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1、教学目标,了解目前肺炎常用的四种分类法 熟悉支气管肺炎的病理生理改变与临床表现之间的因果关系 掌握支气管肺炎的临床表现和常见并发症 掌握临床常见几种不同病原体所致肺炎的临床特点 熟悉支气管肺炎的治疗措施 掌握支气管肺炎患儿常见护理问题和护理措施,一、概述,肺炎是指由不同原因引起的肺部炎症。以发热、咳嗽、气促、呼吸困难以及肺部湿罗音为主要临床表现。是小儿时期常见病，在儿内科住院病人中，肺炎约占1/42/3。死亡率高，严重威胁小儿的健康和生命。WHO将其例为全球三大重要疾病之一，也是我国儿童保健重点防治的四病之一。,二、分类,由于不能兼顾病理、临床特点、病因，目前仍无统一的分类。,（一）病理分类
2、【根据病理累及的部位】,二、分类,由于不能兼顾病理、临床特点、病因，目前仍无统一的分类。,（二）病程分类,二、分类,由于不能兼顾病理、临床特点、病因，目前仍无统一的分类。,（三）病情分类,病情轻，除呼吸系统外，其他系统仅有轻微受累，无全身中毒症状。,病情重，除呼吸系统受累严重外，其他系统亦受累，如循环系统、神经系统等。全身中毒症状明显。,二、分类,由于不能兼顾病理、临床特点、病因，目前仍无统一的分类。,（四）病因分类,病毒性肺炎、细菌性肺炎、 支（衣）原体肺炎等。,二、分类,由于不能兼顾病理、临床特点、病因，目前仍无统一的分类。,（五）区域分类,社区获得性肺炎（CAP）是指无明显免疫抑制的患儿
3、在院外或住院48小时内发生的肺炎。,在住院48小时后发生肺炎，则为医院获得性肺炎（HAP）。,三、病因,（一）病原体：病毒和细菌是主要的病原体。,病毒：呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、麻疹病毒。 细菌：肺炎链球菌、葡萄球菌、链球菌、G杆菌（流感杆菌、大肠杆菌、肺炎杆菌） 支（衣）原体：肺炎（衣）支原体。,部分患儿病毒和细菌可同时存在，也可互相继发！,三、病因,（一）病原体：病毒和细菌是主要的病原体。,生理因素：气道狭窄分泌物不易排出；无鼻毛；纤毛功能差；呼吸道粘膜娇嫩，血管丰富；肺泡间质发育好，肺泡发育差含血量丰富，含气量少易感染；全身免疫功能低下，特别是SIgA水平低下。,（二
4、）易感因素：生理因素和病理因素。,病理因素：佝偻病、左向右分流型先天性心脏病（肺血多）、免疫缺陷、被动吸烟纤毛功能。,四、病理生理,五、临床表现,（一）支气管肺炎：婴幼儿由于机体抵抗力弱，病变不易局限，炎症以支气管为中心蔓延，支气管肺炎发病率高。据国内报道，在肺炎住院总人数中，支气管肺炎占90%以上。,1轻症肺炎：典型表现有发热、咳嗽、气促、呼吸困难、细湿罗音。 （1）发热：热型不定，多为不规则热。机体免疫功能差的患儿，婴儿可无发热或体温不升。 （2）咳嗽：早期不剧，干咳，逐渐加剧，极期反而不重，恢复期咳嗽，出现湿性咳嗽是好转的表现。2月婴儿可无咳嗽，新生儿、早产儿表现为口吐白沫。 （3）气促
5、：多发生在发热、咳嗽之后。呼吸可达4080次/分，紫绀。 （4）呼吸困难：鼻翼扇动，重者出现点头状呼吸，三凹征，呼气时间延长等。 （5）固定的细湿罗音：早期不明显或呼吸音粗糙，以后可以听到中、细湿罗音。,呼吸困难三凹征,五、临床表现,（一）支气管肺炎：婴幼儿由于机体抵抗力弱，病变不易局限，炎症以支气管为中心蔓延，支气管肺炎发病率高。据国内报道，在肺炎住院总人数中，支气管肺炎占90%以上。,2重症肺炎：除了呼吸系统表现严重外，常有其他系统受累及中毒症状。 （1）呼吸衰竭：表现为呼吸困难、三凹征、鼻翼扇动，紫绀、烦躁不安，甚至昏迷，惊厥。PaO250mmHg，PaCO250 mmHg，SaO285
