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1、临床诊断,有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和（或）HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染 根据HBV感染者的血清学，病毒学，生化学试验及其他临床和辅助检查结果，慢性HBV感染分为： 慢性乙型肝炎（HBeAg阳性及HBeAg阴性） 乙型肝炎肝硬化（代偿期及失代偿期肝硬化） 携带者(慢性HBV携带者及非活动性HBsAg携带者） 隐匿性慢性乙型肝炎,病理学诊断,慢性乙型肝炎肝组织炎症坏死的分级 (G)、纤维化程度的分期 (S)，可参照 2001年病毒性肝炎防治方案 慢性乙型肝炎组织炎症坏死的分级国际上常用Knodell HAI评分系统，亦可采用Ishak,Scheuer
2、和Chevallier等评分系统或半定量计分方案，了解肝脏炎症坏死和纤维化程度，以及评价药物疗效,治疗的总体目标,慢性乙肝治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少和肝脏失代偿，肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。 慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。,抗病毒治疗的适应证,抗病毒治疗的一般适应证包括： HBV DNA105拷贝/ml（HBeAg阴性者为104拷贝/ml） ALT2ULN；如用干扰素治疗，ALT应10ULN
3、，血总胆红素水平应2ULN 如ALT2ULN，但肝组织学显示Knodell HAI评分4分，或G2炎症坏死 对达不到上述治疗标准者，但有以下情形者，也应考虑抗病毒治疗：ALT大于正常上限且年龄40岁。ALT持续正常且年龄40岁，建议肝活检，如炎症坏死G2,或纤维化S2,积极给予抗病毒治疗。动态观察发现有疾病进展证据（如脾脏增大），建议肝活检，必要时给予抗病毒治疗。,抗病毒治疗的应答,单项应答 病毒学应答：血清HBV DNA检测不到（PCR法）或低于检测下限，或较基线下降2log10 血清学应答：指血清HBeAg转阴或HBeAg血清学转换或HBsAg转阴或HBsAg血清学转换 生化学应答：指血清
4、ALT和AST恢复正常 组织学应答：指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值,抗病毒治疗的应答（续）,时间顺序应答 初始或早期应答：治疗12周时的应答。 治疗结束时应答：治疗结束时应答。 持久应答：治疗结束后随访6个月或12个月以上，疗效维持不变，无复发。 维持应答：在抗病毒治疗期间表现为HBV DNA检测不到（PCR法)或低于检测下限，或ALT正常。 反弹：达到了初始应答，但在未更改治疗的情况下，HBV DNA水平重新升高，或一度转阴后又转为阳性，可有或无ALT升高。有时也指ALT和AST复常后，在未更改治疗的情况下再度升高。 复发：达到了治疗结束时应答，但停药后HBV DNA重新
5、升高或阳转，有时亦指ALT和AST在停药后的再度升高，但应排除由其他因素引起的ALT和AST升高。,抗病毒治疗的应答（续）,联合应答 完全应答：HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常，HBV DNA检测不出（PCR法）和HBeAg血清学转换；HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常，HBV DNA检测不出（PCR法） 部分应答：介于完全应答与无应答之间。 无应答：未达到以上应答者。,抗乙肝病毒药物,干扰素类 普通干扰素a 聚乙二醇干扰素a 核苷（酸）类似物 拉米夫定 阿德福韦酯 替比夫定 恩替卡韦 替诺福韦酯,抗病毒治疗的监测和随访：干扰素类,治疗前应检查： 生物化学
6、指标，包括ALT、AST、胆红素、白蛋白及肾功能 血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规 病毒学指标，包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基线状态或水平 对于中年以上患者，应作心电图检查和测血压 排除自身免疫性疾病 尿人绒毛膜促性腺激素（hCG)检测以排除妊娠,抗病毒治疗的监测和随访：干扰素类,治疗过程中应检查： 开始治疗后的第一个月，每1-2周检查1次血常规，以后每月检查1次，直至治疗结束 生化指标，包括ALT、AST等，治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次 病毒学指标，治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA 每3个月
7、检测1次甲状腺功能，血糖和尿常规等指标 定期评估精神状态，尤其是对出现明显抑郁症和自杀倾向的患者，应立即停药并密切监护。,抗病毒治疗的监测和随访：核苷（酸）类似物,治疗前应检查： 生化学指标包括ALT、AST、胆红素、白蛋白等 病毒学标志包括HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基线状态或水平 根据病情需要，检测血常规、磷酸肌酸激酶和血清肌酐等 有条件的单位治疗前后可行肝组织学检查 治疗过程中应对相关指标定期监测和随访，以评价疗效和提高依从性： 生化学指标治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次 病毒学标志治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV
8、 DNA 根据病情需要，检测血常规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等指标,免疫治疗,免疫调节治疗是慢性乙型肝炎治疗的重要手段之一，但目前尚缺乏乙型肝炎特异性免疫治疗方法 对于有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接受干扰素和核苷 (酸) 类似物治疗的患者，有条件可用胸腺肽1 1.6mg，每周2次，皮下注射，疗程6个月 (II-3),抗病毒治疗：慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者,对慢性HBV携带者，应动员其做肝组织学检查，如肝组织学显示Knodell HAI 4，或G2炎症坏死者，需进行抗病毒治疗。如肝炎病变不明显或未做肝组织学检查者，建议暂不进行治疗 非活动性HBsAg携带者一般不需治疗，但应每6
9、个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查。,抗病毒治疗： HBeAg阳性慢性乙肝患者（续）,普通IFN 5 MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉内注射，一般疗程为6个月(I)。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长。应注意剂量及疗程的个体化。如治疗6个月无应答者，可改用其他抗病毒药物 PegIFN -2a 180 g，每周1次，皮下注射，疗程1年(I) 。剂量应根据患者耐受性等因素决定 拉米夫定 100 mg，每日1次口服。当达到HBV DNA(PCR法) 低于检测下限，ALT复常，HBeAg血清学转换，再巩固至少1年(经过至少2次复查，每次间隔6个月)仍保持不变者可以停药(II)，
