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1、目 的 熟悉泌尿系统的影像检查方法 掌握影像检查方法选择原则 了解泌尿系统常见病影像表现 正确评估影像诊断的价值,泌尿系为软组织，缺乏自然对比。 肾具有排碘能力，适宜造影检查。 CT和B超效果好，为主要检查方法。 MRI水成影和MRA检查价值独特。 CT为肾上腺主要检查 方法。,肾与输尿管,X线检查 腹部平片 尿路造影 排泄性尿路造影(intravenous pyelography,IVP) 逆行性尿路造影（retrograde urography） 腹主动脉造影与选择性肾动脉造影 USG检查,平片检查,原理：自然对比 肾周围脂肪 输尿管周围脂肪 膀胱周围脂肪比衬， 结石钙化的密度 价值: 筛
2、选, 造影前对比, 病员准备：了解过敏史、清洁肠道(方法),造影检查(Urography),原理：引入造影剂，形成人工对比 静脉尿路造影(Intravenous urography) 造影剂的毒付作用:离子化, 高渗性, 化学毒性 毒付作用程度: 轻4.79%, 中0.05%, 重0.07%,死亡0.0025% 常用: 泛影葡胺, 优微显，碘海醇,静脉造影方法,常规法: 20-40ml 团注 静脉滴注法: 2ml/kg + 5%G, 10分钟 每分钟摄片法: 冲刷实验: 注射造影剂后加速尿 水负荷实验:饮水 肾实质体层摄影,逆行肾盂造影,方法: 3-5ml 适应症 优缺点,血管造影,原理：经导
3、管将造影剂选择性地引入血管 设备要求高, 造影剂: 泛影葡氨、优微显 病员准备：有无严重心肾功衰，出血倾向 说明可能的并发症 会诊：与放射科医师讨论检查的目的 手术时有主管医师陪同,血管造影,C T,原理：用准直后的X线束对人体的某一层面从不同的角度进行照射，用探测器接受到多组原始数据，经计算机重建后产生显示数据，并在CRT或胶片上成像。 射线-人体-探测器-原始数据-重建-显示数据-CRT/胶片-灰阶图象,C T,常用概念： CT值、窗宽、窗位 动态扫描：伪影 多平面重组图象（冠/矢重建） 分辨率（空间分辨率/密度分辨率） 部分容积效应 周围间隙现象,CT的优势,分辨率高 无重叠 重建, 传
4、输, 无创 CTA,CT扫描常用方法,平扫 增强 扫描范围,MRI,基本原理： 自旋的带电质子产生内磁场 人体进入磁体的外磁场形成纵向磁化 RF激发产生横向磁化 纵向弛豫（T1）纵向磁化恢复到原63% 横向弛豫（T2）横向磁化消失下余37% 生物组织的T1/T2差别是MRI的基础,MRI,生物组织的T1=200-2000 生物组织的T2=50-500 T1T2与信号强度的关系 I=Nf(v)e-(TE/T2)1-e-(TR/T1),T1T2与组织定性：,T1T2高-脂肪/正铁血红蛋白 T1T2低-气体钙化骨皮质 T1低T2高-水，水肿 T1W：短TR，短TE T2W：长TR，长TE,MRI,肾
