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1、循环系统疾病,血液动力学改变,临床症状和体征,-心脏瓣膜病：由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。 -血液动力学的改变主要基于心脏各瓣膜的受累程度而导致的血流机械障碍和/或返流。临床最常见的受累瓣膜为二尖瓣，其次为主动脉瓣。,心脏瓣膜病,二尖瓣狭窄,各种原因导致的二尖瓣瓣叶交界处的粘连、融合；瓣叶的增厚、挛缩、纤维化、钙化；腱索及乳头肌的粘连、缩短和融合导致二尖瓣瓣口面积缩小-二尖瓣狭窄。 正常二尖瓣口面积约4.0-6.0 cm2 轻度狭窄： 2.0 cm2 中度狭窄： 1.5 cm2 重度狭
2、窄： 1.0 cm2,病因和病理,病因 风湿性心脏病 老年性退行性病变 先天性 其他：SLE，硬皮病，类风关等 病理生理 左房压肺静脉肺小A反应性收缩、硬化肺A高压右室肥厚、三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全右心衰 左房代偿期：轻中度-左房压增高-代偿性肥厚、扩大、 左房失代偿期：慢性肺淤血；急性肺水肿 右心衰竭期：肺动脉高压-右室肥厚、扩张-衰竭,临床症状,左房代偿期-无、轻微，能进行一般的体力活动 左房衰竭期-呼吸困难（劳力性呼吸困难，端坐呼吸，阵发性夜 间呼吸困难，肺水肿） 咳嗽（干咳，夜间睡眠及劳累后加重） 咯血（大量鲜血、血性痰、粉红色泡沫样痰） 疲乏、声音嘶哑、吞咽困难、动脉栓塞 右心受累期
3、-呼吸困难、紫绀 肺梗塞 右心衰竭（上腹涨满、食欲减退、下肢浮肿）,体 征,左房代偿期 视诊-二尖瓣面容 -两颧部小血管扩张呈紫红色 -口唇轻度发绀,左房代偿期 触诊-心尖部可及舒张期震颤,心尖搏动正常或不明显。 扣诊-心浊音界腰部向左扩大，呈梨形。,体 征,左房代偿期 听诊-1. 特征性心尖区S1亢进 2. 二尖瓣开瓣音（紧随S2之后、高调、清脆、短促、响亮） 3. 心尖部舒张中晚期隆隆样（滚筒样）杂音，局限，不传导，左 侧卧位增强 4. 肺动脉瓣区S2亢进、分裂-收缩早期喀喇音 5. 肺底部可及湿啰音,体 征,体征,左房衰竭期 肺动脉高压-Graham-Steell杂音（相对性肺动脉瓣关闭
4、不全-肺动脉瓣区舒张早期吹风样杂音，吸气末增强、呼气末减弱） 右心受累期 心尖搏动弥散 功能性三尖瓣关闭不全-三尖瓣区收缩期吹风样杂音 右心衰竭：舒张期奔马律，体循环淤血（颈静脉怒张、搏动，肝颈回流征阳性，肝肿大，腹水，下肢浮肿）,二尖瓣关闭不全,二尖瓣结构包括瓣叶、瓣环、腱索与乳头肌，其中任何一部分的器质性损害或功能失调，均可引起关闭不全。 严重程度评估： 1.最大返流面积/左房面积% 2.左房内最大反流束面积 轻度： 60% 8cm2,病因和病理,病因 瓣叶：风湿性损害（1/3）、二尖瓣脱垂、感染性心内膜炎、肥厚型心肌病、先心； 瓣环扩大：任何病因引起的左室增大或左心衰； 腱索：先天性或获