6、%。,五、临床表现,（一）支气管肺炎：婴幼儿由于机体抵抗力弱，病变不易局限，炎症以支气管为中心蔓延，支气管肺炎发病率高。据国内报道，在肺炎住院总人数中，支气管肺炎占90%以上。,（2）循环系统： 心肌炎：面色苍白，心动过速，心音低钝，心律不齐，心电图示ST段下降，T波低平、倒置等。 心力衰竭（判断标准）： A、突然的烦躁不安，面色苍灰，唇周发绀。不能用原病情解释。 B、突然的心率增快，16080次/分，不能以发热、缺氧解释。 C、突然的呼吸增快，60次/分，不能以肺炎解释。 D、肝脏迅速增大，短期内增大1.5cm以上。 E、心音低钝，奔马律。 F、尿少或无尿，颜面、眼睑或下肢水肿。 重症G-杆
7、菌肺炎还可以发生微循环障碍，病人表现为面色苍白，四肢发凉，脉搏微弱等，严重的发生DIC。,五、临床表现,（一）支气管肺炎：婴幼儿由于机体抵抗力弱，病变不易局限，炎症以支气管为中心蔓延，支气管肺炎发病率高。据国内报道，在肺炎住院总人数中，支气管肺炎占90%以上。,（3）神经系统：轻度缺氧表现为烦躁或嗜睡；脑水肿时出现意识障碍，反复惊厥，前囟隆起，脑膜刺激征，呼吸不规则，脑脊液正常。,（4）消化系统：轻者食欲减退，呕吐，腹泻，腹胀。重者出现中毒性肠麻痹和消化道出血。 中毒性肠麻痹：腹胀严重，使膈肌压迫肺部而加重呼吸困难。频繁呕吐。麻痹性肠梗阻时肠鸣音消失。 消化道出血：呕吐咖啡渣样物，大便隐血阳性
8、，甚至柏油样大便。,五、临床表现,（一）支气管肺炎：婴幼儿由于机体抵抗力弱，病变不易局限，炎症以支气管为中心蔓延，支气管肺炎发病率高。据国内报道，在肺炎住院总人数中，支气管肺炎占90%以上。,（二）几种不同病原菌所致肺炎的临床特点。,六、并发症,早期合理治疗者并发症少，若延误诊断治疗或病原体毒力强者可引起。常见脓胸、脓气胸、肺大疱。支原体肺炎患儿可由于病原本身直接侵犯或变态反应，引起肺外损害，如心肌炎、心包炎、溶血性贫血、血小板减少、脑膜炎、格淋巴利综合症、肝炎、胰腺炎、脾肿大、消化道出血、肾炎、血尿等。,七、辅助检查,（一）胸片：支气管肺炎早期示肺纹理增粗，以后出现小斑片状阴影，可融合成片，
9、以双肺下野、中内带及心膈区居多。可伴有肺气肿或肺不张。,（二）实验室检查。,1血象：细菌性肺炎WBC，DC，并有核左移（WBC分类左移：N L），胞浆中可见中毒颗粒；C反应蛋白（CRP），常20ug/ml（正常8ug/ml）。病毒性肺炎WBC大多正常或降低。 2病原学检查： 病毒：病程早期取鼻咽部分泌物进行脱落细胞病毒抗原检测阳性，一周以上血测定病毒抗体（IgM）阳性。 细菌：取下呼吸道分泌物培养阳性。 支（衣）原体：取鼻咽分泌物测定病原体-DNA或血清支（衣）原体-IgM阳性。,七、辅助检查,（一）胸片：支气管肺炎早期示肺纹理增粗，以后出现小斑片状阴影，可融合成片，以双肺下野、中内带及心膈区
