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1、查房教案,查房题目：左股骨颈骨折的护理 主查人：刘晓静 查房目的：通过查房复习股骨颈的解剖结构，熟悉该疾病的病史、体征，掌握并发症以及手术前后护理措施，手术后体位、功能锻炼的宣教、并发症的防范。,股骨颈骨折的概述,股骨颈骨折又是指股骨头至股骨颈基地部之间的骨折。大多发生于60岁以上老年人。一般系由间接暴力所致。年轻患者少见，多由直接暴力引起。,髋关节组成,髋臼 股骨头,二、病因,所有股骨颈骨折都由外旋暴力引起 老年人（尤其女性）因骨质疏松很小的暴力可引起 儿童及中青年需承受较大暴力引起,三、股骨颈骨折分类,按骨折线分类 按X-ray分类 按移位程度分类（Garden） 嵌插型骨折,四、临床表现
2、,患髋压痛 患肢短缩外旋畸形 患肢活动障碍 嵌插型有时能行走,五、治疗,皮牵引 skin traction 内固定 internal fixation 股骨头置换 femeral head arthroplasty 全髋关节置换 total hip arthroplasty,皮牵引,适应症 不完全骨折 外展嵌插骨折 时间 8-12周 解除牵引后扶拐下地 骨折愈合后可弃拐行走,护理评估,一般资料 患者蔡新娒，女性，71岁，床号:939床，住院号80942,已婚,汉族,文盲,现住碧山镇。 中医诊断：左股骨颈骨折（辩证为气滞血瘀证） 西医诊断：左股骨颈骨折 主 诉: 摔倒致左髋疼痛，活动不利10小时
3、,既往史,体健，否认高血压病、肝炎、 糖尿病史，无重大外伤手术史,否认青霉素过敏史,家族遗传病史不详。,体格检查,患者神志清，精神可，舌淡红、苔薄白、脉弦，双瞳孔对称、对光反射灵敏，全身浅表淋巴结未肿大，颈软，气管居中，心肺听诊无殊，腹平软，无压痛及反跳痛，测体温36.6度，脉搏64次/分，呼吸18次/分，血压129/62mmHg。,专科检查,左髋肿胀不明显，腹股沟韧带中点处压痛，下肢无明显畸形。,辅助检查,X线：（碧山卫生院2015-08-19 03056）1.左股骨颈骨折2. 左桡骨远端骨折。 心电图：1.窦性心律 2.ST段改变、 B超:胆总管扩张、双肾囊肿 心超示：1.肺动脉高压（轻度
4、）2.左室舒张功能减低,辅助检查,肺部CT示： 两肺炎症性病变 ， 血常规：HGB:113g/L 肝功能：无异常 D-二聚体16ug/ml,心理社会评估,患者情绪焦虑，害怕手术预后不良情况及对疾病的相关知识缺乏，通过对患者关心、沟通，使患者对病情及预后均有所了解，对手术充满信心。,临床分型,气滞血瘀型：髋部疼痛、肿胀明显，关节活动受限，动则痛甚，舌质红，苔薄白，脉涩，舌下络脉青紫。 筋骨不强型：髋部疼痛有所减轻，但未消失，肿胀不明显，活动仍有受限，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。 肝肾亏虚型：髋部疼痛基本消失或是有隐痛，肿胀不明显，可轻微活动，但尚能负重行走，舌质淡，胖嫩，边有齿痕，苔薄白，脉细弱。