5、得性； 乳头肌：缺血性心脏病。 病理生理 急性：（收缩期）血液反流左房+肺静脉血流左房、左室容量、压力骤升肺淤血、肺水肿肺动脉高压、右心衰 慢性： 左室代偿期：左室舒张末期容量增大、左室离心性肥厚 EF可正常。 左室衰竭期：左房、左室舒张末压增高 左房扩大肺淤血、肺水肿 右室衰竭期：肺动脉高压右室肥厚、扩张衰竭,临床症状,急性： 轻度- 劳力性呼吸困难；重度急性左心衰，肺水肿，心源性休克。 慢性： 左室代偿期-无症状（10年）或轻度心悸 左室衰竭期-疲劳、乏力、头昏（心排量降低，外周供 血不 足） 呼吸困难（肺淤血） 心悸（心排量降低-代偿性心率增快或并发 心律失常） 其他（相关疾病症状，严重
6、左室、左房增 大引发 的压迫症状） 右心衰竭期,体征,急性： 心尖搏动呈高动力型 P2亢进，常可及S4 心尖区收缩期低调杂音 心尖区S3和舒张期隆隆样杂音（反流严重）,体征 - 慢性,左室代偿期 视诊-心尖搏动移向左下 触诊-抬举性搏动 扣诊-心浊音界左移,体 征,左室代偿期 听诊 1.心尖区全收缩期吹风样杂音（3/6、粗糙、高调、往往掩盖S1），可向左腋下传导。 2.心尖部舒张中期杂音（舒张期血流速度和流量增加） 3.A2提前，P2亢进（主动脉瓣关闭提前） 4.S3亢进-中重度二尖瓣关闭不全的特征性体征,左室衰竭期 心尖区弥散性搏动 心尖区全收缩期杂音可减轻，而P2进一步亢进 心尖区舒张期奔
7、马律 两肺基底细湿罗音 右室衰竭期,体 征,二尖瓣脱垂 心脏收缩期二尖瓣瓣膜的一叶或二叶向左心房膨出，影响二尖瓣关闭。,病因 原发性：粘液性变使瓣叶膨大 继发性：遗传性结缔组织病 病理生理 常累及后叶,临床表现和体征,临床表现 不典型胸痛 心悸 自主神经功能失调：焦虑、易激动、乏力、过度换气 眩晕或晕厥 体征 女性多见，伴瘦长体型 收缩中期喀喇音及收缩中晚期杂音 深吸气、坐位或直立位，喀喇音提前、杂音变长并响亮（左室舒张末期容量减少-脱垂加重）。,主动脉瓣狭窄,正常主动脉瓣口面积3cm2 轻度狭窄1.53.0cm2 中度狭窄1.01.5cm2 重度0.8cm2,病因 风湿性心脏病-单纯累及主动
8、脉瓣者少见 先天性发育异常-最常见为二瓣畸形（50%），发展缓慢 老年退行性 动脉粥样硬化性 其他：感染性心内膜炎伴赘生物形成 病理生理 左室代偿期：左室/主动脉压力阶差增大（轻度 5-20，中度 20-50，重度50mmHg）左室收缩负荷加重 向心性肥大心搏量正常 失代偿期：左室舒张末期容量增加室壁应力增高、心肌缺血和纤维化左心功能减退肺淤血肺动脉高压累及右心,病因和病理,严重主动脉瓣狭窄引起的心肌缺血机制： 1.心肌耗O2增加 2.心肌毛细血管密度相对减少 3.心内膜下冠脉受压 4.冠脉灌注压降低,临床症状,左室代偿期 可多年无症状，但尸解发现5%的主动脉瓣狭窄患者发生猝死 左室失代偿期
9、呼吸困难：劳力型阵发性夜间呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿 心绞痛：常提示重度狭窄（瓣口面积0.8cm2），50%的40岁以上患者合并冠心病） 晕厥：多见于劳动后、卧位-直立位，黑朦或短暂的意识丧失（脑缺血）。 （心肌缺血加重，外周血管阻力降低，心律失常体循环A压 脑循环灌注压 ） 心力衰竭 心性猝死：急性心肌缺血诱发的心室颤动或心脏骤停,体征,左室代偿期 视诊-心尖搏动向左下移位 触诊-主动脉瓣区可及收缩期震颤 扣诊-心界向左下扩大 听诊 1.心尖部S1减弱或正常，主动脉瓣区S2减弱并可有逆向分裂，可及S4。 2.主动脉瓣区收缩期响亮（3/6）、粗糙、高调、吹风样杂音，向两侧颈动脉及锁骨下动脉传导
