最新：指南到实践 ARB 在2007ESCESH高血压指南中地位-文档资料.ppt

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1、2003 ESH/ESC危险分层,未将心血管疾病和肾病明确列出，仅笼统称为相关临床情况，定义为高度危险因素,2007年指南中将心血管疾病和肾病明确定义为极高危险因素,体现对伴随的心血管风险和肾脏疾病的重视性增强,亚临床的靶器官损害,ECG提示LVH 或超声心动图提示LVH (尤其是向心性肥厚) 超声发现颈动脉壁增厚或有斑块 动脉硬度增加 血清肌酐轻度升高 GFR估计值或肌酐清除率下降 微量白蛋白尿或蛋白尿,2007年指南中ARB类降压药 的临床研究证据,与其他降压药相比较时指南中主要提出五项临床研究：,LIFE SCOPE MOSES JIKEI HEART VALUE,LIFE研究,LIFE

2、研究入组9000余名高血压和并左室肥厚患者，随访5年。结果显示：两治疗组降压疗效相似的情况下，氯沙坦组较阿替洛尔组显著减少心血管事件（主要终点）达13%，减少卒中达25%，但心肌梗死的发病率无显著区别。,SCOPE研究,SCOPE临床研究证实，在老年高血压患者中，坎地沙坦组的降压效果较安慰剂+常规治疗组略强，且显著降低非致命性卒中（虽然非主要终点）的发生率。,MOSES研究,在MOSES研究中，入组1500余名高血压合并脑血管病史患者，分别进行依普沙坦或尼群地平治疗，随访2.5年。两治疗组降压疗效相似，但依普沙坦组心血管事件的发生率较低，且卒中再发率显著低于尼群地平组。,JIKEI HEART

3、 TRIAL,在JIKEI HEART研究中，入组了3000余名高血压和并冠心病、心衰、糖尿病或其它高危因素的患者，随访3年。在常规治疗基础上加用缬沙坦使血压从139/81mmHg降低到132/78mmHg，且卒中的发生率较非ARB常规治疗组显著减低40%。,VALUE研究,VALUE研究入组15000余名高血压高危患者，随机接受缬沙坦或氨氯地平治疗，随访5年。氨氯地平组的降压效果比缬沙坦组略强，但两组的心血管事件和死亡率（主要终点）无显著差异。缬沙坦组心衰的发病率较低。,对合并有临床情况的高血压患者的治疗选择2003年指南,ARB在2003年指南中的适用范围（5种临床情况）： 2型糖尿病肾病

4、 糖尿病性微量蛋白尿 蛋白尿 左室肥大 ACEI导致的咳嗽,2007 ESH/ESC 高血压指南- ARB的适用范围增加至8种,ARB适用范围增加至8种 心衰 心梗后 糖尿病肾病 蛋白尿/微量蛋白尿 左室肥大 房颤 代谢综合征 ACEI导致咳嗽,支持ARB使用的相关临床研究,心衰 Val-HeFT、CHARM研究 心梗后 VALIANT研究 糖尿病肾病 MARVEL、RENAAL、IDENT研究 蛋白尿/微量蛋白尿 IRMA-II、DROP、SMART研究 左室肥大 逆转左室肥大的研究 房颤 对房颤一级及二级预防的研究 代谢综合征 LIFE、VALUE研究,代文 降低所有原因病死率与发病率联合

5、终点13.2%,Cohn JN. Circulation. 2000;102:2672-2676.,0,65,70,75,80,85,90,95,缬沙坦,安慰剂,100,* p=0.009,月,无事件概率 (%),代文降低所有原因病死率和病残率联合终点44%,未接受ACEI基础治疗亚组,* p0.00002,月,无事件生存率,Maggioni AP, Anand IS et al. JACC,2002),缬沙坦 n = 185,安慰剂 n = 181,44% 危险降低*,CHARM合用组: 预先设定的亚组 CV死亡或因CHF住院,-阻滞剂 用 223/702 274/711 未用 260/57

6、4 264/561 ACE-I 用 232/643 275/648 未用 251/633 263/624 全部患者 483/1276 538/1272,坎地沙坦,安慰剂,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,交互检验 P值,0.14,0.26,坎地沙坦 更好,风险比值,安慰剂 更好,McMurray, J. J. V. et al. Lancet 2003, 362: 767-71,支持ARB使用的相关临床研究,心衰 Val-HeFT、CHARM研究 心梗后 VALIANT研究 糖尿病肾病 MARVEL、RENAAL、IDENT研究 蛋白尿/微量蛋白尿 IRMA-II、DROP、SMART研

