情况，或评估T4与fT4之间不能解释的差异。血浆TBG升高可导致T4、T3的假性升高，此时TSH可正常。通过计算T4TBG (gLmgL)比值可消除因TBG升高导致的T4假性升高。,增高： （1）甲减 （2）肝脏疾病：肝硬化，肝炎 （3）其他，Gravse病、甲状腺癌、风湿病，先天性TBG增多症

38、（4）药物 雌激素和避孕药 减低： （1）甲亢 （2）肢端肥大症 （3）肾病综合症（4）肿瘤和严重感染 （5）药物：糖皮质激素和雄激素,7、三碘甲状腺原氨酸（T3）摄取试验 将125I 标记的T3（125IT3加入病人血清，125IT3 即与血清TBG的剩余部分（剩余结合容量）结合，未被结合而成游离态的125IT3 可被吸附剂（红细胞、树脂等）吸附。通过测定吸附剂所摄取的125IT3 ，即可了解TBG 的剩余结合容量，从而间接反映tT4水平。 参考范围：134.6（红细胞摄取率） 305.0 （树脂摄取率） 临床意义：甲亢升高，甲低降低。 评 价：本实验为体外试验，适于孕妇、乳母及儿童。该实验

39、不受碘剂及抗甲状腺药物的影响，但受血清TBG浓度、T4T3 比值及苯妥英钠等药物影响，应用时应与T4 测定合并进行。,三、肾上腺激素检测 肾上腺结构包括皮质和髓质两个部分。 1.肾上腺皮质分泌类固醇激素，作用广泛，对维持机 体的基本生命活动和生理功能非常重要； 2.肾上腺髓质分泌儿茶酚胺类激素，在机体的应激反 应中起重要作用。 3.肾上腺激素的分泌活动受下丘脑垂体的调控(如 下丘脑分泌的CRH和垂体分泌的ACTH)，肾上腺激素 又可对下丘脑垂体进行反馈调节，从而维持各种 肾上腺激素水平的稳态。,肾上腺功能检测,一、肾上腺皮质功能测定 （一）肾上腺皮质激素代谢 肾上腺 皮质,球状带：盐皮质激素（

40、以醛固酮为主），储水保钠排钾,束状带：糖皮质激素（以皮质醇为主） 升糖，蛋白和脂肪的合成分解，炎症和过敏减轻,网状带：性激素（雄激素和雌激素）促进发育，维持第二性征,三类激素均是胆固醇的衍生物，统称类固醇激素， 合称皮质类固醇。,（二）肾上腺皮质激素分泌的调节 CRH ACTH 肾上腺皮质激素 ACTH和糖皮质激素的分泌存在明显的昼夜规律：分泌高峰68时，低谷2224时 （三）肾上腺皮质功能紊乱 1.皮质醇增多症（Cushing综合征）：糖皮质激素分泌过多产生的症候群。 2.肾上腺皮质功能减退症：糖皮质激素分泌不足产生的综合征，原发性者称为Addison病。 （四）肾上腺皮质功能紊乱的实验诊断

41、 1.肾上腺糖皮质激素及其代谢产物：皮质醇的测定 血中的：反应肾上腺分泌情况（结合和游离部分） 尿中的：反应有生物活性的水平（游离部分）,在肾上腺皮质分泌的GC中皮质醇约占90，其血液浓度直接代表肾上腺皮质GC分泌功能，是肾上腺皮质功能紊乱的可靠标志物 2.类固醇激素及其代谢产物的测定 （1）尿17酮皮质类固醇（17KS）的测定：主要反应睾 丸功 能（男性）和肾上腺皮质分泌功能。 （2）尿17羟皮质类固醇（17OHCS）测定：主要反应肾 上腺皮质分泌功能 3、其他 （1）血清(浆)11脱氧皮质醇(11-deoxycortisol)测定： 11- 羟化酶缺乏症 （2）血清(浆)17羟孕酮测定：

42、21-羟化酶缺乏症,3.调节轴功能检测 （1）ACTH： 先天性肾上腺皮质增多症、下丘脑及垂体性皮质醇增多症：午夜ACTH明显增多，节律消失 继发性肾上腺皮质功能减退、原发性皮质醇增多症：8时ACTH明显降低，节律消失 （2）ACTH兴奋试验： （3）地塞米松抑制试验：肾上腺功能亢进者不被抑制,1皮质醇(cortisol，COT)测定 皮质醇由肾上腺皮质合成，90以上的皮质醇与皮质醇转运球蛋白(CBG)结合，少量与白蛋白结合，其余为具有生物活性的游离皮质醇，并从尿中排出。 CBG水平的改变可使皮质醇检测水平发生相应的变化。 如雌激素和妊娠使肝脏合成CBG增多，肝硬化、肾病综合征或甲亢时CBG减

43、少 皮质醇代表了血中80的17-羟皮质类固醇。 游离皮质醇(FC)在尿液和唾液中易于检测，血中检测困难； 24h小时尿液皮质醇（24hUFC）不受昼夜节律的影响，更能反映肾上腺皮质分泌功能。 诊断下丘脑-垂体-肾上腺系统疾病时，皮质醇是重要的检测项目。,皮质醇分泌呈脉冲式，体内水平有昼夜节律变化(早晨最高，夜间最低)。进食1小时后皮质醇水平会增高，午餐后平均增高90；晚餐后增高约50 临床意义： 诊断库欣综合征和鉴别COT的增多和减少。 升高：肾上腺皮质功能亢进、肾上腺肿瘤、应激、妊娠、口服避孕药、服用糖皮质激素等 降低：肾上腺皮质功能减退、垂体功能减退,2尿17-羟类固醇(17OH)测定 尿

