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1、学习目标：,掌握定义 了解的适应症和禁忌症 了解的原理 重点掌握的术前，术后护理 了解的常见并发症及护理,冠状动脉粥样 硬化性心脏病,一、 定义：经皮穿刺冠状动脉介入术 即经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）支架植入术,经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)是应用气囊导管扩张狭窄的冠状动脉的心导管治疗技术。其方法是经皮穿刺股动脉，将球囊导管逆行送入冠状动脉的狭窄部位，然后加压充盈球囊以扩张病变部位，使血管内径增大，从而改善心肌供血。,冠状动脉支架植入术:类似PTCA，通过植入特制的特定型号的金属支架于冠状动脉狭窄处，使冠状动脉持续扩张，从而使冠状动脉内血流通畅，保证病变心肌的血液供应。,血管照影机及
2、监视器,指引导管,附 件,股动脉穿刺-Seldinger技术,选择性动脉插管,支架术原理,植入支架,适应症和禁忌症,1、PTCA （1）适用症 1） 冠状动脉不完全性狭窄，狭窄程度在75以上 2） 冠状动脉单支或多支孤立、向心性、局限性、长度15mm的无钙化病变 3） 有临症状的PTCA术后再狭窄 4） 新近发生的单支冠状动脉完全阻塞 5） 冠状动脉旁路移植血管再狭窄病变 （2）、禁忌症 1） 冠状动脉僵硬或钙化性、偏心性狭窄 2） 慢性完全阻塞性伴严重钙化的病变 3） 多支广泛性弥漫性病变 4） 冠状动脉病变狭窄程度小于或等于50或仅有痉挛者 5） 无侧支循环的左主干病变,2、冠状动脉内支架
3、安置术 （1）、适应症 1） 冠状动脉支起始部或近端病变 2） 由PTCA治疗引起的冠状动脉急性闭塞、血管内膜撕裂和弹性回缩病变 3） 血管直径大于或等于3.0mm （2）、禁忌症 无绝对禁忌症。但有出血倾向者，血管直径小于或等于2.0mm，主要分支血管的分叉部、血管严重迂曲的病变不宜选用。,PCI术前医嘱： 双腹股沟备皮 碘试（ ） 0.9%NS 500ml 碘必乐 50ml X 4瓶 肝素钠 12500u X 1支 带入导管室 利多卡因 5ml X 2支 硝酸甘油针 20mg 地塞米松针 10mg,PCI术前的准备 1.向病人宣教造影的有关知识，解除顾虑，使之心情轻松地配合医生。 2.做好
4、相关的检查，如血常规、凝血三项、心电图、多普勒超生心电图等。练习床上大小便。 3.做碘过敏试验，有过敏的病人做好记录并报告医生。左侧留置针。 4.皮肤准备：脐下至大腿上1/3，包括双侧腹股沟、会阴部。 5.告知病人术中如何配合医生，如做深吸气屏气猛烈咳嗽等。 6.术日不须禁食，但不宜进食太饱。 7.去除首饰，换上病号衣服，勿穿内衣裤。 8.术前半小时注射术前针，排空小便，带病历、胸片、药物送病人入介入室。,术后一般护理 1、吸氧 2、监测心率、血压 3、制动，多饮水，术后当天多饮水以利造影剂排泄，减少肾损害。 4、拔鞘管前后护理 支架术后拔管配合（术后3h拔鞘管） 1） 拔管前30分钟抽凝血三
5、项。 2）准备用物（中纱10包,利多卡因1支，肾上腺素1支，5ML注射器2个，无菌剪刀1把，弹力绷带4条，无菌盘） 3）拔除术中配合（病情观察，血压，心律，术肢情况）,4）肝素化治疗（一般拔管后予0.9NS250ml加肝素钠12500U以500U/ h或10ml/h泵入）维持24h。 5）硝酸甘油静滴5-10/min维持24h 5观察穿刺部位及术肢情况 6做好心理护理 7严格抗凝治疗，防止血栓形成 8预防感染,三）PCI常见并发症的处理,PCI术后并发症的预防,出血性并发症 栓塞性并发症 造影剂所致并发症 拔管综合症 感染性并发症 再狭窄,并发症之一： 出血性并发症最常见的并发症,穿刺部位出血
