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1、,目录,ICU重症感染概述 如何评估、识别ICU重症感染 ICU重症感染的抗菌诊疗策略,ICU患者院内感染在全球呈显著上升趋势,ICU患者病情重、抵抗力低，而且有许多侵入性操作，易发生院内感染。INICC2004-2009年监测显示， ICU患者院内感染在全球呈显著上升趋势,发病率/1000装置天数(%),INICC:国际院内感染监控协会;VAP:呼吸机相关性肺炎;CAUTI:尿导管相关尿路感染;CLABSI:中心血管导管相关性血流感染 INICC2004-2009年对全球36个国家422家ICU中的313008例患者进行监测,Rosenthal VD,et al. Am J Infect C
2、ontrol.2012 Jun;40(5):396-407.,ICU 住院患者感染发生率明显高于其他病房,研究显示ICU住院患者感染发生率明显高于同期内科系统和普通病房,感染发生率%,一项回顾性调查，对145例ICU出院患者中的医院感染病例进行分析，探讨ICU医院感染特点及控制措施,丁四清,等.中华医院感染学杂志.2009;19(1):50-52.,诱发重症患者医院获得性感染的风险因素,医院获得性感染,风险因素,侵入性操 作增加,丁四清,等.中华医院感染学杂志.2009;19(1):50-52.,ICU常见的重症感染性疾病,重症感染：引起除感染所在的部位以外，出现新的器官功能衰竭，包括感染性休
3、克等在内。ICU常见的重症感染性疾病主要为脓毒症、重症肺炎、重症腹腔感染三大重症感染,重症腹腔感染,脓毒症,重症肺炎,重症尿路感染,重症皮肤软组织感染,任新生,等.中华急诊医学杂志.2011;20(3):235-236.,重症感染与普通感染患者的基本情况存在差异,ICU医院普通感染患者的人群特点,ICU重症感染患者的人群特点1-2,1.Khawaja A,et al. BMC Infectious Diseases.2013;13:94. 2.赖军华,等.中华医院感染学杂志.2013;23(2):441-443.,铜绿假单胞菌在重症感染病原菌的分布中 占重要地位,ICU重症感染的主要致病菌以铜
4、绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌等难治性病原菌为主1,ICU普通感染的主要致病菌为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌及白色假丝酵母菌等2,1.赖军华,等.中华医院感染杂志.2013;23(2):441-443. 2.刘旭,等.中华医院感染学杂志.2008;18(2):281-283.,检出率(%),2008-2011年间，对49例ICU重症下呼吸道感染患者进行研究,以鲍氏不动杆菌、肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌为主,以肠球菌属、金黄色葡萄球菌为主,以白色念珠菌为主,对2003-2006年57例ICU住院患者进行研究，共分离出128株病原菌，采用K-B纸片扩散法鉴定对抗生素的敏感性,N
5、=57,铜绿假 鲍氏不 嗜麦芽寡 肺炎克 大肠 革兰 假丝酵 单胞菌 动杆菌 养单胞菌 雷伯菌 埃希菌 阳性球菌 母菌属,重症感染易进展为MODS、MSOF,免疫系统激活、失控，重症感染易进展为MODS、MSOF，严重感染、感染性休克、MODS的病死率达35%70%,MODS:多器官功能障碍综合征; MSOF:多系统器官功能衰竭; DIC:器官系统衰竭,范方松,等.中华老年多器官疾病杂志.2013;12(9):693-696.,脓毒症的死亡率高，危害严重,脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合症，任何部位的感染都可能导致脓毒症,美国脓毒症的发病率高达750,000例/年，过去10年，发病率增加到
6、了91.3%，每一年大约215,000例死亡1,在巴西，ICU有27%的脓毒症患者，其中28天的死亡率高达47%1,1.Rezende E,et al.CLINICS.2008;64:457-64. 2.商娜,等.中国急救医学.2013;33(1):8-12.,我国估计有300万例/年脓毒症患者，死亡人数约100万/年2,重症肺炎危害严重，易合并其他并发症,呼吸道感染是ICU医院感染的主要部位，占55.56%1，HAP中有三分之一是ICU感染获得2,1.丁四清,等.中华医院感染学杂志.2009;19(1):50-52. 2. Barbier F,et al. Curr Opin Pulm Me