5、,中医辨病辨证分析,根据外伤左髋疼痛、舌脉本病属中医“左股骨颈骨折”范畴。证为气滞血瘀，病位在骨，属实证。 患者因外伤暴力作用于左髋，而至左髋骨断筋伤，骨断则其机体失其支撑，则活动不利，筋伤受损气血溢于脉外，积滞成淤，阻碍气血运行，不适则为疼痛。 本病外伤史，结合DR、CT及查体，可以明确诊断。,主要治疗,术前治疗 骨护级，普食 测血压bid 通经活血，消炎止痛、抗凝对症治疗 完善各项辅助检查 术前常规准备,护理问题及措施（术前）,P1：焦虑 与环境陌生，担心手术担忧疾病预后有关,给予情志护理 介绍病区环境，医院规章制度，主治医生及责任护士姓名，使其熟悉并适应周围环境。 创造舒适环境，利于病人
6、休息，介绍同种病情不同个体治疗成功病例，让患者树立战胜疾病信心。 经常巡视病房，了解患者需要，随时帮助其解决问题。 鼓励家属多关心、鼓励，安慰患者，消除不良情结，使患者心平气和，配合治疗。 完善术前常规准备，告知手术相关知识及手术的必要性。 评估：9.14患者情绪稳定，对手术有信心。,P2疼痛：与伤筋断骨有关,加强情志护理，了解患者疼痛部位、性质、程度 教会病人转移注意力技巧：如听音乐、聊天、深呼吸、想象等。 遵医嘱予消肿止痛药 评价：疼痛较前减轻。,P3有效血容量不足的可能：与外伤后局部组织淤血肿胀、失血有关,监测生命体征，观察神志、面色、尿量的变化，注意保暖 注意观察患处肿胀情况，患肢与健
7、肢对比，做好记录 遵医嘱予静脉补液，必要时吸氧 密切监测血常规变化 评价：患者住院期间未发生低血容量性休克,P4自理能力下降：与骨折后肢体活动不便有关,了解病人的生活习惯，尽量满足病人合理的要求 鼓励完成力所能及的事情。 教会床上大小便。 评价：患者能完成力所能及的事情。,P5大便秘结：与不习惯床上解大便有关,指导患者建立正确的排便习惯，并鼓励患者学会床上排便。 指导饮水，多进食高纤维的食物。 教会患者按摩下腹部，促进肠蠕动。 鼓励患者适当在床上活动，如收缩腹肌和缩肛动作。 9.12医嘱予生大黄粉穴位贴敷 评价：患者9月13日下午大便已解，量中。,P6有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床活动受限
8、有关,予卧气垫床，保持床单位清洁干燥平整，无碎屑。 教会家属正确使用便盆。 定时协助翻身，10%红花酒精按摩尾骶部骨突出处，指导并鼓励其多行抬臀运动，外扑滑石粉，避免局部潮湿刺激。 评估：住院期间患者未发生压疮。,患者经过以上的治疗和护理，现情绪稳定，定9月15日上午在硬膜外麻醉下行左股骨颈骨折人工股骨头置换术，予术前常规准备。,术后医嘱,1、骨护1级 2、禁食6小时后改普食 3、心电监护、吸氧、留置导尿、创口以 负压引流球引流 4、予补液抗感染通经活血等对症治疗 5、两腿间置三角垫以保持患肢外站中立位 6、9月17日停心电监护吸氧，改骨护级,护理问题及措施（术后）,P1疼痛：与损伤、手术刺激
9、有关,同术前 心理护理 评价：患者未诉明显疼痛。,P2有感染的危险：与手术创伤，自身免疫低下有关,保持环境整洁，保持床单位清洁干燥及全身皮肤清洁。 注意创口情况，有无红肿热痛，渗液等情况，如有异常及时报告医生。 保持敷料清洁干燥，勿打湿。 加强营养，提高机体抵抗力，促进创口愈合。 遵医嘱给予抗生素抗感染治疗。 评价：现患者创口敷料清洁干燥，创口无红肿现象。,P3排尿功能异常：与局部肿胀淤血、手术麻醉有关,讲解留置导尿的目的和注意事项，继续做好会阴护理 指导保持会阴部清洁，勤擦洗 鼓励多饮水 评价：9.17拔管后患者小便自解畅,P4潜在营养不良及贫血可能：与失血有关,加强营养物质的摄入以及补铁补
