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1、概 述 General,周围血管疾病属于血管外科研究的范畴，血管外科是建立在外科基础上的新兴学科，主要研究外周血管（动脉、静脉及淋巴管）病变的发生、发展及诊疗手段，经过近40年的发展已经成为外科学中一个独立的专门学科。近年来，随着诊断技术的提高以及各种腔内血管外科技术的发展与完善，血管外科这一领域逐渐拓宽，显示出广阔的发展前景。 Surgery, Vascular, Peripheral,分 类 Classification,按发病部位分为： 周围动脉疾病：如血栓闭塞性脉管炎（thromboangiitis obliterans）、动脉硬化闭塞症（arterial occlusive dise
2、ase）、急性动脉栓塞(arterial embolism)、动脉瘤(aneurysm)、雷诺氏征(Raynauds syndrome)等。 周围静脉疾病：单纯性下肢浅静脉曲张症(superficial varication of lower limb)、血栓性浅静脉炎(superficial thrombophlebitis)、深静脉血栓形成(deep venous thrombosis)、下肢深静脉瓣膜功能不全(the insufficiency of deep veins of lower limb venous valve)等。 周围动静脉联合疾病：动静脉瘘(arterio-venou
3、s fistula)（先天性与后天性）,按病因分为： 炎症、外伤、肿瘤、先天畸形、自身免疫及退形性改变等。,分 类 Classification,第一节 下肢静脉曲张,下肢静脉曲张是许多不同病变所共有的一种临床症状，不是独立的一种疾病，本节着重讨论单纯性下肢浅静脉曲张症。 Varicose Superficial Veins,概 念 concept,浅静脉系统 深静脉系统 交通支静脉 静脉瓣膜,下肢静脉解剖生理特点 Anatomy and physiology,病因及病理 Etiology & Pathology,先天性静脉壁薄弱 静脉瓣膜功能不全 瓣膜遭到破坏，深静脉血液逆流进入浅静脉最终导
4、致浅静脉曲张,临 床 表 现 Clinical Manifestations,患肢酸胀不适，易疲劳，久立或午后感觉加重 受累静脉隆起、扩张、迂曲，尤以大隐静脉走行区域为重 病程较长者，踝部皮肤常呈现营养性改变，包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着，甚至湿疹和溃疡形成,诊 断 Diagnosis,大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg 屈氏试验）,诊 断 Diagnosis,深静脉通畅试验 （Perthes 扑氏试验）,诊 断 Diagnosis,交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）,诊 断 Diagnosis,下肢静脉造影术(contrast venography)：深静脉是否通畅、
5、静脉的形态改变、瓣膜的形态及功能。是诊断下肢静脉疾病的金标准,根据造影剂返流情况把下 肢静脉瓣膜功能不全分 0级：无造影剂返流 I级：返流至大腿中段 II级：返流至膝关节 III级：返流至膝关节以下 IV级：返流至踝关节,诊 断 Diagnosis,血管超声多普勒(vascular ultrasound Doppler) 确定返流的部位和程度、有无瓣膜关闭不全。无创性检查。,治 疗 Treatment,一、非手术治疗 适应症：（1）病变局限 （2）妊娠患者 （3）严重心肾疾患 方法：穿（医用）弹力袜或用弹性绷带(adhesive bandage) 作用：改善症状 注意：绷带压力大小方向、松紧度