7、究 左室肥大 逆转左室肥大的研究 房颤 对房颤一级及二级预防的研究 代谢综合征 LIFE、VALUE研究,Lancet. 2002;360:752760. Am J Cardiol. 1991;68:70D79D. Lancet. 1993;342:821828. N Engl J Med. 1995;333:16701676. Data on file. Novartis Pharmaceuticals.,SAVE,AIRE,TRACE,OPTIMAAL,VALIANT,2,231,1,986,1,749,5,477,14,703,评价心梗后患者心脏保护作用的大型研究,缬沙坦优于卡托普利,卡

8、托普利优于缬沙坦,代文降低心血管死亡 和主要心血管事件危险与ACEI相当,0.8,1,1.2,危险比 (97.5%可信区间),1.13,P值 (非劣效性),非劣效性 检验界值,心血管死亡率和并发症率,缬沙坦 H, DN Post-MI Post-MI, HF,ACC/AHA 2005成人慢性心力衰竭诊断治疗指南 代文显著降低心衰及心梗后高危患者的全因死亡率和发病率,支持ARB使用的相关临床研究,心衰 Val-HeFT、CHARM研究 心梗后 VALIANT研究 糖尿病肾病 MARVEL、RENAAL、IDENT研究 蛋白尿/微量蛋白尿 IRMA-II、DROP、SMART研究 左室肥大 逆转左

9、室肥大的研究 房颤 对房颤一级及二级预防的研究 代谢综合征 LIFE、VALUE研究,MARVAL: 两组降压疗效相同 代文（80mg）显著降低白蛋白排泄（AER）,Viberti G, Wheeldon NM, et al. Circulation. 2002;106:672-8,-11.2,-6.6,-11.6,-6.5,SBP,DBP,与基线相比 24 周平均 BP 变化,(mm Hg),0,4,8,12,18,24,(p 0.001),-8%,-44%,AER的变化,时间(周),(%),代文,氨氯地平,代文,氨氯地平,IRMA-II 研究 - 厄贝沙坦300mg降低尿白蛋白,有效剂量3

10、00mg（初始降压剂量的2倍）,相对基线改变 %,9%,-6%,-46%,3,6,12,18,24,20,10,0,-10,-20,-30,-40,-50,N Engl J Med 2001;345:870-8,安慰剂,伊贝沙坦 300 mg,伊贝沙坦 150 mg,随访（月）,NS,P0.001,BP目标值： 135/85mmHg,0.4,1.4,IDNT（厄贝沙坦300mg ）和 RENAAL（平均剂量85.5mg）研究,首要复合终点,肌酐倍增,ESRD,所有原因死亡,Relative risk,IDNT,Relative risk,RENAAL,0.7,1.0,0.80,0.67,0.7

11、7,0.92,肌酐倍增 和 ESRD,0.74,0.1,0.84,0.75,0.72,1.02,0.79,0.4,1.4,0.7,1.0,0.1,Irbesartan vs Placebo,Placebo vs Losartan,Brenner et al. N Engl J Med 2001;345:861869. Lewis et al. N Engl J Med 2001;345:851860,结果 蛋白尿水平变化的百分比,缬沙坦组 N=80,氨氯地平组 N=80,SMART研究 代文 160mg显著降低蛋白尿31%,DROP研究 代文组尿蛋白排泄率的变化,-25*,-57*,-66*,

12、-70,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,30周时尿蛋白排泄率变化%,缬沙坦 160 mg n=130,缬沙坦 320 mg n=130,缬沙坦 640 mg n=131,和基线相比，尿蛋白排泄率的平均变化百分数(%） *P0.001 和基线相比Log 转化的协方差分析结果 P=0.046 (640 mg vs 160 mg) 来自分层协方差分析结果,Hollenberg, NK, et al. Circulation 2006;114(Suppl II):61 (426),支持ARB使用的相关临床研究,心衰 Val-HeFT、CHARM研究 心梗后 VALIANT研究 糖尿

13、病肾病 MARVEL、RENAAL、IDENT研究 蛋白尿/微量蛋白尿 IRMA-II、DROP、SMART研究 左室肥大 逆转左室肥大的研究 房颤 对房颤一级及二级预防的研究 代谢综合征 LIFE、VALUE研究,LIFE: 心电图左心室肥厚逆转,-18,-16,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,Cornell Product,Sokolow-Lyon,从基线的变化, %,Losartan,Atenolol,p0,0001,p0,0001,Dahlf B et al Lancet 2002;359;995-1003.,与氯沙坦相比，代文更显著地降低左室质量,70 60 50

14、 40 30 20 10 0,Baseline,6 months,NS,代文 (80160 mg), n=15 氯沙坦 (50100 mg), n=15,LVMi (g/m2.7),Values are presented as mean SD LVMI = left ventricular mass index; NS = not significant compared with losartan group,* ,Picca et al. Adv Ther 2004;2:7686,*p0.05 compared with losartan group p0.01 compared wit

