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1、血液的功能 1运输 2维持内环境稳态 3防御 4营养 5参与生理性止血,一、血液的基本组成和血量 ,血液的组成,第一节 血液生理, （一） 血细胞blood cells 红细胞RBC 数量最多，占99% 白细胞WBC 血小板platelet 最少,血细胞的组成,血（红）细胞比容hematocrit : 概念：血（红）细胞在全血中所占的容积百分比。 正常值: 男性为40%50， 女性为37%48， 新生儿 约55 。 ,血细胞比容示意图,例: 严重腹泻或大面积烧伤时血浆量红细胞比容；贫血红细胞红细胞比容。,2.电解质 主要为无机盐： 阳离子主要为Na+及少量的Ca2+、Mg2+等， 阴离子主要为
2、Cl-及少量的HCO3、HPO42等。 ,3.非蛋白含氮化合物(NPN) 主要包括:尿素、尿酸、肌酐、肌酸、氨基酸、氨和胆红素等。 4.其它 葡萄糖、脂类、乳酸，微量酶、维生素、激素以及少量气体等。,血量是指全身血液的总量。 正常成人血液总量约占体重的7%8%。,血量blood volume,临床应用： 成人一次失血在500ml以下，即不超过血液总量的10%，通过心血管系统的调节及储存血量的动员等机体的代偿作用，血量和血液的主要成分能很快恢复到正常水平。因此，少量失血无明显的临床症状出现，正常人一次献血200300ml，对其身体并不会带来损害。 中等失血即一次失血约1 000ml，达全身血量的
3、20%，人体功能则难以通过代偿恢复到正常水平，需要输血、输液等处理。 大失血即失血量达血液总量的30%以上时，如不及时进行抢救，就可危及生命。,1颜色：血液的颜色取决于红细胞内血红蛋白的颜色。 动脉血呈鲜红色；静脉血呈暗红色。 2.比重：正常人全血比重主要取决于红细胞的数量； 血浆比重主要取决于血浆蛋白的含量； 红细胞比重与红细胞内血红蛋白的含量成正比。 3.粘滞度：全血的粘滞度主要取决于血细胞比容的高低， 血浆的粘滞度主要取决于血浆蛋白的含量。 血液的粘滞性是形成血流阻力的重要因素之一。,二、血浆的理化特性,4.酸碱度(pH值) （1）正常值:pH为7.357.45 pH7.35=酸中毒；p
4、H7.45=碱中毒； pH6.9或7.8，将危及生命。 （2）维持相对稳定的因素: 1)血浆中的缓冲物质：NaHCO3/H2CO3 2)通过肺和肾的调节：,5.血浆渗透压osmotic pressure 概念:指溶液具有的吸引水分子透过半透膜的力量。 影响因素：渗透压的大小与溶质颗粒数目的多少呈正变，而与溶质的种类和颗粒的大小无关。,临床应用： 胶体渗透压与水肿的关系: 血浆蛋白(白蛋白)浓度胶渗压水向组织间隙转移组织液水肿。 渗透压与溶液的关系: 等渗溶液:与血浆渗透压相等的溶液称为等渗溶液。 如0.9NaCl溶液或5葡萄糖溶液,造血（hemopoiesis）过程 1.部位 胚胎早期：卵黄囊
5、； 胚胎第二个月开始：肝、脾造血； 胚胎发育到第四个月以后：骨髓开始造血并逐渐增强； 婴儿出生后：主要依靠骨髓造血。,三、 血细胞,血细胞发生过程中造血部位的迁移,2.过程: 各类血细胞均起源于造血干细胞。 血细胞发生过程一般可分为：造血干细胞、定向祖细胞和可辨认的前体细胞三个阶段。,血细胞发生过程示意图,正常成孰血细胞类型,（一）红细胞,形态与功能: 红细胞呈双凹圆盘形，直径约为8m，无细胞核； 主要功能是运输氧和二氧化碳,缓冲功能。 糖酵解是其获得能量的惟一途径。,1、红细胞的数量 男性（4.55.5）1012/L； Hb:120160g/L 女性（3.55.0）1012/L； Hb:11