6、,二、硬化剂注射压迫疗法 Injection of sclerosing agent and pressure treatment technique,作用：注射硬化剂使局部静脉闭塞 适用于病变小而局限者 可作为手术的辅助疗法,适应征：用于下肢浅静脉瓣膜和交通支瓣膜关闭不全而深静脉通畅者 禁忌症：深静脉阻塞而浅静脉代偿性曲张者为手术绝对禁忌征 手术方式：一般采用大隐静脉高位结扎加分段剥脱术 术后并发症：切口出血及血肿形成；股静脉损伤；隐神经损伤,三、手 术 治 疗 Surgical Approaches,1、选择切口,手术的改进方法 环形缝合结扎 (annuliformative Suture
7、 ligature),血栓性静脉炎 thrombophlebitis 抬高患肢 局部热敷 湿疹及溃疡 eczema and anabrosis 平卧，抬高患肢 保持创面清洁，局部换药 出血 hemorrhage 加压止血 抬高患肢 缝扎止血,并发症及其治疗 Complications,第二节 原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全,Primary lower extremity deep vein valve insufficiency,病 因,瓣膜结构薄弱 超负荷血流和压力致静脉腔扩大 瓣膜发育异常：无瓣，单叶，不在同 一平面的三叶,临床表现 clinical manifestation,轻度：下肢沉
8、重感，酸胀不适，静脉曲张 中度：色素沉着，中度肿胀 重度：肿胀明显，色素沉着，湿疹，溃疡,检 查 examination,1、物理检查：测下肢周径。 2、彩色超声多普勒检查 3、光电容积描记测定 (photoplethaysmography) 4、下肢静脉造影： 顺行：深静脉全程通畅，壁光滑，明显扩张，失去正常竹节形态而呈直筒状；Valsalva试验，血液通过瓣膜向远侧返流；,逆行：分五级： 0级：功能良好 级：最轻度关闭不全，造影剂倒流至大腿近侧1/2以内, 级：轻度瓣膜关闭不全，造影剂倒流至膝上 级：中度瓣膜关闭不全，造影剂倒流至膝下 级：重度瓣膜关闭不全，造影剂倒流至小腿部直至踝部水平,
9、原发性深静脉瓣膜关闭不全 和深静脉血栓后遗症鉴别,原发性深静脉瓣膜 深静脉血栓后遗症 关闭不全 深静脉血栓形成病史 无 有 浅静脉曲张 局限于下肢 范围广泛，可涉及下腹壁 Perthes试验 阴性 大都阳性 静脉造影 深静脉通畅、扩张， 深静脉部分或完全再通，形 呈直筒状，瓣膜影模糊 态不规律，瓣膜影消失,治疗方法,静脉瓣膜修复术(venous valve reconstruction) 股静脉瓣膜环形缩窄术 带瓣膜静脉段移植术 半腱肌-股二头肌腱袢腘静脉瓣膜代替 术（腘窝肌襻成形术） 大隐静脉高位结扎剥脱术,第三节 深静脉血栓形成 Deep venous thrombosis,定义：血液在深
10、静脉内不正常地凝结、阻塞管腔，导致静脉回流障碍。,病因etiopathogenisis,1946年Virchow提出 1、静脉血流缓慢：长期卧床，术中、后， 肢体固定 2、静脉内膜损伤：注射，刺激性药物 3、血液高凝状态：妊娠，产后，术后，创伤，感染，避孕药，肿瘤,DVT的高危人群： 恶性肿瘤、老年、外伤、下肢水肿、静脉曲张、肥胖、心功能不全、形成史、吸烟等,临床表现(clinical manifestation) 1、上肢深静脉血栓形成：肿胀，胀痛 2、上、下腔静脉血栓形成： 上腔静脉：纵隔或肺肿 瘤所致，上肢静脉回流障碍表现，面颈部肿胀，球结膜充血水肿，眼睑肿胀，胸背以上浅静脉广泛扩张。
11、下腔静脉：下肢深静脉血栓向上蔓延所致，下肢深静脉回流障碍，躯干浅静脉扩张，布-加（Budd-Chiari)综合征 3、下肢深静脉血栓形成： 中央型：髂-股V，起病急，发热，压痛，条索状物，大腿，股部和下腹壁浅静脉曲张，股白肿，股青肿。 周围型：股静脉以下，症状轻微，仅小腿部疼痛，压痛及轻度肿胀，Homans征、Lowen Burg试验阳性。 混合型：全下肢,Homan氏征,Lowen Burg试验,股白肿（phlegmasia alba dolens） 患肢皮肤苍白和压痛 股青肿（phlegmasia caerulea dolens） 下肢高度肿胀、剧痛 下肢动脉搏动消失 患肢皮温降低，皮肤呈