15、h baseline values,支持ARB使用的相关临床研究,心衰 Val-HeFT、CHARM研究 心梗后 VALIANT研究 糖尿病肾病 MARVEL、RENAAL、IDENT研究 蛋白尿/微量蛋白尿 IRMA-II、DROP、SMART研究 左室肥大 逆转左室肥大的研究 房颤 对房颤一级及二级预防的研究 代谢综合征 LIFE、VALUE研究,LIFE研究,J Am Coll Cardiol. 2005 Mar 1;45(5):712-9.,Val-HeFT 亚组分析 基线时无房颤的病人 缬沙坦显著降低新发房颤37%,Maggioni A. Am Heart J 2005;149:54

16、8-57,VALUE研究 代文显著降低新发和持续性房颤：16%和32%,2.60%,4.34%,1.97%,2.60%,3.67%,1.35%,0%,5%,10%,基线期,持续性房颤,以氨氯地平为基础的治疗方案,以缬沙坦为基础的治疗方案,Schmieder R, et al. Circulation 2006;114 (Suppl II): (2756),p= 0.044,p= 0.005,发生率,新发房颤,缬沙坦 氨氯地平 vs 阿替洛尔-氨氯地平在高血压糖尿病病人中预防房颤的复发,154,96,155,95,126,76,128,78,0,20,40,60,80,100,120,140,1

17、60,180,SBP,DBP,SBP,DBP,mm Hg,治疗前的血压,治疗后的血压,缬沙坦-氨氯地平 (n=112),阿替洛尔-氨氯地平(n=109),Fogari R, et al. Circulation 2006;114(Suppl II):789 (3695),14%,41%,缬沙坦-,氨氯地平,阿替洛尔-,氨氯地平,房颤发作*,* 研究时间1年,代文显著降低房颤的复发,支持ARB使用的相关临床研究,心衰 Val-HeFT、CHARM研究 心梗后 VALIANT研究 糖尿病肾病 MARVEL、RENAAL、IDENT研究 蛋白尿/微量蛋白尿 IRMA-II、DROP、SMART研究

18、左室肥大 逆转左室肥大的研究 房颤 对房颤一级及二级预防的研究 代谢综合征 LIFE、VALUE研究,25 20 15 10 5 0,25 20 15 10 5 0,代文显著增加高血压患者的胰岛素敏感性,空腹胰岛素水平（IU/mL）,HDMA-IR,血压正常者（n20）,高血压患者缬沙坦治疗前（ n 20）,高血压患者缬沙坦治疗后（ n 20）,*研究组中所有患者接受缬沙坦80 mg每日治疗,与高血压治疗前相比，P0.001,HDMA-IR=稳态模型评估的胰岛素抵抗水平,8.7,19.6,9.8,1.9,4.4,2.2,J Irt Med Res. 2002,VALUE： 代文显著降低高血压患

19、者新发糖尿病,新发糖尿病 (% 治疗组中病人比例),0,2,4,6,8,10,12,14,缬沙坦为基础治疗组 (n=5254),氨氯地平为基础治疗组 (n=5168),13.1%,16.4%,用缬沙坦后风险降低23,16,18,P 0.0001,Lancet. 2004,LIFE 研究 新发糖尿病,氯沙坦,阿替洛尔,Proportion of patients with first event (%),10,Adjusted risk reduction 25%, P=0001,Study Month,Dahlof B, et al. Lancet. 2002;359:995-1003. Pr

20、esented by B Dahlof at the American College of Cardiology Scientific Sessions Late-Breaking Clinical Trials III, 2002.,降压药物的选择,强调首选某种药物进行降压的观念已经过时， 因为为使血压降至目标水平，大多数患者需 应用2种或更多种的药物。 然而有研究证实，在许多情况下某些药物 无论作为起始治疗抑或作为联合治疗的一 部分均优于其他药物。 应继续关注药物的不良反应，因为不良反应 是无依从性的首要原因。,平稳降压 （Smooth Reduction） 早期降压 （Early Reduction） 长期降压 （Long-Term Reduction） 有效降压 （Effective Reduction） 联合降压 （Combination Reduction） 总危险治疗（Total Risk Reduction）,高血压治疗的新策略（SELECT),总结,ARB具有出色的降压作用 ARB具有良好的耐受性 ARB具有独立于降压之外保护心、脑、肾等靶器官的作用 2007 ESH/ESC 高血压指南特别推荐ARB用于 心衰 心梗后 糖尿病肾病 白尿/微量蛋白尿 房颤 左室肥大 代谢综合征 等危险因素或临床情况高血压患者的治疗,鱼与熊掌 可以兼得,Thanks!,