6、0150g/L 新生儿:6.0 7.01012/L;,临床应用： 使用血库中存放的血液应加入葡萄糖以满足红细胞能量代谢的需要；陈旧的血液由于糖酵解产生ATP减少，Na+ 泵活性降低，使细胞外液中的K+ 浓度升高，血液检测时常常会有血K+ 浓度升高。,2.红细胞生理功能,3、红细胞的生理特征 （1）红细胞的可塑变形性 影响RBC变形能力的因素： 与表面积和体积呈正相关（双凹园碟形）； 与红细胞内的粘度呈负相关； 与红细胞膜的弹性呈正相关。 衰老或球形红细胞变形能力降低,正常红细胞可塑变形性,（2）红细胞的悬浮稳定性 通常用血沉反映红细胞悬浮稳定性。 红细胞沉降率（erythrocyte sedi
7、mentation rate, ESR）即红细胞在血浆中下沉的速度，通常以红细胞在第一小时末下沉的距离来表示，简称血沉。 数值:魏氏法（Westergren） 男子为015mm/h，女子为020mm/h。,意义： 血沉愈慢，表示悬浮稳定性愈大； 血沉愈快，表示悬浮稳定性愈小。 测定血沉有助于某些疾病的诊断， 也可作为判断病情变化的参考。,临床应用及影响因素： 决定红细胞叠连的因素主要在于血浆成分的变化。 增加血沉的主要原因为红细胞叠连， 血浆中纤维蛋白原、球蛋白及胆固醇增高时，可加速红细胞叠连，血沉加快；而血浆白蛋白、磷脂增多时则抑制叠连发生，使血沉减慢。 妇女在月经期或妊娠期，血沉一般较快。
8、 患某些疾病时（如活动性肺结核、风湿病等），血沉可明显加快。,（3）红细胞的渗透脆性 概念:红细胞的渗透脆性是指红细胞在低渗盐溶液中发生膨胀、破裂和溶血的特性。即红细胞抵抗低渗溶液的能力。 抗低渗液的能力大=脆性小=不易破； 抗低渗液的能力小=脆性大=容易破。 正常值： 0.42%0.46 %NaCl溶液中，部分红细胞开始破裂溶血； 0.32%0.34% NaCl溶液中，红细胞全部破裂溶血。,临床意义: 如先天性溶血性黄疸患者其脆性特别大；巨幼红细胞贫血患者其脆性显著减小。 能使悬浮于其中的红细胞保持正常形态和大小的溶液，称为等张溶液。 1.9%尿素是等渗溶液，而不是等张溶液； 0.9% Na
9、Cl既是等渗溶液也是等张溶液。,红细胞的生成条件 (1)正常的骨髓组织:异常-再障贫血。 (2)造血原料：蛋白质和铁。 (3)成熟因子：DNA对于细胞分裂和Hb合成有密切关系，而合成DNA需叶酸和VitB12的参与。,4、红细胞的生成与调节,铁： 机制：Hb合成必须原料。 成人每天需铁2030mg，其中5%由食物补充，95%由体内铁（来自RBC破坏）的再利用。 Fe3+需还原成Fe2+才能被利用。 临床应用：铁摄入不足、吸收利用障碍或慢性失血缺铁性贫血（小红细胞低色素性贫血）。 蛋白质：,叶酸： 机制： 蝶酰单谷氨酸经肠粘膜入血四氢叶酸多谷氨酸参入DNA合成。 临床应用： 叶酸吸收障碍巨幼红细
10、胞性贫血,VitB12： 机制： 形成内因子-VitB12复合物：防B12被蛋白酶水解；与回肠细胞膜上的特异受体结合B12吸收入血部分贮存于肝、部分与运输蛋白结合参入DNA合成。 临床应用： 机体缺乏内因子或体内产生抗内因子抗体时B12吸收障碍巨幼红细胞性贫血,红细胞生成的调节,红细胞生成的过程、寿命和衰亡,EPO调节红细胞生成的反馈环,红细胞生成的调节,骨髓,红细胞的平均寿命为120天。 每天约有0.8%的衰老红细胞被破坏 其中有90%的破损或衰老的红细胞被肝、脾中巨噬细胞吞噬，释放出的铁和氨基酸可被再利用，脱铁血红素转变为胆色素随粪、尿排出体外。 另外10%的衰老红细胞在血管中受机械冲击而