10、血物品的摄入（猪肝、猪血、黑木耳、鸡蛋、瘦肉等）。 评价：患者未出现贫血现象。,P5功能锻炼知识缺乏,说明功能锻炼的重要性 指导功能锻炼：指导多活动左足趾，左踝关节，行股四头肌等长舒缩活动，注意循序渐进。鼓励扩胸、深呼吸，运动健肢各关节。 嘱患者不侧卧、不盘腿、不负重、保持患肢外展中立位。 评价：患者对所宜教的知识表示理解并积极配合。,P6潜在并发症：废用综合症和静脉血栓形成,帮助病人制定功能锻炼的计划，说明功能锻炼的重要性，做好心里护理，使病人积极配合锻炼。 予平卧或半卧位休息，保持患肢外展中立位，勿内收内旋。 定时翻身，主动被动功能锻炼，同时对患肢进行适当的按摩，促进血液循环。 密切观察四
11、肢感觉运动情况，有无肿胀、疼痛尤其腓肠肌有无胀痛，当出现肢体麻木，肌力减弱时应立即报告医生。 评价：患者住院期间未发生并发症,现在患者情况,患者情绪稳定，精神可，舌淡红、苔薄白、脉弦，卧床休息中，左下肢呈外展中立位，创口敷料清洁干燥，肢端血运、感觉活动均正常，左髋部疼痛轻存，跌倒评分8分，压疮评分18分，小便自解畅，大便2-3天一解，质软，胃纳一般，夜寐安。,存在的困惑问题？,1、什么是人工股骨头置换术？ 2、该患者现处术后慢慢恢复阶段，如何做好功能锻炼的宣教？ 3、患者术后并发症很多，如何预防并发症的发生？,护士长：好的，责任护士对该病人的病情进行了详细的汇报，大家对病人的病情也有一定了解，
12、接下由林恩胡主管护师进行护理体检,进入病房，问候病人，做好相关解释，进行体检。） 望诊：1.神志：清 2.面色：如常 3.形体：正常 4.姿态：医疗疾病限制 5.皮肤：色泽：正常 6.舌象：（1）舌质：暗红 （2）舌苔：薄白,闻诊：1.语言：清楚 2.呼吸：平稳 3.咳嗽：无 4.咳痰：无 5.臭气味：无异味,切诊：1.脉象：弦脉 2.脘腹：正常 测: T：37.2 P：76次/分 P: 20 次/分 BP：138/70mmHg 专科体检：左髋部创口敷料清洁干燥，肢端血运、活动、感觉可，患肢呈外展中立位。,主管护师林恩胡归纳总结： 针对护师刘晓静对病情的汇报很详细，对病人存在的问题也讲的比较到
13、位，而且护理中中医技术的运用很到位，如问题中有提到便秘、排尿不畅、褥疮的预防等用到了我科开展的耳穴埋豆、艾灸、防褥散等，但在平时工作中我们可以针对患者的症状进行联合应用中医护理技术，不过患者术前跌倒评分8分，在护理中措施未提到，而且术前最好在提一个术前知识缺乏，主要针对术前准备方面及术前床上功能锻炼方面知识宣教。通过体检我们还发现患者目前存在： 潜在并发症的危险：继续加强防范护理措施。 跌倒的危险：加强做好安全防护。 生活自理能力下降：关心病人，及时帮助基本所需，同时加强个人生活自理能力的训练。,讨论与分析,1、什么是人工股骨头置换术？ 2、该患者现处术后慢慢恢复阶段，如何做好功能锻炼的宣教？