10、居多。可伴有肺气肿或肺不张。,（二）实验室检查。,（三）血气分析：病情较重者可出现saO2、PaO2、PacO2。,八、治疗,原 则 积极控制感染，改善通气功能，提高机体抵抗力，防止并发症。,（一） 一般治疗：适当休息、合理饮食。,（二）病原治疗：控制感染，根据病原选择敏感药物。,（三）对症、支持治疗：给氧；保持呼吸道通畅；退热；止咳、化痰、平喘；腹胀治疗；维持水电解质平衡。,（四）心衰治疗：,休息、镇静、给氧（要求PaO280100mmHg）。 洋地黄制剂：西地兰、毒K，应用洋地黄制剂时不宜同时给钙剂。 利尿剂：常用速尿，减轻心脏前负荷。 血管活性药物：可解除小A痉挛，减轻心脏后负荷，增加心
11、博出量，缓解V淤血及A系统供血不足。常用多巴酚丁胺（增加心肌收缩力，增加心输出量），多巴胺（扩血管，肾血流量），开博通（减轻心脏前后负荷）。,八、治疗,原 则 积极控制感染，改善通气功能，提高机体抵抗力，防止并发症。,（一） 一般治疗：适当休息、合理饮食。,（二）病原治疗：控制感染，根据病原选择敏感药物。,（三）对症、支持治疗：给氧；保持呼吸道通畅；退热；止咳、化痰、平喘；腹胀治疗；维持水电解质平衡。,（四）心衰治疗：,（五）激素疗法：适用于有严重中毒症状如中毒性脑病、休克和喘憋严重者。,（六）中毒性脑病（脑水肿）处理：止惊、脱水、利尿、改善脑细胞代谢等。,九、护理评估,（一）健康史：发病史，
12、生长发育情况，有无原发疾病。,（二）身体状况：生命体征，面色，咳嗽、咳痰情况，有无气促、呼吸困难，咳嗽排痰效果，肺部呼吸音，有无循环/神经/消化系统受累的表现。,（三）心理社会状况：评估患儿、家长对疾病的认识和态度，家庭环境和经济状况，支持系统是否有效。,十、常见护理问题,（一）气体交换受损 与肺部炎症有关 预期结果：气促、紫绀减轻、消失，呼吸平稳。,（二）清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、痰液粘稠、无力排痰 有关 预期结果：能顺利有效咳出痰液，呼吸道通畅。,（三）低效性呼吸型态 与终末细支气管粘膜水肿、痉挛、气管内分 泌物增加致呼吸困难有关 预期结果：显示有效的呼吸速率，呼吸困难缓解。,十
13、、常见护理问题,（四）体温过高与感染有关 预期结果：体温恢复正常。,（五）合作性问题 1心力衰竭 与肺A高压、中毒性心肌炎有关 2中毒性脑病 与病原体毒素有关 3中毒性肠麻痹 与毒血症有关 预期结果（1）减少或避免发生 （2）发生时避免或减少受伤。,十一、护理措施,（一）居室环境：空气新鲜，定时通风，温湿度适宜。,（二）保证休息：环境安静，操作集中进行。,（三）饮食：营养丰富，高热量和蛋白，易消化，少量多餐，耐心喂养。,（四）体位：头高位或半卧位，定期翻身，婴儿多怀抱，以减轻肺部淤血，防止肺不张。,十一、护理措施,（五）给氧：有利于改善低氧血症。PaO260mmHg给氧，FiO2：中度缺氧Fi
14、O230-40%，重度缺氧FiO250-60%，维持PaO26080mmHg即可。不可长时间吸入高浓度氧。,1、鼻导管：流量：婴儿0.5 L/min，学龄前儿童1 L/min，学龄儿童1.5 L/min。适用于轻度缺氧的病人，合作的病人。优点：简便。缺点：导管对鼻粘膜刺激。注意点：保持鼻导管畅通q812h更换。 2、改良鼻导管：流量同鼻导管，FiO2低于鼻导管。适用于轻度缺氧的病人，不合作易躁动的病人。优点：无导管刺激。,十一、护理措施,3、面罩给氧：流量1-3 L/min，FiO2可达25-50%。适用于躁动小儿。优点：无导管刺激，氧浓度较高。缺点：耗氧量大，面部不舒适。,（五）给氧：有利于