11、破碎，释放出的血红蛋白与血浆中的触珠蛋白结合被肝脏摄取。,5红细胞的破坏,临床应用： 严重溶血时，血浆中血红蛋白浓度过高超过了触珠蛋白结合能力，未能与触珠蛋白结合的血红蛋白将直接由肾排出，形成血红蛋白尿。,1.白细胞的总数和分类 总数:（4.010.0）109/L(400010000/mm3) 分类: 中性粒细胞占5070 淋巴细胞占 20 40 单核细胞占38 嗜酸性粒细胞占0.55 嗜碱性粒细胞占01,（二）白细胞,变异:在不同生理情况下波动范围较大，如： 一天之内，下午较早晨多； 新生儿最高,出生后3天3月10109/L； 进食、疼痛、运动、情绪激动、月经期、妊娠、分娩WBC数。,生理特
12、性： 变形、游走、渗出、趋化和吞噬等,2.白细胞的生理特性和功能,（1）中性粒细胞: 吞噬、水解细菌及坏死细胞，是炎症时的主要反应细胞。当急性感染时，白细胞总数增多，尤其是中性粒细胞增多。,白细胞的功能,（2）单核细胞 ： 进入组织转变为巨噬细胞后，其吞噬力大为增强，能吞噬较大颗粒。单核-巨噬细胞还参与激活淋巴细胞的特异性免疫功能。,单核细胞,（3）嗜碱性粒细胞 ： 胞内的颗粒中含有多种具有生物活性的物质： 肝素：具有抗凝血作用。 组胺和过敏性慢反应物质：参与过敏反应。 趋化因子A：吸引、聚集嗜碱粒细胞参与过敏反应。,（4）嗜酸性粒细胞 ： 不能杀菌,可限制嗜碱性粒细胞和肥大细胞的致敏作用。
13、其胞内的过氧化物酶和某些碱性蛋白质,参与对寄生虫的免疫反应。 所以,患过敏性疾病和某些寄生虫病时,嗜酸性粒细胞增多。,（5）淋巴细胞 ： 参与机体特异性免疫: T 淋巴细胞主要与细胞免疫有关；B 淋巴细胞主要与体液免疫有关。,3.白细胞的生成与破坏,干 细 胞 白系祖细胞 定向白系祖细胞 可识别白系前体细胞 成熟白细胞 骨 髓,集落刺激因子（colony stimulating factor, CFS） GM-CSF、G-CSF、M-CSF 抑制因子：乳铁蛋白、转 化生长因子-）,白细胞在血液中停留时间很短，主要在组织中发挥作用。,（三）血小板,1.数量与形态 （100-300）109/L，7
14、-14天 变异: 可有6%10%的变化： 通常午后较清晨高；冬季较春季高； 静脉血较毛细血管高； 剧烈运动及妊娠中、晚期高。,体积小、无细胞核，呈双面微凸的圆盘状，,血小板垂直侧面模式图,血小板赤道面模式图,血小板内含多种颗粒以及开放管道系统、致密管道系统和微管,血小板受刺激时可伸出伪足而变成不规则形状 （扫描电镜图）,未活化的血小板,激活的血小板,（1）粘附：释放血小板膜糖蛋白、内皮下组织、血浆成分、胶原纤维等。von Willebrand因子 （2）聚集：第一时相(可逆）、第二时相（不可逆）。 在致聚剂作用下， GPb/a与钙离子、纤维蛋白结合，促进血小板聚集。cAMP降低、钙离子升高促进
15、血小板聚集 生理致聚剂：ADP（主要，剂量依赖）、血拴烷A2（TXA2，PGI2可抑制TXA2）、胶原（强不可逆性聚集）、凝血酶。 病理致聚剂：细菌、病毒等,2.血小板特性,（3）释放：ADP、ATP、5-HT、因子、钙离子等 （4） 收缩：收缩蛋白、钙离子、因子等 （5） 吸附：吸附凝血因子,（3）维持血管内皮细胞的完整性： 血小板能沉积于血管壁并融合在血管内皮细胞上，及时修补血管壁，从而维持毛细血管壁的正常通透性。,(四）血小板的生成与破坏 血小板是由在骨髓中形成的成熟巨核细胞胞质脱落而形成。 从原始巨核细胞到释放血小板入血，大约需要810天，进入血液的血小板，一半以上在血液中循环，其余的