10、但延长疗程可以减少复发。 阿德福韦酯 10 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定 (II)。 恩替卡韦 0.5mg ，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定,抗病毒治疗： HBeAg阴性慢性乙肝患者,HBV DNA 定量 1104拷贝/ml，ALT水平2ULN者，或ALT2ULN，但肝组织学检查显示Knodell HAI 4，或G2炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。由于难以确定治疗终点，因此，应治疗至检测不到HBV DNA (PCR法)，ALT复常 此类患者复发率高，疗程宜长。最好选用干扰素类或耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗,抗病毒治疗： HBeAg阴性慢性乙肝患者（续）,普通IFN 5MU，
11、每周3次或隔日1次，皮下或肌肉内注射，疗程至少1年(I) PegIFN -2a 180g，每周1次，皮下注射，疗程至少1年 (I) 阿德福韦酯 10 mg，每日1次口服， 当达到 HBV DNA(PCR法) 低于检测下限和ALT正常时至少巩固1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变可以考虑停药(II)。由于停药复发率高，可以延长疗程。 拉米夫定 100 mg，每日1次口服，疗程至少1年。治疗终点同阿德福韦酯(II) 恩替卡韦 0.5mg，每日1次口服。疗程可参照阿德福韦酯,抗病毒治疗：代偿期乙肝肝硬化患者,HBeAg阳性者的治疗指征为HBV DNA 104拷贝/ml，HBeAg阴性
12、者为HBV DNA 103拷贝/ml，ALT正常或升高 治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生。 拉米夫定 100 mg，每日1次口服。无固定疗程，需长期应用 阿德福韦酯 10 mg，每日1次口服。无固定疗程，需长期应用 干扰素 因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量 (III),抗病毒治疗：失代偿期乙肝肝硬化患者,治疗指征为HBV DNA阳性，ALT正常或升高 治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求。 干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，属禁忌证(II) 对于病毒复制活跃和炎症活动
13、的失代偿期肝硬化患者，在其知情同意的基础上，应选用乃要发生率低的核苷 (酸) 类似物，但不可随意停药。一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物(II-2),抗病毒治疗：应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者,对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂（特别是肾上腺糖皮质激素）治疗的HBsAg阳性者，即使HBV DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定或其它核苷 (酸) 类似物。 化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情停药时间 (II-1,II-3)，一般在疗和免疫抑制剂治疗停止后维持6个月。,抗病毒治疗：儿童患者,12岁以上慢性乙型肝炎患儿，其普通IF
14、N 治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似，剂量为36 MU/m2，最大剂量不超过10 MU/m2 。在知情同意的基础上，也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定治疗(I),妊娠相关情况处理,育龄期女性慢性乙型肝炎患者，若有治疗适应症，未妊娠者可用干扰素或核苷（酸）类似物治疗，治疗期间应采取可靠避孕措施 在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠者，若用的是拉米夫定或其它妊娠B类药物（替比夫定或替诺福韦），在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续。 妊娠中出现乙肝发作者，视病情程度决定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，可以使用拉米夫定、替比夫定或替
15、诺福韦治疗。,抗炎保肝治疗和抗纤维化治疗,抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗。 有研究表明，经IFN或核苷 (酸) 类似物抗病毒治疗后，肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻，因此，抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。,治疗药物的选择和疗程,慢性乙型肝炎,代偿性肝病,HBeAg阳性,HBeAg阴性,ALT2ULN HBV DNA1105 拷贝/ml,ALT2ULN,ALT2ULN HBV DNA1104 拷贝/ml,普通IFN 或 PegIFN -2a， 或拉米夫定， 或阿德福韦酯， 或恩替卡韦,观察，ALT升高 或肝组织学检查 有中重度炎症者 可考虑治疗,普通IFN 或 P
16、egIFN -2a， 或拉米夫定， 或阿德福韦酯， 或恩替卡韦,失代偿期肝病、 肝移植、免疫抑制患者,拉米夫定，但 对拉米夫定 耐药患者，可 用其他已批 准的核苷 (酸) 类似物,患者随访,治疗结束后，不论有无治疗应答，停药后半年内至少每2个月检测1次ALT、AST、血清胆红素（必要时）、HBV血清学标志和HBV DNA，以后每36个月检测1次，至少随访12个月。随访中如有病情变化，应缩短随访间隔 对于持续ALT正常且HBV DNA阴性者，建议每6个月进行HBV DNA、ALT、AFP和B超检查。对于ALT正常但HBV DNA阳性者，建议每3个月检测1次HBV DNA和ALT，每6个月进行AFP和B超检查；如有可能，应作肝组织学检查 对于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是HCC高危患者（40岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高)，应每36个月检测AFP和腹部B超 （必要时作CT或MRI），以早期发现HCC。对肝硬化患者还应每12年进行胃镜检查或上消化道X线造影，以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况,指南所依据的证据级别,级别 定义,I 随机对照试验 II-1 非随机对照试验 II-2 队列或病例对照分析研究 II-3 多时点病例系列分析，结果明显的非 对照试验 III 权威的观点及描述流行病学研究,谢谢！,