10、。,体征,左室失代偿期 心尖区2-3/6 收缩期吹风样杂音（左室扩大-相对性二尖瓣关闭不全） 心尖区S4奔马律（左心功能不全） 细迟脉（收缩压和脉压均下降）,主动脉瓣关闭不全,病因 急性：感染性心内膜炎、主动脉夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、人工瓣膜置换术后 慢性：风湿性心脏病（60%-80%）、感染性心内膜炎，先天性畸形、类风关、强直性脊柱炎、高血压性心脏病、梅毒性主动脉炎 病理生理 急性：左室容量负荷急剧增加急性扩张受到限制 LVDEP明显增高冠脉血流量降低、左心衰竭、急性肺水肿 慢性代偿期：左室容量负荷过重-舒张末压增高-左室扩张/心内膜下缺血 慢性失代偿期：数年-收缩功能受损-肺淤血,病因
11、和病理,临床症状,急性发病 肺水肿 有剧烈胸痛时提示主动脉夹层动脉瘤可能 慢性代偿期 无明显症状，代偿期可长达20-30年 慢性失代偿期 心绞痛-卧位多见，伴血压升高、心率加快 左心功能不全-肺淤血、肺动脉高压、右心衰竭 猝死-多由恶性心律失常引起 充血性心力衰竭，病情发展迅速，不救治常在2-3年内死亡,体征,急性 主动脉瓣区舒张期杂音，性质由不同原发病因决定（主A与左心室压差快速下降） 杂音多限于舒张早中期，心功能不全者杂音明显减轻、消失 Austin-Flint杂音 心尖区S1减弱或消失，P2亢进 心功能不全时可产生病理性S3及舒张期奔马律 心功能不全时可出现交替脉,体征,慢性： 左室代偿
12、期 视诊-心尖搏动向左下移位，范围较广。 触诊-心尖搏动左下移位且增强、呈抬举性。 扣诊-心浊音界移向左下扩大，心腰明显，呈靴形心。,体 征,左室代偿期 听诊 1. S1减弱，A2减弱或消失。 2. 主动脉瓣第二听诊区舒张早期泼水样或叹气样杂音，向心尖区传导，坐位前倾吸气后可加重,左室代偿期 听诊 3. Austin-Flint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全，心尖区低调、短促舒张中期隆隆样杂音，收缩期前加重 4. 主动脉瓣区收缩期杂音：见于重度主动脉瓣关闭不全，2-3/6，吹风样，喷射性（心搏量增多，扩张已扩大的主A） 外周血管征： 脉压差增大-点头征、水冲脉、枪击音、毛细血管搏动征 左室失代
13、偿期 除上述体征外，可有心尖区S3奔马律,体 征,心包积液,病因 感染性：结核性、化脓性、真菌性 免疫-变态反应与结缔组织病：风湿性、类风关、SLE 代谢、内分泌疾病：尿毒症性、痛风性、糖尿病、胆固醇性 病理生理 正常心包内含30-50ml浆液性液体；少量：1000ml 急性积液大于150ml即可引起血液动力学障碍；慢性渗出（1000-2000ml）也可能无临床症状 左心充盈受限-心搏出量锐减、肺循环-淤血；右心充盈受限-体循环淤血 心包填塞：心包腔压力增高-心室容量进行性减少-心室舒张压上升,临床症状及体征,症状 小、中量慢性积液可无临床症状 心包填塞：胸前区不适以及胸部临近组织器官受压症状