16、贮存于脾脏。血小板进入血液后，只在开始两天具有生理功能，但其平均寿命可有714天。衰老的血小板在脾、肝和肺组织中被吞噬。,概念:血液由流动的溶胶状态变成不流动的胶冻状状态的过程称为血液凝固，简称凝血。正常人血凝块形成的时间为515min（玻管法），称为凝血时间（blood coagulation time） 。,四、血液凝固,血凝块扫描电镜图,血清：血凝块回缩（12h）析出的淡黄色透明液体。 血清（blood serum）和血浆的主要区别是血清中没有纤维蛋白原和其它部分凝血因子，但增加了少量的在凝血过程中释放出来的物质和激活了的凝血因子。,(一)凝血因子,凝血因子特点: 除因子外,都是血浆中的
17、正常成分; 除因子外,都是血浆中蛋白质，且大多数是以无活性的酶原形式存在的 ; 凝血因子一旦被激活,将引起一系列酶促反应,按一定顺序使所有凝血因子先后被激活,而发生瀑布式的凝血反应; 在维生素参与下，因子、由肝脏合成，缺乏维生素或肝功能下降时，将出现出血倾向; 因子是重要的辅助因子,缺乏时将发生微小创伤也会出血不止的血友病。,（二）凝血过程,近年认为：外源性凝血途径在体内生理性凝血反应的启动中起关键作用，而内源性凝血途径对凝血反应开始后的维持和巩固起非常重要的作用。, 分 类 内源性凝血 外源性凝血 凝血过程 凝血因子分布 全在血中 组织和血中 参与因子数量 多 少 凝血时间 慢、约数分钟 快
18、、约十几秒钟,凝 血 小 结,(形成凝血块),网络血细胞及血小板吸附凝血因子,纤维蛋白,纤维蛋白原,凝血酶,凝血酶原,凝血酶原酶复合物, 凝血因子-复合物,激活因子,因子X,血管外组织释放因子 结合因子,血管内膜暴露胶原纤维 激活因子,正常情况下，血流在血管内不凝固的原因： 1.正常血管内皮的抗凝作用 完整光滑，不易激活因子； 血液中无因子，不会启动内源或外源性凝血过程; 血管内皮细胞可释放前列腺素I2和一氧化氮等活性物质，抑制血小板活化、聚集等作用； 纤维蛋白吸附凝血酶以及其它凝血因子； 单核巨噬细胞可吞噬活化的凝血因子等。 2.血液不断流动、流速快 3.生理性抗凝物质作用（主要原因) 4.
19、血液中具有纤溶系统,(一）体内的生理性抗凝物质 最重要的是抗凝血酶、TFPI和肝素 丝氨酸蛋白抑制物： 抗凝血酶（antithrombin ）是肝脏合成的球蛋白。能与凝血酶结合形成复合物，使凝血酶失去活性；能使激活的因子、a 、a失活；与肝素结合后作用增强2000倍 。,三、抗凝与促凝,组织因子途径抑制物（tissue factor pathway inhibitor, TFPI）：是小血管内皮细胞释放的糖蛋白。 抑制凝血因子的催化活性；结合和灭活凝血因子-复合物。,蛋白质C系统（protein C, PC）：蛋白质C、凝血酶调制素、蛋白质S和蛋白质C的抑制物。 蛋白质C是肝脏合成的VitK依