7、d.2013 May;19(3):216-28. 3.王晓敏,等.实用儿科临床杂志.2008;23(4):281-290.,发生率%,ARDS:急性呼吸衰竭窘迫综合症 2005-2007年间，对115例ICU重症肺炎患儿进行研究，探讨机械通气支持的重症肺炎并心力衰竭、脑病、低钠血症、ARDS、MODS患儿的临床特点,严重腹腔感染预后差，病死率高,胃肠道感染占ICU医院感染的15.55%1，严重腹腔感染是ICU常见病，易导致MODS甚至衰竭，病死率达25%35%2,并发症发生率%,P0.01,无论是死亡患者还是存活患者，严重腹腔感染的并发症发生率均较高,对2008-2011年69例严重腹腔感染患
8、者进行研究，探讨影响外科重症监护病房严重腹腔感染患者预后的危险因素,1.丁四清,等.中华医院感染学杂志.2009;19(1):50-52. 2. 李育,等.中国危重病急救医学.2012;24(3):162-165.,目录,ICU重症感染概述 如何评估、识别ICU重症感染 ICU重症感染的抗菌诊疗策略,脓毒症和脓毒性休克诊断标准,Dellinger RP,et al. Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637.,重症社区获得性肺炎的诊断标准,国内SCAP的诊断标准1,SCAP:重症社区获得性肺炎,现下列征象中1项者，可诊断为SCAP,IDSA/ATS关于SCAP
9、的诊断标准2,1.中华医学会呼吸病学分会.中国实用乡村医生杂志.2013;20(20):11-15. 2.Mandell LA,et al. Clin Infect Dis 2007;44(suppl):S27-72.,满足一条主要标准或满足三条次要标准,重症医院获得性肺炎的诊断标准,重症呼吸机相关性肺炎(VAP)的诊断标准2,满足一条主要标准或满足三条次要标准,SHAP的诊断标准：晚发性发病（住院5天、机械通气4天）；存在高危因素1,1.中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南 2.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.中华外科杂志.2004;42(24):1519-15
10、21.,严重腹腔感染的诊断标准,严重腹腔感染( SIA I)是指合并脓毒症与脓毒症休克腹腔感染。严重腹腔感染多发生于消化道穿孔、破裂和肠吻合口破裂合并的继发性腹膜炎,也可出现在原发与继发性腹膜炎治疗失败后的复发性腹膜炎或持续性腹膜炎,即第三型腹膜炎。,SIA I多伴有进行性脏器功能障碍的,感染呈持续状态的腹腔感染,SIA I多表现为弥漫性腹膜炎或多发腹腔脓肿与腹膜后脓肿, 可迅速引起急性全身炎症反应综合征( SIRS) 、休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和急性肾功能衰竭,任建安,等.中国实用外科杂志.2007.27(12):940-942.,依据重症感染的临床表现并不能早期诊断重症感染,脓
11、毒症是感染加上全身炎症反正综合征(SIRS),Otero RM,et al. Chest.2006 Nov;130(5):1579-95.,sTREM-1有助于重症感染的早期诊断,研究显示，可溶性髓系细胞触发受体-1 (sTREM-1)在脓毒症和重症肺炎的早期诊断有重要价值,血清sTREM-1平均水平(pg/ml),SIRS,Sepsis,血清sTREM-1平均水平(pg/ml),A组 B组 C组 N=37 N=14 N=29,A组:非感染性炎性疾病; B组:非典型性肺炎，病毒性肺炎和肺结核; C组:细菌性或真菌性肺炎,与SIRS组相比，sTREM-1在Sepsis组的值明显较高1(149.0