14、，咳嗽、气促、心动过速、嘶哑、吞咽困难 呼吸困难是心包填塞的重要症状,体征 视诊-心尖搏动减弱或消失，颈静脉怒张。 触诊-心尖搏动减弱或触不到，脉搏快、小，有奇脉（吸气时脉搏减弱）。 扣诊-浊音界向两侧扩大，心浊音界随体位改变。 听诊-心音低远而快，心包摩擦音 其他 -支气管呼吸音（EWART征） -脉压变小 -肝颈回流征阳性,心功能不全,定义 由不同病因的心血管疾病所致的心脏损害，特别是心室肌收缩和/或舒张功能受损时，在有适量静脉回流的情况下，心脏不能维持足够的排血量，并导致周身组织灌注量减少，肺循环和/或体循环淤血的一组临床症候群。,慢性心力衰竭的临床症状和体征,左心功能不全 病因：高心、
15、冠心病、主闭和二闭等。 病理生理：肺循环淤血 症状 疲劳、乏力 呼吸困难：劳力性-夜间阵发性-端坐呼吸-嗜睡、烦躁 咳嗽、咳痰、咯血 少尿及肾功能损害 体征 紫绀、端坐呼吸 左室增大， S1减弱，P2亢进 心尖区舒张期奔马律 肺部罗音,右心功能不全,病因：多继发于左心功能不全，也可有肺心及先心等引起。 病理生理：体循环及门静脉淤血。 症状： 右上腹胀痛，胃肠道症状 呼吸困难：继发于左心衰，分流性先心患者。 体征： 紫绀 颈静脉怒张 右心室扩大 三尖瓣区收缩期杂音：相对关闭不全 肝肿大、压痛，肝颈回流征阳性 水肿，可有胸腹水（体静脉压力增高）,全心功能不全,病因：多由左心功能不全发展所致，也见于
16、心肌炎、心肌病。 病理生理：肺循环及体循环淤血 症状及体征：右心和左心功能不全的综合体现，常以一侧为主。,急性心力衰竭,心脏在短时间内发生心肌收缩力明显下降或心室容量负荷加重而导致的急性心排血量减少。 常见于急性心肌梗死、急性瓣膜功能不全和高血压危象、慢性心脏病病情恶化。 急性左心衰多见，急性右心衰较少见（肺栓塞、右室心梗）。 病理生理： 心脏收缩力突然严重减弱或急性反流心排量 左室舒张末压 肺静脉压 肺毛细血管压 液体渗入肺间质和肺泡内肺水肿,急性左心衰竭症状和体征,症状： 急性肺水肿和心源性休克 发病期：呼吸短促、焦虑、皮肤苍白、湿冷、心率增快 间质内肺水肿期：频繁咳嗽、呼吸极度困难、肺部
17、哮鸣音、细湿 罗音 肺泡内水肿期：粉红色泡沫痰、双肺水泡音、哮鸣音 休克期：血压下降、脉搏细速、冷汗淋漓、意识模糊 临终期：呼吸、心律紊乱、濒于死亡 体征： -S1减弱，HR快，交替脉、室性奔马律、P2亢进 -肺部湿性啰音和哮鸣音,病例讨论,施某，女，62岁。因心悸、下肢浮肿、腹胀纳呆2月， 咳嗽、气促2天入院。患者有风湿性心脏病史7年，长期服用强心利尿药物，近来自觉病情加重，不能平卧。查体：血压130/65mmHg，呼吸喘促，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺底闻细湿罗音，心界向左右增大，心率120次分，律整，心尖区可闻及3/6级舒张期隆隆样杂音和主动脉瓣第二听诊区舒张早期叹气样杂音，向心尖区传导。肝肋下2 cm，肝颈静脉回流征（+），腹水征（），双下肢浮肿。 Q1:诊断? Q2:诊断依据？,Thank you!,