20、赖因子。,灭活凝血因子、；阻碍因子与血小板磷脂膜结合，从而降低因子对凝血酶原的激活作用；刺激纤溶酶原激活物的释放，增强纤溶酶活性，促进纤维蛋白溶解。,肝 素（heparin） ：是由肥大细胞产生的粘多糖。 与一些体液抗凝物质结合后，增强抗凝血酶物质的抗凝活性；可刺激血管内皮细胞释放大量TFPI和其他抗凝物质来抑制凝血过程；能增强蛋白质C的活性和刺激血管内皮细胞释放纤溶酶原激活物，增强纤维蛋白溶解；抑制血小板的聚集与释放。,(二)影响血液凝固的因素,1.加速凝血 (1)加钙：Ca2+在凝血过程中,不仅具有催化作用,而且参与形成催化激活凝血的复合物。 (2)增加血液接触粗糙面:利用粗糙面激活因子和
21、促进血小板释放血小板因子，加速凝血。 (3)应用促凝剂:维生素、止血芳酸等。 维生素能促使肝脏合成凝血因子、，以加速凝血。 (4)局部适宜加温：加速凝血酶促反应，加速凝血。,2.延缓凝血 (1)除钙剂：柠檬酸钠与Ca2+形成不易电离的可溶性络合物血Ca2+;草酸铵或草酸钾与Ca2+结合成不易溶解的草酸钙血Ca2+。 (2)降低血液温度。 (3)应用抗凝剂：如肝素，抗凝血酶等。 (4)保证血液接触面光滑。,四、止血栓的溶解与抗纤溶,概念:纤维蛋白在水解酶的作用下被降解液化的过程称为纤维蛋白溶解，简称纤溶。 意义:使血液经常保持液态,血流通畅,防血栓形成。 组成：纤维蛋白溶解酶原（纤溶酶原）、纤维
22、蛋白溶解酶（纤溶酶）、纤溶酶原激活物与纤溶抑制物 纤溶过程：纤溶酶原的激活与纤维蛋白的降解两个阶段）。 ,_,血管激活物 组织激活物 血浆激活物,激活物的抑 制 物：如纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）,纤 溶 酶,纤溶酶原,纤维蛋白(纤维蛋白原),纤维蛋白降解产物,_,+,+,+,抗纤溶酶：是一种2球蛋白，能与纤溶酶结合成为复合物，使其失去活性。,激 活 物,抑 制 物,一、血型与红细胞凝集 血型的发现:1901年Landsteiner 发现了第一个在临床上有重要意义的RBC的ABO血型系统。 血型（blood group）是指血细胞膜上特异性凝集原（抗原）的类型。,第二节 血型与输血原
23、则,血型的分类: 人类的RBC除ABO血型外,还有R、Kell、MNSS、P等23个血型系统,还发现一些亚型。 其他细胞的血型系统，如人白细胞上的抗原系统（HAL）在体内分布广泛，与器官移植的免役排斥反应密切相关；白细胞和血小板的抗原在输血时可引起发热反应。,凝集原（agglutinogen）是指镶嵌于红细胞膜上能使红细胞发生凝集反应起抗原作用的特异性蛋白质、糖蛋白或糖脂。 凝集素（agglutinin）是能与红细胞膜上的凝集原起反应的特异性抗体。 红细胞凝集（agglutination）当凝集原与其对应的凝集素相遇时，将会使红细胞彼此聚集在一起，形成一簇簇不规则的红细胞团。,二、红细胞血型
24、（一）、ABO血型系统 1 .分型原则 以红细胞膜上的凝集原（抗原）类型分型。 (1)抗原（凝集原）：红细胞膜上存在 的凝集原的类型（A、B）分4型：A、B、AB、O。所有血型均有H凝集原，另外还有亚型。 ,(2)抗体（凝集素）： 天然抗体： IgM， 分子量大，不能通过胎盘，生后2-8月开始产生，8-10岁达高峰。 ABO血型系统主要为天然抗体。 免疫抗体： IgG，分子量小，能通过胎盘进入胎儿体内。,ABO血型系统的抗原和抗体,注：四种血型都有H抗原（是形成A、B抗原的结构基础），但其抗原性较弱，故血清中一般不含抗H抗体。 A1型RBC可与A2型血中的抗A1发生凝集反应。 A2型和A2B型