12、6 vs.59.97 pg/mL,P 0.001),N=144,对144例入住ICU患者进行研究，其中60例SIRS，84例Sepsis。研究目的探讨sTREM-1、j降钙素原、CRP水平对脓毒症早期诊断的价值,1.Su LX,et al. BMC Infectious Diseases 2012, 12:157. 2.Huh JW,et al. Critical Care 2008, 12:R6.,对80例双侧肺浸润与临床怀疑为感染性肺炎的患者，进行了一项前瞻性观察研究，将患者分为3组。采用sTREM-1,支气管肺泡灌洗液及临床肺部感染评分进行分析,CRP在重症感染早期诊断有重要价值,C反应
13、蛋白(CRP)为机体的急性时相反应蛋白，是机体呃逆非特异性的抗炎因子，对病情变化反应较为敏感，有助于ICU重症感染的早期诊断,CRP平均水平 mg/dl,N=144,对144例入住ICU患者进行研究，其中60例SIRS，84例Sepsis。研究目的探讨sTREM-1、降钙素原、CRP水平对脓毒症早期诊断的价值,Su LX,et al. BMC Infectious Diseases 2012, 12:157.,PCT有助于早期诊断ICU重症感染,降钙素原(PCT)是评估ICU重症感染的有价值的标记物，对感染性疾病敏感性较高，重度感染时更加明显，可作为评估ICU 感染的早期检验指标使用,阳性率%
14、,P0.01,PCT含量 ng/mL,2012-2013年间，对62例ICU患者作为研究对象，根据实验室微生物检测结果分为感染组35 例与非感染组27 例，比较不同感染程度感染组患者及与非感染组患者的PCT 含量,P0.01,唐小君,等.中国医药指南.2013;11(15):473-474.,PCT对感染的诊断价值优于其他标志物,研究显示，降钙素原(PCT)对感染的诊断优于超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞(WBC)和中性粒细胞(Neu)等标志物,PCT、hs-CRP、WBC、Neu在局部感染组、脓毒症组、重症感染组的结果比较， N=202，P0.05,曲线来源,参考线,PCT、hs-CR
15、P、WBC、Neu的ROC曲线,AUC的取值范围为0.5-1.0，AUC越接近1.0，说明该指标的诊断价值越大，AUC越接近0.5，说明该指标的诊断准确度越差。PCT、hs-CRP、WBC、Neu在细菌感染性疾病中的ROC曲线下面积（AUC）分别为PCT：0.874， hs-CRP:0.730，Neu:0.666，WBC:0.579,ROC曲线:受试者工作特征曲线;将202 例细菌感染患者分为局部感染组、脓毒症组、重症感染组，分别检测患者血清中降钙素原（PCT）、超敏C- 反应蛋白（hs-CRP）、白细胞（WBC）和中性粒细胞（Neu）的值，比较各项指标组间有无差异，根据受试者工作特征曲线（R
16、OC），确定各项指标在细菌感染性疾病中的最佳临界值,赵秀丽,等.中国医药指南.2013;11(16):512-514.,PCT与感染的严重程度成正相关,研究显示，PCT在不同程度感染的值有显著差异，且与感染的严重程度呈正相关,非感染 菌血症 脓毒症 严重脓毒症 脓毒症休克,2008-2009年间的一项前瞻性研究，对77例患者分为3组进行试验，评价PCT对于感染评估的价值,Kim KE, . Korean J Lab Med. 2010 Apr;30(2):153-9.,PCT在重症感染预后的评估中有重要价值,研究显示，预后不良患者的PCT高于预后良好组，并且也异常率高于预后良好患者，PCT与重
17、症感染预后情况呈正相关,血清浓度ng/ml,P0.001,P0.05,异常率%,2010年-2012年间对134例ICU出现感染患者进行试验研究，根据患者预后分为预后不良组和预后良好组，探讨PCT、CRP浓度升高程度与患者病情严重程度的关系，及其对患者预后评估的价值,周发为.中国老年学杂志.2013;33:5146-5147.,PCT能较好的指导ICU重症感染抗生素的使用,研究显示，PCT指导ICU重症感染抗生素的使用，能减少抗生素的应用，并且是安全的，不会增加患者死亡率,抗生素使用疗程 (天),PCT指导抗生素，较对照组显著缩短抗生素的使用疗程,95%CI:-5.0(-6.6-3.4) P0
18、.0001,95%CI:-7.1(-11.9-2.2) P0.0053,CPT组于对照组相比，28天死亡率无显著差异,28天死亡率%,2007-2008年间的一个多中心、开放性、前瞻性、平行组研究，将621例ICU细菌感染患者平均分为2组，探讨PCT指导对于ICU细菌感染抗生素应用的价值,Bouadma L,et al.Lancet 2010;375:46374.,PCT的参考值说明,当PCT下降80%时，建议停用抗生素，当其下降90%时，强烈建议停用抗生素1。,PCT的参考值说明2,不鼓励应用抗生素,建议应用抗生素,强烈建议 应用抗生素,1.Bouadma L,et al.Lancet 20