5、呼吸动度小，图像清晰 可分辨皮质，髓质 三维成像,MRI扫描方法,表面线圈 范围： 膈肌-耻骨联合 冠状面，矢状面，横断面 T1W，T2W，质子像，MRA，MRU 病人的准备：起博器，节育环,磁共振泌尿造影（MRU）,优点：无创，无造影剂，无射线 适应症：对造影剂过敏 肾功能严重损害 作用：肾肿瘤、囊肿、结核、 输尿管梗阻、膀胱肿瘤 盆腔肿瘤是否侵犯输尿管,成像原理,人体内液体具有长T2弛豫值，综合应用磁共振扫描序列和参数获得重T2W，即长TR，特长TE，利用重T2W的效果使含水器官显影。 长TR 3000ms 特长TE 150ms,输尿管下端术后狭窄,检查方法的选择,一般原则 根据病情和检查
6、目的，结合各影像方法的优缺点进行选择。 根据病人的经济情况，最节约最有效的原则。,方法选择举例,肾上腺病变：MRI、CT 肾/膀胱病变：首选CT，功能差者选MRI 输尿管/尿道：首选造影，功能差，MRU 无症状镜下血尿,无症状镜下血尿疾病分布（%）,严重2.3 集合系统上皮肿瘤0.1 输尿管结石0.9 前列腺癌0.5 肾癌0.4 其他0.3,中度18.2 肾结石3.3 泌尿道感0.5染 肾炎和肾衰14.4 轻度70.5,无症状镜下血尿疾病影像方法选择,30岁, KUN+Cr, 阴性, 不必再检查 50岁, IVP, 膀胱镜,细胞学检查,影像与分析,X线 腹部平片 正常表现 异常表现：密度改变和
7、轮廓的改变。 尿路造影 排泄性尿路造影 肾小盏分体部和穹隆部。肾盂有喇叭型、分支型和壶腹型。 输尿管三个狭窄：肾盂输尿管连接处、通过骨盆缘处、进入膀胱处。 逆行性尿路造影：可出现肾小管、肾窦、静脉和淋巴回流。 异常可出现肾盂肾盏受压移位、破坏、充盈缺损及扩张。,腹主动脉造影与选择性肾动脉造影 USG CT 平扫和增强 异常为密度改变：水样密度、低密 度软组织密度和高密度。 MRI MRU检查可显示扩张肾盂、肾盏和输尿管。,肾脏的造影表现,肾脏的造影表现,肾脏的CT表现,肾脏的CT表现,肾脏的CT表现（肾筋膜）,肾脏的CT表现（动脉期）,正常肾实质期及肾门,正常肾实质期及肾门,肾脏的CT表现,肾
8、脏的MRI表现,肾脏的MR I表现,输尿管的CT表现,肾与输尿管结石,成因：肾钙斑学说 晶体沉淀学说 胶体学说 基质学说 成分：混合，磷酸钙，草酸钙 部位：全尿路,肾结石,病理：机械损害+梗阻+感染 影像：直接征象，间接征象 P，IVP，CT，MRI 的价值,肾结石,肾结石伴肾盏积水,输尿管结石,病理：机械刺激- 粘膜-感染+水肿+出血 -输尿管炎+周围炎-梗阻 影像：P：高密度影 IVP：高密度影/充缺+积水+狭窄痉挛 膀胱充缺+肾功下降 逆行：可治疗 CT：可显部分阴性结石，局部并发症 评价肾功更敏感,输尿管结石,输尿管结石,输尿管结石,输尿管结石伴积水,肾脏肿瘤,实质：肾癌，良性腺癌 集
9、合系统：乳头状癌/瘤 胚胎成分：肾胚胎瘤/错构瘤 间质/结缔组织：肉瘤 转移瘤,肾 癌,肾小管上皮(85%)/40岁以上男性多 病理：上下极，实质块，可有囊变 假包膜， 侵犯肾周，筋膜，周围 器官 细胞：透明，梭形，颗粒，混合 转移：局部蔓延，血行，淋巴,肾癌平片表现,肾影增大，局部突出，5-10%钙化,肾癌尿路造影表现,实质内：（-） 肾盂肾盏侵犯： 受压变形， 浸润破坏 充缺，积水 肾功能损害: 不显影，肾影增大,肾癌尿路造影表现,肾癌CT表现,平扫：实质占位，等/低密度 边界不清，可出血 增扫：A期强化， 实质期：相对密度低 囊变：40%多房，30%单房 20%坏死，10%源于囊肿,肾癌