25、的抗原性比A1型和AB型的弱，血型鉴定时易使A2型和A2B型误判定为O型或B型。,2.遗传与分布 决定ABO血型系统的各种表现型是基因（A、B、O基因），A基因和B基因是显性基因，O基因是隐性基因。,血型的抗原、抗体非同时产生。 抗原：在胚胎上的RBC可检测到抗原A和抗原B， 抗体：在出生后28个月开始产生，810岁时达高峰。 我国各民族中A型、B型、O型分别各占30%左右，AB型占10%左右,3. 血型的鉴定 用已知的标准血清（含有凝集素），检测未知的凝集原,临床血型鉴定图,1. Rh血型抗原和分型: 人类RBC膜上现发现有40多种Rh凝集原，与临床关系密切有C、D、E、c、d、e六种抗原，
26、 d为静止抗原，以D抗原的抗原性最强。 分型：Rh+：有D抗原为Rh阳性(汉族99) Rh-：无D抗原为Rh阴性 (苗族12，塔塔尔族16）,（二）Rh血型系统,2. Rh血型抗体和特点: 抗体主要是IgG,属免疫性抗体,可通过胎盘。 特点:血清中不存在“天然”抗体。 当Rh+的RBC进入Rh-的人体内，通过体液性免疫，产生抗Rh的抗体。,3.临床意义: (1)输血：第一次输血不必考虑Rh血型 第二次输血需考虑Rh血型是否相同 在临床上给患者重复输血时，即便是同一供血者的血液，也要做交叉配血试验，以避免因Rh血型不合而引起的输血反应,(2)妊娠：Rh-的母亲 若输过血，怀孕后其孕儿为Rh+者，
27、孕妇的抗Rh+的抗体，可通过胎盘导致胎儿溶血。 第一次孕儿为Rh+，胎儿的RBC因某种原因(如胎盘绒毛脱落)进入母体，或分娩时进行胎盘剥离过程中血液挤入母体,孕妇体内产生抗Rh+的抗体。 第二次妊娠时,孕妇体内的抗Rh+的抗体，通过胎盘导致胎儿溶血。,三、输血原则 （一）输血的基本原则： 1.保证供血者与受血者的ABO血型相合：供血者RBC不被受血者血浆所凝集为原则。 首先应输入同型血 在血源紧缺无法得到同型血液而又必须输血的紧急情况下，可适当输入异型血液，输血量要少（一般少于300ml），输血速度要缓慢 。 2.对于生育年龄的妇女和需要反复输血的病人，还必须使供血者与受血者的Rh血型相合，以
28、避免因Rh血型不合引起的输血反应。,（三）成分输血和自体输血,1.成分输血： 根据需要输入各种有效的成分，如将红细胞、粒细胞、血小板和血浆等制备成高纯度或高浓度的制品输入体内。成分输血可提高疗效，减少不良反应和节约血源。 2. 自体输血： 在手术前先抽取并保存病人自己的一部分血液，在以后进行手术时可按需要再将血液输给病人自己。自体输血可避免因异体输血带来的疾病传播和输注异体血细胞带来的并发症的发生。,（四）输血注意事项,1. 严格掌握和遵循输血的原则； 2. 输血前应检测血型和常规做交叉配血试验，细心检查、 核对避免血型不合引起输血反应； 3. 输血时严格遵守操作规则，严密观察病人的反应，注意
29、 输血的速度和数量； 4. 输血后一定时间内也应注意病人的反应； 5. 如有输血反应，应立即停止输血或采取必要的措施进行救治。,作用于血液及造血器官的药物,（一）铁剂 铁是红细胞成熟阶段合成血红素必不可少的物质。吸收到骨髓的铁，吸附在有核红细胞膜上并进入细胞内的线粒体，与原卟啉结合形成血红素。后者再与珠蛋白结合，形成血红蛋白。 常用铁剂：硫酸亚铁、枸橼酸铁胺、右旋糖酐铁等。,【体内过程】 吸收部位：十二指肠及空肠上段 吸收形式：Fe2+ 促进铁吸收的因素：酸性物质如胃酸、维生素C、果糖、 半胱氨酸 干扰铁吸收的因素：碱性药、多钙、高磷酸盐食物（如 牛奶）、茶叶、鞣酸等,【临床应用】 缺铁性贫血