12、紫绀色 肢体坏死,辅助检查,（一）D-二聚体检测(D-Dimeride) 血浆-二聚体是由纤维蛋白降解产生的，在病人中的浓度升高。 正常值小于500ug/L：基本可以排除,辅助检查,（二）电阻抗容积描记(electric impedance volume volume) 原理：小腿的血流量影响血液对电流的传导。 可测定静脉最大流出率，判断主干静脉有无阻塞,辅助检查,（三）血管多普勒超声检查 可直接判断血栓部位、主干静脉有无阻塞及阻塞程度、评价疗效 无创、首选,辅助检查,（四）静脉造影术(contrast venography) 确诊的最可靠方法：判断有无血栓形成、位置、范围、形态，侧枝循环情况
13、。 主要X线征象：静脉闭塞、静脉充盈缺损、再通，侧支循环形成。 诊断DVT的金标准，属有创性检查,辅助检查,（五）放射性核素检查(radioisotopic examination) 血栓对放射性碘125纤维蛋白原的摄取量 只能监测早期血栓形成,预防 (precaution),手术、制动、血液高凝状态的病人，给予抗凝、祛聚药物，四肢主动运动，早期下床活动,处理原则(disposal principle),一般处理：绝对卧床休息、抬高患肢、利尿。 2.溶栓疗法 尿激酶将纤溶酶原转化为纤溶酶 50-100万u/天，20天,浅静脉药物溶栓,动脉导管溶栓,深静脉导管溶栓,3. 抗凝、袪聚疗法(anti
14、coagulation treatment)：防止血栓再生 肝素、华法林、右旋糖酐、阿斯匹林、潘生丁、丹参,4.血栓切吸术,5.Forgaty导管取栓术(Forgaty duct embolectomy) 术后抗凝，祛聚2月,并发症处理 预防肺动脉栓塞致死可在肾血管下水平下腔静脉放入金属支架滤网 后遗症处理 闭塞为主：以非手术疗法为主 髂-股静脉闭塞而股静通畅： 耻骨上大隐静脉交叉转流术 完全再通：腘窝肌襻成形术 浅静脉曲张和足靴区溃疡： 曲张静脉剥脱，交通静脉结扎,第四节 血栓闭塞性脉管炎thromboangiitis obliterans,概 述,本病系一种累及四肢远端尤其是下肢中小动脉的
15、血管慢性、进行性、闭塞性、非化脓性炎症，伴行静脉及浅表静脉也常受累，多见于男性青壮年，在我国黄河以北地区发病率较高。该病1908年由国外学者Buerger首次描述，故又称为Buerger病。,病因与病理,病因尚未完全了解，一般认为是由综合因素所致， 主要包括： 吸烟 寒冷和感染 性激素 血管神经调节障碍 外伤 免疫学说,病理 起始于动脉，累及静脉，由远向近端进展 病变呈节段性 活动期为血管壁全层非化脓性炎症：EC，成纤维细胞增生，血栓 后期：炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，包埋静脉和神经 侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，出现缺血性改变,临床表现及分期,第一期:
16、 局部缺血期(ischemia stage)：患肢麻木、发凉、酸胀，出现间歇性跛行，足背动脉/胫后动脉搏动减弱。该期病理改变主要以血管痉挛为主。 第二期: 营养障碍期(alogotrophy stage)：患肢疼痛加剧，出现夜间持续性静息痛，皮肤干燥、无汗，肌肉萎缩，足背动脉/胫后动脉搏动消失。该期病理改变主要以血管闭塞为主。,临床表现及分期,第三期: 坏疽期 (gangrene stage) 患肢趾（指）端发黑、干瘪、溃疡，剧痛，若继发感染则干性坏疽转变为湿性坏疽，重者可出现全身中毒症状而危及生命。,检查与诊断,1、一般检查： 跛行距离和跛行时间 皮温测定 肢体抬高试验（Buerger试验）