10、MRI表现,占位效应：轮廓异常，局部CMD消失 邻近肾盂盏受压推移 假包膜征：受压的肾实质/血管/纤维成分 低信号环 信号改变：T1短T2长 强化： 不规边/不匀片/轻匀/不强化 转移征象：肾内外,肾癌的鉴别诊断,肾囊肿出血，血肿：假包膜征 多囊肾：双侧，假包膜征 ALL：T2出血信号高于脂肪，假包膜征 肾盂癌：肾轮廓变形少，肾窦肾盂肾盏 离心性受压,肾癌,肾癌,肾癌,肾癌,肾多重癌,囊性肾癌,肾盂癌,无痛性全程血尿，移行细胞癌占80-90%。 平片 造影片：肾盂肾盏内固定不变的充盈缺损。 USG、CT、MRI检查：肾窦区肿块。,肾盂癌,肾盂癌,肾盂癌,肾盂癌,肾囊肿及多囊肾,单纯性肾囊肿：造
11、影肾盂肾盏受压。USG、CT和MRI：单发低密度区或低回声区。 成人型多囊肾:平片双肾影增大,尿路造影肾盂肾盏移位、拉长、变形和分离，呈“蜘蛛足”状改变。,单纯性肾囊肿,单纯性肾囊肿,出血性肾囊肿,肾囊肿出血,肾囊肿破裂,肾盂旁囊肿,多囊肾伴出血,肾血管平滑肌脂肪瘤,肾血管平滑肌脂肪瘤,肾盂、输尿管的重复畸形 异位肾 肾缺如（孤立肾） 马蹄肾。,肾与输尿管先天性畸形,肾与输尿管结核,感染途径,血行：肺-肾皮质-髓质-乳头溃疡-肾盏肾盂 -输尿管-膀胱-对侧输尿管-对侧肾 淋巴：肺，生殖系统TB-淋巴逆流- 肾周围淋巴-肾 直接：脊柱，肠TB-直接侵犯肾周-肾,病 理,早 期：肾乳头坏死 进展期
12、：空洞形成，肾周侵犯，肾盂肾盏 输尿管膀胱受累， 晚 期：TB性脓肾，自截肾 输尿管：溃疡，肉芽，壁增厚，狭窄，闭塞 膀 胱：充血水肿，溃疡，肉芽组织，挛缩,影像表现,平片：早期：（一） 进展期：肾影增大，局部隆起 晚期：肾影缩小，钙化(10%),尿路造影,早期： 肾小盏杯口轻微不规则，鼠咬状 进展期：空洞显影，肾盏变形，破坏， 晚期： 多数低密度片-不显影 输尿管：全程扩张，不规则-串珠状狭窄 膀胱： 输尿管间嵴肿胀 膀胱不规则变形-挛缩 对侧肾：积水,CT表现,肾影可增大，CMD模糊/密度降低 空洞显影，钙化 肾影缩小，肾积脓/自截 输尿管壁增厚，周围间隙模糊 膀胱壁增厚，腔缩小,MRI表
13、现,早大晚小，形态不规则，信号不均， CMD消失 空洞：壁不规则，肾窦移位消失 T1低/T2高 肾周间隙消失，筋膜增厚 钙化：T1低等，T2混杂,肾输尿管结核,肾输尿管结核,肾结核,肾结核,肾结核,膀 胱,X线检查 平片 膀胱造影 顺行性膀胱造影 逆行性膀胱造影 USG检查 CT检查 平扫和增强 MRI检查 平扫和增强,膀胱造影,顺行造影 逆行造影: 碘剂, 气体, 钡剂,膀胱空气造影,尿道造影,逆行法: 男性, 女性方法 20-30%泛影葡胺, 5-6ml 顺行法: 阻力, 非阻力,影像与分析,X线 平片：可显示膀胱结石。 造影：充盈缺损或壁不规则。 USG CT：膀胱壁增厚。 MRI,膀胱
14、的平片表现,膀胱的CT表现,膀胱的CT表现,膀胱的CT表现,膀胱的MRI表现,膀胱的MRI表现,膀胱的MRI表现,疾病诊断,膀胱结石 10岁下男童多见。 平片：圆形或椭圆形致密影。 USG检查膀胱内强回声且可移动。 CT和MRI检查:少用。,膀胱肿瘤 乳头状癌或乳头状瘤多见。 膀胱造影：大小等充盈缺损，单发或多发。 USG检查：自膀胱壁向腔内突出的肿块。 CT和MRI：发现肿瘤对周围的侵犯及转移，了解其分期，指导临床治疗。,膀胱癌,膀胱癌,膀胱肿瘤,泌尿系统影像分析原则,（1）是否为泌尿系统疾病 （2）内科疾病或外科疾病 （3）急性或慢性疾病 （4）病变严重程度的评估 （5）进一步的处理,（1