44、17-羟类固醇主要是肾上腺皮质分泌的糖皮质激素的代谢产物，可间接反映肾上腺糖皮质激素的分泌状况。由于糖皮质激素的分泌具有明显的昼夜节律性，因此通常检测24小时的尿17-OH。 参考范围：分光光度法，尿液： 儿童2.815.5mol24h 成人男性13.841.4mol24h； 女性11.027.6mol24h。 临床意义：(1)尿17-OH增高：可见于库欣综合征、先天 性肾上腺皮质增生症、甲状腺功能亢进、肥胖症、 应激状态、女性男性化等疾病时。 (2)尿17OH降低：可见于原发性或继发性肾上腺皮质功能减退、先天性肾上腺皮质增生、垂体功能减退、甲状腺功能减退、肝硬化等疾病时。,3尿17酮类固醇(

45、17KS)测定 尿17酮类固醇是雄性激素代谢产物的总称，男性的尿17-KS大部分来自肾上腺皮质，少部分来自睾丸；而女性则几乎全部来自肾上腺皮质。 尿17-KS的测定在男性反映了肾上腺皮质和睾丸的内分泌功能，而在女性则反映了肾上腺皮质的内分泌功能。由于这些类固醇物质的分泌具有昼夜节律性，因此通常检测24小时的尿17-KS。 参考范围：分光光度法，尿液： 成人男性 28.5 47.2mol24h 女性 20.8 34.7mol24h 临床意义：尿17-KS检测的临床意义基本同尿17-OH。但先天性缺乏21羟化酶或11羟化酶的患者，尿17-OH可无异常，而尿17-KS异常增高。,血浆醛固酮(aldo

46、sterone，ALD)测定 醛固酮由肾上腺皮质球状带细胞合成和分泌。 醛固酮的分泌受肾素血管紧张素醛固酮系统的调节； 受血K+、血Na+浓度的改变影响； 机体受到应激刺激时，垂体释放的ACTH增加 醛固酮的分泌有昼夜变化，并受体位、饮食和肾素水平影响。 参考范围： 放射免疫法和化学发光法：血和尿 普通和低钠饮食：立位和卧位,4、肾上腺盐皮质激素的检测,临床意义 主要用于醛固酮增多症的实验诊断。 原发性醛固酮增多症时血浆醛固酮多500pmolL， 继发性醛固酮增多症时多1000pmolL； 原发性或继发性醛固酮减少症时血浆醛固酮多 100pmolL 肾上腺盐皮质激素过多综合征(11-羟类固醇脱

47、氢酶缺乏症)的主要临床表现是醛固酮增多以及高血压、肾素分泌抑制。 评价： 女性在黄体期，醛固酮水平较高，随变化周期回落至正常参考范围。抗利尿剂、避孕药和皮质类固醇对醛固酮分泌有影响。,5、血浆肾素的测定,肾素为肾小球旁细胞合成分泌的一种蛋白水解酶，催化血管紧张素原水解生成血管紧张素，在血管紧张素转移酶作用下，水解生成血管紧张素 ，血管紧张素促进肾上腺皮质释放醛固酮，即肾素血管紧张素醛固酮系统。 参考范围：1、普通饮食：立位 0.5 1.9ng/(ml h) 卧位 0.05 0.79ng/(ml h) 2、低钠饮食：卧位 1.14 6.13ng/(ml h) 临床意义：1、原发性醛固酮增多症 ：

48、肾素降低，醛固酮增高 2、肾性高血压、心衰、水肿： 肾素增高，醛固酮增高 3、严重肾病：肾素降低，醛固酮降低 4、高血压的治疗：,二、肾上腺髓质功能测定 肾上腺髓质是节后神经元特化为内分泌细胞（嗜铬细胞）的交感神经节。 主要分泌肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）及微量的多巴胺（DA），这三种物质统称为儿茶酚胺。 （一）儿茶酚胺的代谢 合成： 分解： E和NE的主要终产物：3甲氧基4羟苦杏仁酸（香草扁桃酸，VMA） DA的主要终产物：3甲氧4羟乙基酸（高香草酸HVA） 生理功能：应急反应的激素,酪氨酸,多巴胺,去甲肾上腺素,肾上腺素,（二）儿茶酚胺代谢异常 主要疾病为嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤为嗜铬细胞组织的肿瘤。绝大部分为良性。 肾上腺组织为最常见好发部位，占90。 症状：因过量的E及NE释放入血，产生持续或阵发性高血压，伴血糖、血脂升高,（三）儿茶酚胺的测定 内分泌试验的常规项目 主要用于嗜铬细胞瘤的诊断和高血压的鉴别诊断。 标本:采血应在病人情绪稳定和安静状态下进行，收集的尿应及时检测或加防腐剂后置冰箱暂时保存。试验前两天应限用茶、咖啡等兴奋性物质。 1.血