17、 解张试验,2、超声多谱勒 3、电阻抗和光电血流仪： 峰值降低，降支下降，速度减慢,检查与诊断,4、动脉造影(arteriography)： 可见受累血管狭窄或中断，周围有侧枝血管，而近、远端血管正常，即呈节段性改变。动脉造影直观、可靠，为确诊和手术提供依据，是不可或缺的检查手段。,检查与诊断,诊断要点 绝大多数病人为青壮年男子，多有吸烟嗜好； 肢体有程度不同的缺血性表现； 有游走性浅静脉炎病史； 患肢足背或胫后动脉搏动减弱或消失 除吸烟外，无其他易致动脉硬化的因素。,鉴别诊断 antidiastole,动脉硬化性闭塞症：45岁，冠心病、高血压、高脂血症或糖尿病，大、中动脉，动脉壁钙化斑块 多
18、发性大动脉炎：青年女性，ESR，免疫球蛋白升高，主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞 糖尿病足：糖尿病史及表现，尿糖阳性，血糖升高,治 疗,治疗原则：根据不同临床分期，采取综合疗法。目的是防止病变进展，改善患肢血运，减轻疼痛，促进溃疡愈合，保存肢体，提高患者生活质量。,1. 一般处理：戒烟、防冷、患肢锻炼 2.药物治疗 （1）中医中药：服活血化瘀、消炎止痛 （2）血管扩张剂：解除动脉痉挛、扩张血管 （3）低分子右旋糖酐：降低血粘稠度 （4）抗生素,（一）非手术治疗,3.高压氧治疗 (hyperbaric oxygen treatment) 4.创面处理 （1）干性坏疽：保护创面 （2）湿性坏疽：
19、控制感染，湿敷，清创或 截肢,腰交感神经节切除术 (Lumbar sympathetic ganglionectomy) 动脉血栓内膜剥除术 动脉旁路移植术 (artery bypass graft) 动静脉转流术（静脉动脉化） 大网膜移植术 截肢术(amputation surgery),（二）手术治疗,第五节 动脉硬化性闭塞症 Arteriosclerosis obliterans, ASO,特点：发生于大中动脉，腹主动脉远侧，髂-股-腘动脉最多见，后期累及腘动脉远侧主干动脉，动脉狭窄或闭塞，下肢动脉慢性缺血表现，多见于男性，年龄45岁 易患因素：高脂血症，高血压，吸烟， 糖尿病，肥胖，高
20、密度脂蛋白降低,临床表现：与血栓闭塞性脉管炎相同， 病变位于腹主-髂动脉者，疼痛可发生 于下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓 肠肌，阳痿,辅助检查： 血脂、ECG、心功能、眼底检查 Buerger试验 节段动脉压测定，电阻抗容积描记或光电容积描记 彩色超声多普勒 动脉：DSA是金标准 MRA：是首选检查方法,动脉硬化闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别,动脉硬化性闭塞症 血栓闭塞性脉管炎 发病年龄 多见于45岁 表壮年多见 血栓性浅静脉炎 无 常见 高血压、冠心病、 高脂血症、糖尿病 常见 常无 受累血管 大、中动脉 中、小动静脉 其他部位动脉病变 常见 无 受累动脉钙化 可见 无 动脉造影 广泛性不规
21、则狭窄和 节段性闭塞，病变 节段性闭塞，硬化动 近、远侧血管壁光 脉扩张、扭曲 滑,治 疗,1、非手术治疗：降低血脂和血压；解除血液高凝状态，促进侧支循环形成，减轻体重；戒烟；适当活动、步行锻炼；口服阿司匹林，潘生丁，PGE1和妥拉苏林；避免下肢外伤,治 疗,2、手术治疗： 经皮腔内血管成形术（Percutaneous transluminal angioplasty, PTA) 动脉内膜剥脱术 旁路转流术：腹主-髂或股动脉，腋-股动脉，双侧股动脉（股动脉交叉转流术），股-腘（胫）动脉 静脉动脉化 截肢术,第六节 动脉栓塞 Arterial embolism,概 念 动脉栓塞是指血块或进入血管