15、）是否为泌尿系统疾病,肾癌,肾癌侵犯肝及IVC,肺癌转移至肾门,黑色素瘤种植转移,肾淋巴瘤,肾淋巴瘤,（2）内科疾病或外科疾病,局限性肾盂肾炎与肾癌 肾脓肿与肾癌 白血病/淋巴瘤与肾癌 肾功衰竭与肾动脉狭窄,（3）急性或慢性疾病,急性与慢性肾盂肾炎 急性与慢性肾功衰竭,（4）病变严重程度的评估,肾积水的程度：I-IV度分级 肾功不全的程度：轻、中、重 正常CMD67sec，Cr7.3mg/100ml,CMD消失（强化程度12H） 肾癌的分期,（5）进一步的处理,形态与功能关系 定位与定性的限度 肾功不全时的影像解决方案 动态观察的价值,肾上腺,USG检查 CT检查： 平扫检查：宜用高分辨CT检
16、查。可发现小病变。 增强检查 MRI检查 平扫和增强。,影像与分析,USG检查 为肾上腺病变首选的筛选方法。 低回声带状结构，可呈三角形、新月形、线形或倒“V”、倒“Y”形。 肿块的回声、大小和形态依病变类型而异。 CT检查 软组织密度影，形态因人而异，右侧常为斜线状、倒“V”或倒“Y”形；左侧多为倒“V”、倒“Y”或三角形。 CT为肾上腺最佳检查方法，可发现小至几毫米的病变。 MRI检查,疾病诊断,肾上腺功能亢进性病变 Cushing综合症 肾上腺增生 Cushing腺瘤 肾上腺皮质癌 Conn综合症（原发醛固酮增多症） CT为主要检查方法，为与肾上腺侧支相连的类圆形或椭圆小肿块，呈均一水样
17、密度。 嗜铬细胞瘤,正常肾上腺的组织学及解剖位置 皮质三条带：由外向内 球状带 束状带 网状带 分泌 分泌 分泌 醛固酮 糖皮质激素 性激素,肾上腺腺瘤,嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤是肾上腺髓质的最主要疾病，它是由神经嵴起源的嗜铬细胞产生的儿茶酚胺（CA）分泌的肿瘤。CA包括了肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）及多巴安（DA）。 90%的嗜铬细胞瘤起源于肾上腺。,临床表现,三个90%： 90%发生于肾上腺 90%发生于单侧 90%为良性,1、高血压：最常见临床症状。 可为阵发性高血压，持续性高血压， 各占一半。 阵发性高血压的特征：于体位变换、压迫腹部、活动或大、小便时发作。发作时降压治疗无效。 2、头痛、心悸、多汗三联症： 头痛多呈炸裂样疼痛 心悸常伴胸闷、心前区压迫感 多汗常伴面色苍白，四肢发凉,实验室检察及诊断,1、尿CA量测定 2、尿VMA或HVA排量测定：是NE及E的代谢最终产物 3、尿MA及NMN排量测定：E及NE的中间代谢产物 4、血CA浓度的测定,肾上腺嗜铬细胞瘤,肾上腺嗜铬细胞瘤,肾上腺功能低下性病变 肾上腺结核，产生慢性肾上腺皮质功能低下（Addison病）。 肾上腺非功能性病变 肾上腺非功能性腺瘤 肾上腺转移瘤,肾上腺囊肿,肾上腺假性囊肿,肾上腺无功能腺瘤,肾上腺髓样脂肪瘤,Thank you for your attention!,