15、改善低氧血症。PaO260mmHg给氧，FiO2：中度缺氧FiO230-40%，重度缺氧FiO250-60%，维持PaO26080mmHg即可。不可长时间吸入高浓度氧。,十一、护理措施,4、头罩给氧：流量应4 L/min，FiO2可达60%以上。适用于新生儿、小婴儿，严重缺氧患儿。优点：氧浓度高，舒适，可避免堵塞、移位。缺点：耗氧量大。注意点：（1）头罩缺口在颈部留有空隙，勿遮盖堵塞，以免CO2潴留重吸收。（2）避免氧气源直吹患儿头部。（3）头罩前缘勿触及患儿下颌及面部，以防止擦伤患儿皮肤。,（五）给氧：有利于改善低氧血症。PaO260mmHg给氧，FiO2：中度缺氧FiO230-40%，重度
16、缺氧FiO250-60%，维持PaO26080mmHg即可。不可长时间吸入高浓度氧。,十一、护理措施,（六）保持呼吸道通畅。,1、指导患儿进行有效地咳嗽，儿童抬高床头，深吸一口气后咳嗽，重复5-6次。 2、胸部物理疗法（CPT）：一般包括体位引流和胸部叩打及震颤。 （1）体位引流根据重力作用的原理，通过改变体位的方式，促进肺部分泌物从小的支气管内引流出。肺部不同部位病变，采取不同的姿势体位引流。体位引流和叩击合并使用效果较好，一般每种姿势至少要保持5分鐘。 （2）胸部叩击以机械的方法松动分泌物，并使分泌物移向大气管。方法：將手掌握成杯形在有痰的区域上敲击，由下上，由外内，每肺叶1-2分钟，6月
17、1分钟，叩击速度100-200次/分钟，叩击器提起2.5-5cm。叩击和体位引流在空腹時进行。 （3）震颤用术者的手掌贴婴儿胸壁（手指方向与肋间平行），在呼气时，通过上肢和肩部肌肉有节奏的紧缩，引起手指手掌的震动，而传导至病变部位，松动分泌物（在呼气期进行，每一部位反复6-7次）。,十一、护理措施,（六）保持呼吸道通畅。,3、吸痰：不能有效咳嗽排痰时可采用吸引器排痰，在CPT、雾化以后进行，时间1015分钟。正在吸氧的病儿吸痰前后最好提高氧浓度，以免因吸引加重缺氧。 4、稀释痰液：（1）增加空间湿度、多喂水。摄入足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润与粘膜病变的修复，并增加纤毛运动能力，防止分泌物干
18、结，利于痰液排出。（2）雾化吸入：时间1015分钟/次；体位：半卧位；鼓励深吸气，雾化后及时排痰。,十一、护理措施,（七）控制输液速度，避免增加心脏负荷。,（八）发热护理：松解衣被，物理降温。,（九）腹胀护理：肛管排气，胃肠减压，中毒性肠麻痹应禁食。,（十）心衰的护理：,1、休息、镇静、吸氧。 2、保持气道通畅。 3、控制输液速度。 4、正确应用洋地黄、利尿剂、血管扩张剂等。 5、观察洋地黄疗效、副作用。（洋地黄化：患儿转安静，心率减慢，呼吸困难减轻，尿量，肝脏缩小。副作用：小儿常见为心律失常，如房室传导阻滞，室性早博，以及阵发性心动过速，其次为恶心、呕吐等胃肠道症状。神经系统症状如嗜睡、头昏、色视等少见。）,十一、护理措施,（十一）密切观察病情：监测生命体征，观察面色、缺氧程度、呼吸节律、形态、肺部体征，血气分析，注意有无心衰，中毒性脑病，中毒性肠麻痹，呼吸衰竭等的发生。观察治疗效果、药物副作用。,（十二）健康教育：疾病相关知识，居室空气，衣着，喂养，体格锻炼，呼吸运动锻炼，防护措施，药物用法，用药注意事项。,十二、护理评价,1.生命体征是否平稳、呼吸道是否通畅。 2 .护理措施是否有效。 3.患儿病情进展：呼吸是否平稳，症状有无改善或加重。,谢谢,