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1、急性肾功能衰竭(ARF),是指各种病因导致的肾功能急骤减退,以肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症,以及肾小管功能障碍所致的水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综合征。,一、病因与发病机制,1肾前性 血容量不足 出血 胃肠道丢失 皮肤丢失 肾脏丢失 容量转移水渗到第三间隙 心输出量减少 严重心力衰竭或低心排出量综合征。 肺动脉高压。 全身血管扩张。,2肾实质性 急性肾小管坏死 引起急性肾小管坏死的原因有: 缺血性病变:为急性肾小管坏死最常见的原因。 肾毒素:包括内、外源性毒素。 血红蛋白尿。 创伤。,急性肾间质病变 过敏性 主要为药物引起急性间质性肾炎。 感染性 为病原菌直接侵犯肾实质
2、或毒素致间质性肾炎。 代谢性 尿酸性肾病、高钙血症等。 肿瘤性 多发性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病细胞浸润等。,肾小球和肾小血管疾患 各种急性肾炎 急进性肾炎 多发性小血管炎 肾皮质坏死等,3肾后性 多见于急性尿路梗阻,如结石、肿瘤、输尿管瘢痕收缩等。 急性肾小管坏死的发病机制为: 肾血流动力学改变 肾小管阻塞学说 反漏学说 弥散性血管内凝血,二、临床表现,可分为少尿型(尿量400ml/d)和非少尿型(尿量400ml/d)。 典型的少尿型急性肾衰竭可分为三期: 少尿期 多尿期 恢复期,(一)少尿或无尿期 1尿量减少 尿量骤减或逐渐减少。 少尿持续时间一般为12周。 持续时间长者预后较差。 2消化系统
3、症状 表现为恶心、呕吐、食欲减退和腹泻等。,3进行性氮质血症 各系统功能异常: 消化系统 心血管系统 神经系统 凝血系统,4水、电解质、酸碱平衡紊乱 水过多 表现为稀释性低钠血症、水肿、体重增加。 高血压。 急性左心功能衰竭。 脑水肿。 严重者死亡。,高血钾 高血钾主要抑制心肌细胞。 严重心律失常,心室颤动或心跳骤停。 代谢性酸中毒 代谢性酸中毒常伴有呼吸性碱中毒。 表现为呼吸深大而快, 严重代谢性酸中毒可致呼吸肌麻痹、低血压、休克等,并可导致病人死亡。 可有低钠、低钙、低氯、高磷血症。,5心血管系统表现 高血压 约1/3病人发生轻、中度高血压,严重时可伴有高血压脑病。 心力衰竭 心律失常 窦
4、房结暂停、窦性静止、窦房传导阻滞。 不同程度房室传导阻滞、束支传导阻滞。 室性心动过速、心室颤动等。 心包炎 心包摩擦音和胸痛。 罕见大量心包积液。 6其他 肺部、尿路等感染。 其他重要脏器衰竭,原发疾病的表现。,(二)多尿期 进行性尿量增多是肾功能开始恢复的一个标志。 每日尿量可成倍增加,多尿期第3日可达1000ml。 多尿期早期仍可发生高钾血症。 多尿期后期易发生低钾血症。 仍易发生感染、心律失常、低血压和上消化道出血。 多尿期持续时间一般为13周或更长,(三)恢复期 自我感觉良好,血尿素氮和肌酐接近正常,尿量逐渐恢复。 肾小球滤过功能多在312个月内恢复正常。 部分病例肾小管浓缩功能不全