30、的防治。 血象纠正后，仍需服用铁剂2-3个月（口服铁剂一周，血液中网织红细胞上升，10-14天达高峰，2-4周血红蛋白明显增加）。 对重度贫血用药时间需更长。,【不良反应】 口服以胃肠反应多见，如便秘、黑粪。 解决措施：饭后服可减轻。 过量可致铁中毒,（二）叶酸,【药理作用】 参与氨基酸和核酸合成。 叶酸缺乏易导致巨幼红细胞性贫血。 【临床应用】 各种巨幼红细胞性贫血 【体内过程】 口服；在空肠处主动转运吸收。大部分经肾排泄，少部分经胆汁排泄。,（三）维生素B12,【体内过程】 口服或注射。 与胃粘膜分泌的“内因子”结合后在空肠吸收。经由粪便排泄。 【药理作用】 是细胞分裂和神经组织髓鞘完整必
31、需物质，为L-甲基丙二酰CoA变位酶的辅基。 【临床应用】 主要用于恶性贫血，巨幼红细胞性贫血。也可作为神经系统疾病、肝病等辅助治疗。,二、促凝血药 （一）促进凝血因子活性的凝血药 （二）纤维蛋白溶解抑制药 （三）凝血因子制剂,（一）促进凝血因子活性的凝血药,维生素K 【药理作用】 参与肝脏合成凝血因子、和。 维生素K作为羧化酶的辅酶，使这些因子氨基末端的残基羧化形成-羟基谷氨酸，才具有与钙结合的能力，形成有活性的凝血因子。,【临床应用】 维生素K缺乏引起的出血。 如阻塞性黄疸、胆瘘、慢性腹泻、胃肠广泛手术后患者。长期口服广谱抗生素、新生儿出血。口服过量香豆素类和水杨酸类等所致出血。 【不良反
32、应】 静注过快可致面红、出汗、胸闷甚至血压剧降，以肌注为宜,三、抗凝血药,（一）肝素 （二）香豆素（维生素K拮抗药） （三）枸橼酸钠,（一）肝素,【体内过程】 肝素是带大量阴电荷的大分子，不易通过生物 膜，口服不被吸收，常静脉注射给药。,【药理作用】 在体内、体外肝素均有强大抗凝作用。静脉注射后，抗凝作用立即发生，可灭活多种凝血因子。 肝素的抗凝作用主要依赖于抗凝血酶。 肝素分子与AT-结合后，使AT-构型改变，活性部位充分暴露，并迅速与因子a、a、a 、a、Ka、纤溶酶等结合，并抑制这些因子。,抗凝作用外，肝素还具有： 使血管内皮释放脂蛋白酯酶，水解血中乳糜微粒和VLDL发挥调血脂作用 抑制
33、炎症介质活性和炎症细胞活动，呈现抗炎作用 抑制血管平滑肌细胞增生，抗血管内膜增生等作用 抑制血小板聚集，这可能是继发于抑制凝血酶的结果,【临床应用】 1血栓栓塞性疾病。 2弥散性血管内凝血（DIC）。 3防治心肌梗死、脑梗死、心血管手术及外周 静脉术后血栓形成。 4体外抗凝。,【不良反应】 1出血：可用鱼精蛋白对抗。 2血小板减少症。 3其他 偶有过敏反应，如哮喘、荨麻疹、结膜 炎和发热等。 【禁忌证】 对肝素过敏、有出血倾向、血友病、血小板功 能不全和血小板减少症、紫癜、严重高血压细菌性心内膜 炎、肝肾功能不全、溃疡病、颅内出血、活动性肺结核、 孕妇、先兆流产、产后、内脏肿瘤、外伤及术后等用
34、。,【药物相互作用】 肝素为酸性药物，不能与碱性药物合用； 与阿司匹林等非甾体类抗炎药、右旋糖酐、双密达莫等合用，可增加出血危险； 与糖皮质激素类、依他尼酸合用，可致胃肠道出血； 与胰岛素或磺酰脲类药物合用能导致低血糖； 静脉同时给予肝素和硝酸甘油，可降低肝素活性； 与血管紧张素转化酶抑制剂合用可引起高血钾。,（二）香豆素（维生素K拮抗药）,香豆素类（coumarins）是一类含有4-羟基香豆素基本结构的物质，口服吸收后参与体内代谢发挥抗凝作用，故称口服抗凝药。 常用双香豆素（dicoumarol）、华法林（warfarin， 苄丙酮香豆素）和醋硝香豆素（acenocoumarol，新 抗凝）
