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1、肝脏的功能,（2）凝血： （3）分泌和排泄： （4）屏障和生物转化,合成凝血因子、 清除活化了的凝血因子、 合成纤溶酶原、抗纤溶酶 清除纤溶酶原激活物,肝性脑病的概念及临床表现,肝性脑病的概念,急、慢性肝功能衰竭或严重慢性实质性肝脏疾病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征。,临床表现：,一期（前驱期）：轻度性格、行为异常（欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺），可有扑翼样震颤 二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主 三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主 四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒,肝性脑病的原因与分型,肝性脑病的原发病 门脉性肝硬化 重型病毒性肝炎
2、原发性肝癌 严重胆道感染 晚期血吸虫病,分型,根据病程急缓：,肝性脑病,急性肝性脑病,慢性肝性脑病,暴发性肝炎或肝毒性药物,门脉性肝硬化或晚期血吸虫病,根据发病原因、毒性物质进入机体的途径不同：,肝性脑病,内源性肝性脑病,外源性肝性脑病,肝性脑病的发病机制,多数肝性脑病病人脑组织没有明显的特异性形态学改变。 氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 -氨基丁酸学说 其它神经毒质在肝性脑病中的作用,氨中毒学说,1、肝性脑病发作时，血、脑脊液中NH3 2、慢性肝病或门体分流病人，高蛋白饮食或口服较多的含氮物后病情加重，而限制蛋白饮食后好转。 3、动物实验：给予大量铵盐，可诱发肝脑 4、Re
3、ye综合症：鸟氨酸循环中必需的某些酶缺乏，既有血NH3升高，又并发昏迷,证据,肝衰时，血氨升高的机理,产NH3增加： 1、肠道淤血 （1）食物不易消化、吸收 （2）细菌繁殖氨基酸氧化酶、尿素酶分泌增加,2、医源性用利尿剂：排钾利尿、碳酸酐酶抑制剂 4、肌肉产氨增多,清除不足 鸟氨酸循环障碍 侧支循环,血氨增多引起肝性脑病的机制,干扰脑的能量代谢 对神经细胞膜的作用 对神经递质的影响：兴奋性递质：ACH和谷氨酸 ，抑制性递质：谷氨酰胺,柠檬酸,ADP+Pi,氨中毒学说的不足,部分肝昏迷的病人，血氨正常 血氨很高的病人不一定出现昏迷 有些血氨并昏迷的病人，降低血氨后，昏迷并不好转,假性神经递质学说
4、,1970年Parkes首先报道L-多巴治疗肝昏迷获得成功 其后，Fischer等对肝昏迷的发生提出了假性神经递质学说,1、正常觉醒的维持,2、假性神经递质的来源及引起脑病的机理 肠道中的氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸）细菌作用胺（酪胺、苯乙胺）入肝代谢清除 肝衰时，血胺入脑在脑羟化酶作用下苯乙醇胺、羟苯乙醇胺。,苯丙氨酸,酪氨酸,苯丙氨酸羟化酶,多巴,多巴胺,去甲肾上腺素,苯乙胺,苯乙醇胺,芳香族氨基酸脱羧酶,-羟化酶,酪胺,羟苯乙醇胺,芳香族氨基酸脱羧酶,-羟化酶,酪氨酸羟化酶,多巴脱羧酶,多巴胺-羟化酶,正常神经递质及假性神经递质生成途径,苯丙氨酸,脱羧酶,苯乙胺,-羟化酶,苯乙醇胺,HO,多
5、巴,多巴胺,去甲肾上腺素,苯丙氨酸,抑制,C02,3、假性神经递质学说的证据,（1）门体分流术大鼠，脑内苯乙醇胺、羟苯乙醇胺，NE （2）肝性脑病病人，血中和尿中苯乙胺、酪胺，且其的程度与脑功能紊乱相平行。 （3）L-多巴可有效地改善脑病的病情，此是该学说的最具说服力的证例,4、假性神经递质学说的不足,（1）肝硬化死亡病人，脑多巴胺和NE并不减少 （2）大鼠脑室注入羟苯乙醇胺，虽脑内NE和多巴胺，但动物活动无明显变化,血浆芳香族氨基酸（AAA） 与支链氨基酸（BCAA）失衡 正 常: BCAA / AAA = 3-4 肝性脑病: BCAA / AAA 1.0 提 示： 血浆支链氨基酸 芳香族氨
6、基酸,氨基酸失衡学说,BCAA、AAA原因和机制,1、BCAA: 肝功能障碍胰岛素灭活促进肌肉和脂肪组织对BCAA的摄取和利用，血中BCAA减少 2、AAA: (1)肝功能障碍肝将AAA转化为糖的能力 (2)胰高血糖素肝、肌肉蛋白分解 释 放大量AAA入血,HO,多巴,多巴胺,去甲肾上腺素,苯丙氨酸,抑制,C02,色氨酸代谢成5-HT，是抑制性递质，可被NE神经元摄取、储存，代替其NE，故5-HT也是假性神经递质。 假性神经递质：苯乙醇胺、羟苯乙醇胺、5-HT,氨基酸失衡学说的不足,1、BCAA/AAA与脑病病情不平行 2、增加BCAA不一定逆转肝性脑病 3、食入或注入大量色氨酸未引起昏迷。
7、尽管如此，该学说仍是用BCAA治疗肝性脑病的理论基础,-氨基丁酸学说,GABA是主要的抑制性神经递质 正常时血中GABA由肠道菌合成，被肝清除。 肝衰时，GABA血脑屏障通透性，入脑 不足：以动物实验为基础，临床报道少，有待验证。,中枢神经功能抑制的机制,GABA进入脑内，与突触后膜的受体结合，引起细胞膜外CL-内流，使神经元呈超级化阻滞状态，造成中枢神经功能抑制。,当前的观点,氨在肝性脑病的发生过程中起关键作用 单纯氨中毒学说不能完满解释肝性脑病的发生 目前研究氨对脑氨基酸代谢的影响。,1、血NH3 胰高血糖素 氨基酸糖异生产NH3 分解代谢AAA 为维持血糖，胰岛素BCAA摄取,氨基酸失衡
8、,2、在脑，NH3谷氨酸谷氨酰胺。 谷氨酰胺自脑外溢血氨基酸失衡促进色氨酸、苯丙氨酸、酪氨酸入脑假性递质生成 诱发脑病。 对假性神经递质和氨基酸失衡学说进行了修正。,3、血NH3增强GABA能神经元传导。故NH3与GABA是协同作用。,不同类型的肝性脑病机制不同： 慢性：高血氨是主要的因素 爆发性：氨基酸失衡可能更重要,其它因素,硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性 毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用 毒物的协同作用,肝性脑病的诱发因素,消化道出血和不适当的蛋白饮食 感染 便秘 医源性因素 止痛、镇静、麻醉剂使用不当 输入大量库存血 利尿剂使用不当,肝功减退时易引起药物在体内蓄积 毒性物质使脑对中枢抑制药的敏感性增大 肝功障碍时血浆白蛋白减少，药物易通过血脑屏障,肝性脑病的治疗原则,防治诱因 降低血氨 口服乳果糖等 纠正血浆氨基酸失衡 促进正常神经递质功能的恢复 左旋多巴（L-DOPA） 清除体内毒性物质，促进肝功能恢复及肝细胞再生,教学要求,掌握肝性脑病的概念和主要临床表现；肝性脑病发病机制中比较公认的学说 熟悉肝性脑病的分类与分型；肝性脑病的诱因 了解肝脏的主要生理功能；肝性脑病的防治原则,