14、 3、患者术后并发症很多，如何预防并发症的发生？,最近新兴的还有非骨水泥型的假体,这种假体适合于年轻型的病人或活动量较大的患者。另外，还可能会将骨水泥型的股骨头假体与非骨水泥型的髋臼假体配合使用。,人工髋关节有多种类型的设计及多种材料，但一般来说都有两部分组成，高光滑度的金属股骨头假体和由耐磨塑料组成髋臼假体，它可能还会有金属外壳包裹。还要用特殊的外科水泥即骨水泥填充在假体与骨之间的腔隙来固定假体。,人工半髋关节,生物型,骨水泥型,股骨头置换术,适应症 65岁以上病人的头下骨折易发生股骨头缺血坏死，不能耐受长期卧床 髋臼没有病损,全髋关节置换术适应症,1994年美国国立健康研究所在针对全髋置换
15、的共识性声明中指出：全髋关节置换术适用于几乎所有患髋关节疾病而引起慢性不适和显著功能障碍的病人。然而在年轻病人中这并非解决髋关节疼痛的唯一手术方式 以往认为60-75岁最适合行全髋关节置换术，现在高龄本身并非手术禁忌症,全髋关节置换术历史回顾和进展,Charnley发表论文至今32年，骨水泥技术改进解决中期假体松动问题 70-80年代生物性假体流行，骨组织和纤维组织长入假体达到固定，但近来研究表明随时间延长，假体松动率与骨水泥型相同,人工全髋关节置换术后进行怎样进行康复锻炼？,手术当天避免过多活动，移动时小心抬臂，托住髋部防止假体脱位及伤口出血，患肢穿防旋鞋，双下肢中间置三角枕 术后1天床头摇
16、起，但不宜超过30 ；可进行踝关节主动屈伸练习、股四头肌等长收缩保持肌肉张力,人工全髋关节置换术后进行怎样进行康复锻炼？,术后23天除重复术后1d的肌肉练习外，可适当延长运动时间及运动力量，同时进行上肢肌力练习，以恢复上肢的力量，便于术后能较好地使用拐杖,人工全髋关节置换术后进行怎样进行康复锻炼？,术后24 天左右拔除导尿管、引流管等，准备起床，医护人员会根据您的病情决定是否下地行走；起床的过程特别容易引起脱位，故第一次起床需在医护人员的指导下进行，注意患肢不能超过中线或屈曲超过45,人工全髋关节置换术后进行怎样进行康复锻炼？,术后1周除进一步提高肌力外，还要恢复关节的活动度，卧位可做有限的髋
17、关节屈曲（60）及髋关节外展（45） 12周后，病员开始使用四点式助步器步行，逐渐可借助拐杖步行；负重也逐渐增加,将助行器放在术侧腿旁，向床边移动身体。,将术侧腿移到床下，防止术侧髋外旋。,健侧腿顺势移到床下，将身体转正， 扶助行器站立。,人工全髋关节置换术后进行怎样进行康复锻炼？,68周扶双拐，继续住院时的各种锻炼，逐步增加大运动量，增加行走距离，增加屈髋练习的角度，但不要超过90，增加外展的力量；复查X线片，制定康复计划,人工全髋关节置换术后进行怎样进行康复锻炼？,8周左右，功能锻炼的重点在提高肌肉的整体力量，改拐杖为单侧手杖，并进行下列康复内容；俯卧位伸直膝关节后伸髋关节、直腿抬高、单腿
18、平横练习、术侧单腿站立1min，且对侧骨盆不下沉，10-15/d,每次12 min 36个月，二次随访，仍然复查X线片，检查肌力是否恢复正常，关节活动范围是否满足日常生活的需要,注意事项,为避免脱位，6周内做到“六不要” 不要坐软沙发或矮凳子（屈髋90） 不要双腿交叉、跷二郎腿及下蹲系鞋带（髋内收，屈髋90） 不要侧身接电话（髋内收） 不要弯腰拾东西 不要在床上屈膝而坐 不要使用蹲厕，避免屈髋90或摔倒,外展枕头(Abduction Pillow),防脱位措施一,丁字鞋,防脱位措施二,防脱位措施三（1）,不正确的姿势,防脱位措施三（2）,防脱位措施三（3）,错误的姿势。,back,全髋关节置换