22、内的异物成为栓子，随着血流冲入并停顿在口径与栓子大小相似的动脉内，造成动脉阻塞，引起急性缺血的临床表现。,病因： 血栓、空气、脂肪、癌栓、折断导管 来源： 心血管源性：风心病，冠心病，细菌性心内膜炎、人工心脏瓣膜、动脉瘤、人工血管腔内、动脉粥样斑块脱落 医源性：折断导管 其他原因：骨折引起脂肪栓塞；分娩引起羊水栓塞 病理：早期动脉痉挛，内膜细胞变性，血栓形成，612h组织坏死，大量毒素及坏死组织入血，导致急性肾衰、心律失常、休克等全身并发症。,临床表现,5“P”：疼痛(pain) 感觉异常（paresthesia) 麻痹(paralysis) 无脉 (pulselessness) 苍白(pal
23、lor) 全身影响：左心衰竭,休克,高钾血症,肌红蛋 白尿，代谢性酸中毒，肾功能衰竭,检查和诊断,病因+症状诊断+检查定位诊断 皮温：变温带 超声多普勒（彩超） MRA 动脉造影,治 疗,原则上定位诊断明确, 积极手术治疗。 1、非手术治疗： 适应征：小动脉栓塞 全身情况严重 肢体已出现明显坏死 方法：抗凝，溶栓，扩血管、镇痛、解痉药物治疗。,治 疗,2、Fogarty球囊导管取栓术,切开与显露股动脉,Forgarty 导管取栓术,第七节 外伤性动脉瘤 (exogenous aneurysm),概 念,动脉壁由于病变或损伤，管壁在高压血流冲击下形成局限性动脉血管异常扩张或膨出，较多见于胸、腹及
24、下肢动脉。动脉瘤壁由内膜、中膜和外膜构成者称真性动脉瘤，动脉瘤壁由纤维组织构成者称假性动脉瘤。外伤性动脉瘤多为假性动脉瘤 Aneurysms,病 因,损伤：在我国最多见。 动脉中层退行性变：常见于动脉粥样硬化。 感染：见于心内膜炎或细菌性败血症，动脉壁层受侵而致感染性动脉瘤。 先天性动脉中层缺陷：如Marfans综合征。 医源性：如血管反复穿刺、血管吻合术后。 梅毒：主要侵及升主动脉和主动脉弓。,临床表现,搏动性肿块和杂音(Impulsivity lump and bruit) 具有特异性，压迫瘤体近端肿块可缩小或减弱。 压迫症状(oppression symptom) 神经、消化道及邻近静脉
25、受压产生相应症状。 远端肢体缺血(ischemic of distal end extremity) 瘤体内附壁血栓或粥样斑块脱落堵塞远端血管。 瘤体破裂(disruption of oncus) 最严重的并发症，可迅速致死。,诊 断,依据病史、症状、体征辅以影象学检查，易于确诊,治 疗,手术适应征： 已破裂或短期内迅速增大有破裂危险者。 合并感染并伴有剧痛者。 远端有严重血运障碍者。 压迫或影响其他脏器功能者。,手术是唯一有效的治疗方法,瘤体切除，近、远端动脉结扎。 囊状动脉瘤切线切除，侧壁补片修补。 瘤体切除，动脉对端吻合或血管（人造或自体）移植。 瘤腔内修补。 动脉瘤包裹术。 腔内隔离术
26、(intracavitary sequestration) （瘤腔内旁路术）。,手术方式,第八节 外伤性动静脉瘘 traumatic arterio-venous fistula,动脉和静脉之间存在异常通道，称之为动静脉瘘 可由先天性或后天性原因引起。外伤是后天性动 静脉瘘的主要原因，尤其是贯通伤，如枪伤、刺 伤、弹片、钢铁或玻璃片飞击伤，多见于四肢， 下肢比上肢多见。,概 念,心血管系统变化 肢体远端变化,病 理 生 理,临床表现,杂音和震颤(bruit and chatter)：收缩期“机器”杂音，舒张期不消失，体表可及震颤。 静脉瓣膜功能不全的表现。 皮温增高：由静脉充血引起，较健侧高3
27、6度。 心脏并发症：由于心脏容量负荷加重，导致心脏扩大，心力衰竭，动静脉瘘手术后，心力衰竭大多可以改善和治愈。,诊 断,指压瘘口试验（Branham征）：以手指阻断血流后，见心率下降，血压上升。 静脉血氧测定：较健侧明显升高。 超声多普勒：通过观察血流而确诊。 动脉造影：明确瘘口的大小、部位及侧枝循环情况，为确诊和手术治疗不可或缺的检查手段。,治 疗,手术是唯一有效的治疗方法 手术时机：明确诊断后尽早手术，以防引起静脉瓣膜受损及心脏并发症。,瘘口四头结扎术。 瘘切断或切除，动脉和静脉瘘口侧面缝合修补 经静脉切开瘘口修补术。 瘘切除，动静脉分别吻合或移植。,手 术 方 式 modus operandi,