5、可持续1年以上。 若肾功能持久不恢复,提示肾脏遗留有永久性损害。,非少尿型急性肾衰竭: 指病人在氮质血症期内每日尿量持续在500ml以上,甚至10002000ml。 非少尿型的常见病因: 长期应用肾毒性药物。 腹部大手术。 心脏直视手术后。 移植肾缺氧性损害等。,一般认为,非少尿型较少尿型病情轻,需透析治疗百分比低,上消化道出血等并发症少,高钾血症发生率与少尿型引起者相近,但非少尿型的病死率仍可高达26%,故在治疗上不应忽视。,三、实验室及特殊检查,1血液检查 可有轻、中度贫血。 血浆肌酐、尿素氮进行性上升。 血清钾大于5.5mmol/L。 血气分析示代谢性酸中毒。 血钠、血钙可降低,血磷增高
6、。,2尿液检查 尿外观多混浊,尿色深,可有红细胞、蛋白等。 尿渗透压低于350mOsm/L,尿与血渗透浓度之比小于1.1。 尿钠含量增高。 尿肌酐与血肌酐之比低于10。 3肾活检组织病理学检查 诊断肾小球疾病、肾间质疾病及原因不明的急性肾衰竭。,四、诊断要点,尿量突然明显减少或不少,可有临床表现。 血尿素氮、肌酐进行性增高。 有原发病因。,五、治疗要点,(一)少尿期的治疗 1卧床休息 所有急性肾衰竭病人都应卧床休息。,2维持营养 能进食者 尽量利用胃肠道补充营养,给予清淡流质或半流质食物为主。 酌情限制水分、钠盐和钾盐。 早期应限制蛋白质(高生物效价蛋白质0.5g/(kgd),透析病人蛋白质摄
7、入量为1.01.2g/(kgd)。 先从胃肠道补充部分营养让患者胃肠道适应,以不出现腹胀和腹泻为原则,然后循序渐进补充部分热量,主要由碳水化合物和脂肪供应,以125.5kJ(kgd)为度。 过快、过多补充食物,多不能吸收,且导致腹泻。,不能进食的病人 要通过静脉给予高营养。 给予含支链氨基酸的必需氨基酸。 10%20%脂肪乳。 高渗糖和胰岛素。 以及矿物质、多种维生素等。 3维护水平衡 少尿期患者应严格计算24小时出入水量,一般以500ml为基础补液量,加前一天的出液量。,4防治高血钾 避免食用含钾较多的食物和药物 禁用库血,保存一周的血,血清钾可达16mmol/L,应输新鲜血。 可口服钾离子
8、交换树脂、甘露醇、大黄等,增加钾离子从肠道排出。 发生高血钾的紧急治疗措施 立即建立血管通路。 静脉注射10%萄糖酸钙。 5%碳酸氢钠。 50%葡萄糖十胰岛素。 行血液透析或腹膜透析治疗,其中以血液透析为最佳。,6其它 主要是纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。 预防或治疗感染。 7透析疗法 透析疗法包括: 腹膜透析。 血液透析。 胃肠透析。 多器官衰竭最好是连续性动静脉血液滤过。,(二)多尿期的治疗 维持水、电解质和酸碱平衡。 控制氮质血症。 治疗原发病。 防止各种并发症。 继续透析,临床一般情况明显改善者可试暂停透析观察。,(三)恢复期治疗 无需特殊处理。 定期随访肾功能。 避免使用对肾有损害的
9、药物。,六、护理诊断/问题,1体液过多 2营养失调 3有感染的危险 4焦虑 5潜在并发症 高血压 心力衰竭 心律失常 心包炎等,七、护理措施,1病情观察 测量、记录生命体征 24h出入液体量。 2严格控制入液量 入液量=前一天出液量+基础补液量。 基础补液量=不显性失液量内生水。 一般以500ml为基础补液量,加前一天的出液量。,3饮食护理 4预防感染 做好口腔、皮肤、泌尿道等部位的护理,保持清洁,防止压疮发生。 5心理疏导 6透析护理,7健康教育 加强营养。 适当锻炼。 增加抵抗力。 治疗血容量不足。 预防感染。 避免摄入影响肾功能的食物、药物和毒物等。 指导病人注意观察尿量。 定期到医院复查肾功能。,(马淑贤),使用说明:,在播放幻灯片前,将“宏”的“安全性”设置为“低”时,在幻灯片放映过程中,随时用鼠标点击右上角的数字,即可显示当前的时间。,