35、等。,【药理作用及机制】 香豆素类是维生素K拮抗剂，抑制维生素K在肝由环氧化物 向氢醌型转化，从而阻止维生素K的反复利用，影响含有谷氨酸残基的凝血因子、的前体、抗凝血蛋白C和抗凝血蛋白S的羧化作用，使这些因子停留于无凝血活性的前体阶段，从而影响凝血过程 。 香豆素类体外抗凝无效。,【临床应用】 口服用于防治血栓栓塞性疾病如心房纤颤和心 脏瓣膜病所致血栓栓塞。 【不良反应】 应用过量易致自发性出血，最严重者为颅内出 血，如用量过大引起出血时，应立即停药并缓 慢静脉注射大量维生素K或输新鲜血。,【药物相互作用】 阿司匹林、保泰松等使血浆中游离香豆素类浓度 升高，抗凝作用增强。 降低维生素K 生物利
36、用度的药物或各种病理状态导致胆汁减少均可增强香豆素类的作用。 广谱抗生素抑制肠道产生维生素K的菌群，减少维生素K的生成，增强香豆素类的作用。 肝病时，因凝血因子合成减少也可增强其作用。肝药酶诱导剂苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等能加速香豆素类的代谢，降低其抗凝作用。,四、抗血小板药,抗血小板药又称血小板抑制药，即抑制血小板黏附、聚集以及释放等功能的药物。 根据作用机制可分为： 抑制血小板代谢的药物，如阿司匹林、苯磺唑 酮、苯酸咪唑（dazoxiben UK-37248）、蒎 TXA2（pinane TXA2）等； 阻碍ADP介导的血小板活化的药物； 凝血酶抑制药； GPb/a受体阻断药。,（一）阿
37、司匹林,小剂量抑制血小板功能（抑制参与血栓素A2（TXA2）的生成过程中环氧化酶）。 临床用于心肌梗死、脑梗死、深静脉血栓性形成和肺梗死等（溶栓疗法的辅助抗栓治疗）。,（二）前列腺素类,依前列醇（PGI2）是人工合成的前列腺素类，活性最强的血小板聚集抑制药。静脉给药。t1/2 3min。 抑制参与cAMP生成的环腺苷酸酶而产生强大的抗血小板聚集作用。松弛平滑肌，扩张肾血管和支气管。 临床用于体外循环，防止血小板减少、微血栓形成和出血倾向。肺动脉高压和呼吸困难综合征。 不良反应有血压下降、心率加速、头痛、眩晕、潮红等。胃肠道反应。,（三）双嘧达莫（潘生丁）,【体内过程】 口服但吸收缓慢。血浆蛋白
38、结合率91-99，生物利用度27-59，达峰时间1-3h，t1/210-12h。肝脏代谢。胆汁排泄。 【药理作用】 抑制血小板聚集（磷酸二酯酶抑制药；增强内源性PGI2活性；增强腺苷活性）。 机制：增加血小板内cAMP浓度。增加PGI2活性。抑制腺苷再摄取。轻度抑制血小板环氧化酶 【临床应用】 心肌梗死、脑梗死、深静脉血栓性形成和肺梗死等（溶栓疗法的辅助抗栓治疗），但不常用。 【不良反应】 胃肠道反应。血压下降、头痛、眩晕、潮红、晕厥等。可诱发心绞痛。,五、纤维蛋白溶解药,纤维蛋白溶解药可使纤维蛋白溶酶原（转变为纤维蛋白溶酶，纤溶酶通过降解纤维蛋白和纤维蛋白原而限制血栓增大和溶解血栓。故又称血栓溶解药。,链激酶是天然的溶栓药，为一种非酶性单链蛋白，现用为基因工程技术制成重组链激酶。通过间接激活纤溶酶而产生溶栓作用。 一般静脉给药。t1/223min。临床应用于血栓栓塞性疾病，如急性心肌梗死、静脉血栓形成、肺栓塞、动脉血栓栓塞、透析通道栓塞、人工瓣膜栓塞等。 不良反应有出血、过敏反应。,尿激酶由人尿或肾细胞培养液提取的天然溶栓药。直接激活纤溶酶原而溶栓。静脉给药，t1/2 16min。 临床应用于血栓栓塞性疾病。 不良反应有出血，但较链激酶轻，无过敏反应。,