6、与血肿 假性动脉瘤 动脉穿孔 动静脉瘘腹膜后出血。,预防,规范正确的穿刺 严格使用肝素 适时拔除鞘管 有效压迫止血治疗,有效压迫止血治疗,再次压迫穿刺部位止血 假性动脉瘤动脉穿孔可在超声定向指引下压迫止血 止血后加压包扎2448小时 扩容、必要时输血 压迫无效出血量大瘤体快速增长者应考虑外科修补或外周动脉介入性治疗,并发症之二 栓塞性并发症最严重的并发症,急性闭塞 亚急性闭塞缺血 穿刺动脉栓塞 栓塞性脑卒中 深静脉血栓形成肺栓塞,规范轻柔的操作是预防的关键。 一旦发生、立即溶栓，使用扩血管药。 加压包扎适度，早下床活动，有效预防方法。一旦发生立即溶栓，给低分子肝素抗凝，此后给以华法令治疗3-6
7、个月。,肺栓塞：患者突发胸闷、气短、头晕甚至晕厥，低血压、紫绀、心率加快；ECG、肺通气灌注显像、MR可明确诊断。,PCI后复发缺血心梗的处理,首先加强药物治疗(受体阻滞剂、硝酸甘油)，同时抗凝(肝素或低分子肝素，GP IIbIII a)；如血流动力学不稳定，给以主动脉内球囊反搏(IABP)；纠正缺血的继发原因(感染、心力衰竭、心律失常、活动等)。 即刻做心电图，如有ST段抬高首选介入治疗（举例说明案例一），不能及时介入者给以溶栓治疗；如无ST段抬高，试用药物控制，无效者，冠脉造影，考虑血运重建。,并发症之三：造影剂所致并发症,1.过敏反应的治疗,静脉或肌肉注射抗组织胺剂(非那根25-50mg
8、)； 静脉注射激素(地塞米松5-l0mg；氢化可的松50-l00mg)。 气管痉挛者静脉注射肾上腺素1-2mg、氨茶碱250-500mg静脉滴注； 必要时气管插管； 休克者生理盐水扩容、分次静脉注射阿托品05-2mg； 升压药(多巴胺、阿拉明)因可促使组织胺及慢反应物质释放，仅在休克时考虑。,2造影剂肾病,PCI术后的肾功能不全除少数为PCI术中并发症(休克、无复流、心衰、心律失常)引起外，多为造影剂所致。,一般地说，应用造影剂后24-48小时内血清肌酐升高25，或升高05mgml，即可诊断造影剂肾病。其主要病理改变是急性肾小管坏死。,预防与治疗,对糖尿病及肾功能不全等高危病人尽量减少术中造影
9、剂用量(300ml)； 避免左室造影，以其他无创方法了解心室功能； 避免冠脉造影与介入治疗一次完成； 术后密切监测肾功能至少72小时；,表现为低血压、心率缓慢、面色苍白、大汗、恶心、呕吐；多为良性过程，可迅速恢复；但亦有后果严重甚至于死亡者。 多发生于股动脉穿刺及术后拔除鞘管时，发生率35。与精神紧张、疼痛、血容量低、压迫不当致下肢缺血、迷走神经反射亢进有关,并发症之四：拔管综合症,预防与治疗,拔管前充分镇静、麻醉止痛、建立静脉通道、扩充血容量；拔管时动作轻柔、注意监测心率和血压；一旦发生，快速补液、静脉注射阿托品(1mg次)，多巴胺(3-5mg静脉注射，5-10ugkg静脉滴注)。,并发症之
10、五： 术后感染（发生率低）,并发症之六：再狭窄,临床再狭窄指病人再次出现缺血症状，如心绞痛、运动试验阳性、再次血运重建术、心梗和死亡；主要是心绞痛，心梗和死亡少见。 再狭窄多发生于术后3-6个月为平台期，12个月后极少发生。,一般认为再狭窄是PCI术后的反应，不属于PCI术后并发症，但他仍是术者在术后必需关注的问题。,七 出院指导 日常活动要劳逸结合，活动以不引起胸闷、心悸、胸痛、疲乏为原则; 饮食宜低盐低脂、低胆固醇、适量纤维素、高维生素、易消化高营养，少食多餐; 避免冠心病的诱因，如情绪激动、劳累、饱餐、受凉、便秘、吸烟、酗酒等; 讲解出院带药的剂量、用法、注意事项及副作用，长期服用抗凝药，注意有无出血倾向。定期门诊随访。,谢谢！,