19、术后并发症,出血 早期并发症 脱位 静脉血栓 迟发性感染 晚期并发症 再骨折（假体下段） 假体松动,早期并发症（1）-出血,与手术损伤及术中止血情况有关 密切观察引流量、性状、引流是否通畅、伤口敷料净 引流量大于500ml及时遵医嘱复查血常规及补液补血,早期并发症（2）-脱位,与术中软组织肌腱损伤或术后体位不当有关 预防：术后患肢至于功能位（外展30度中立位）双腿间夹软枕、使用皮牵引、穿丁字鞋 治疗：行手法复位后继续保持功能位，延长卧床时间,早期并发症（3）-静脉血栓,是全髋术后3个月内最常见的并发症，在术后死亡患者中比例超过50%，采取措施发生率可由40-70%降至10% 血栓可发生在骨盆、
20、大腿和小腿的肌肉，80-90%发生于患肢 症状：下肢疼痛、压痛、肿胀、红斑、低热、脉搏加快，肺栓塞主要依据胸痛症状、心电图、胸片、A血气,早期并发症（3）-静脉血栓,预防：药物治疗-克赛、速避林、肠阿 早期功能锻炼 治疗：全面抗凝治疗、呼吸支持、反复血气监测及肺扫描、下腔静脉滤器 出院后继续抗凝治疗还有争议,晚期并发症（1）-迟发性感染,易发因素：患者年龄大、异物植入体内、细菌在假体表面生物膜生长 预防：严格手术操作，术后积极抗菌治疗 治疗：抗菌治疗，切开引流，如伤口肿疼明显或反复有分泌物流出，应彻底清创取出假体 ，一期或分期全髋翻修术,晚期并发症（2）-再骨折,易发因素：严重骨质疏松、术后过
21、渡使用肢体引起应力骨折、假体远端骨水泥量不足致应力集中、创伤暴力等 Johannsson报告2/3治疗效果不满意，预防胜于治疗 治疗：骨折复位内固定、翻修术,晚期并发症（3）-假体松动,临床松动和X线上的松动 临床松动主要根据疼痛等症状 X线上的松动诊断标准 假体周围透亮区大于2mm 假体移位大于4mm 假体松动诊断以临床松动为主，治疗以手术为主,股骨颈骨折的特点（刘欢）,粗隆部血运丰富，较少不愈合。 高龄患者多。 合并症及并发症较多。 女性多于男性。,【饮食调护】,骨折初期饮食宜清淡、素薄，可用青菜、萝卜、米粥、藕粉等调理脾胃。多食新鲜水果，如苹果、西红柿等，不要急于服用滋养品。待病情稳定，
22、大便通畅时，再进清补之品，如牛肉、鸡汤、瘦肉、鸡蛋、木耳等，忌油腻、生冷、辛酸辣食物。 食谱可添加补肾壮骨汤：猪腿骨500克，田三七50克，龙骨50克，桂枝50克，杜仲100 克,出院指导,鼓励其继续行患肢功能锻炼，可逐渐下床活动，下床活动时，务必有家人保护，注意安全，以防跌倒再次损伤。 左下肢勿盘腿，勿外旋，入厕宜坐式，不宜蹲式，不坐矮凳，沐浴宜淋浴 23个月复查，X线摄片骨折愈合牢固后，可弃拐负重行走。 继续加强心理、饮食、安全宣教。,护士长总结,老年人股骨颈骨折围手术期护理及术后康复护理的好坏直接影响到手术的成败和患者术后的生活质量，因此有效综合护理和正确指导患者功能锻炼是预防老年股骨颈骨折并发症、缩短卧床及住院时间的重要保证。我们在临床护理过程中最常见到有的患者会出现一过性血压过低和心率减慢同时伴有呼吸急促、短期的心律不齐和血红蛋白明显下降，这些都提示患者机体的严重病理变化，这时作为我们的临床护士应密切观察病情，发现异常及时告知主管医生，并配合处理。,