19、10;375:46374. 2.唐小君,等.中国医药指南.2013;11(15):473-474.,SOFA评分系统有助于评价重症感染患者的 严重程度和预后,重症感染患者易进展为MODS 、MOFS，而序贯器官衰竭估计评分(SOFA评分) 能对危重病人的器官功能障碍的发生及严重度进行评估,SOFA分数(分),P0.05,P0.05,SOFA分数(分),对107例危重患者根据病情分为4组，并且设立健康患者对照组，比较分析各组患者PCT、CRP、SOFA评分的变化,殷胜禄.中华医院感染学杂志.2013;23(11):2356-2358.,SOFA评分表,GCS:格拉斯哥昏迷评分,目录,ICU重症感
20、染概述 如何评估、识别ICU重症感染 ICU重症感染的抗菌诊疗策略,ICU重症感染抗菌治疗策略,lvarez-Lerma F, et al. Drugs.2012 Mar 5;72(4):447-70.,指南推荐重症感染患者尽早开始抗菌治疗,1.Dellinger RP et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637. 2.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655.,尽早使用抗生素改善重症感染患者预后,研究显示，重症感染患者尽早使用抗生素显著降低病死率及患者的住院天数,重症CAP病死率(%),25/106,20/50,
21、一项来自我国解放军305医院呼吸内科的回顾性研究，收集2001年3月至2007年3月间住院的老年重症CAP患者共156例，根据入院至首剂抗生素应用时间是否超过4小时分为2组，分析两组患者病死率与住院时间的差别,邓美玉等.临床肺科杂志.2010;15(3):323-324.,P0.05,TFAD:入院至首剂抗菌素使用时间,早期适当充分治疗的定义,1.ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416. 2.中国医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6)：1-20.,起始未充分治疗增加患者死亡率,起始未充分治疗患者的21天死亡率是
22、起始充分治疗患者的3倍以上,P0.001,21天死亡率%,3倍以上,1999-2004年维持6年的研究，对191例血流感染患者进行试验，探讨其实充分治疗对感染患者死亡率的影响,Tumbarello M,et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51(6):1987-94.,重症感染患者抗菌治疗存在10大误区,仅根据体外活性选择抗菌药物,处方时忽视药物PK/PD特性,处方高蛋白结合率抗菌药物时未考虑血清白蛋白水平,分布容积改变者，未调整剂量,急性败血症患者处方抗菌药物，低估了肌酐清除率,忽视肾脏替代疗法对抗菌药物剂量的影响,在重症患者中使用标准剂量和治疗方
23、案，可能存在剂量不足的情况,忽视当地耐药现状,未根据临床反应终点确定抗菌治疗疗程,不必要地延长抗菌治疗时间,Lisboa T,et al.Rev Bras Ter Intensiva.2011;23(2):120-124.,ICU患者感染时抗生素的药代动力学变化,ICU患者患者常因长期输液、急性体重的变化、透析、低蛋白血症、水肿及低红细胞压积等，导致的药代动力学改变1,1.Textoris T,et al.Eur J Anaesthesiol 2011;28318-324. 2.Roberts JA ,et al.Int J Antimicrob Agents .2010;36:332 339
24、.,抗生素的t1/2、Vd、Cl改变,t1/2 :半衰期;Vd:分布容积;Cl:清除率,脓毒症患者药代动力学不稳定，在脓毒症开始阶段2,Vd和Cl通常增加,抗生素的t1/2明显减少,在器官功能未衰竭的情况下2,许多重症感染患者没有达到适当的抗生素治疗浓度,通过对危重患者，包括 MODS 的-内酰胺类抗生素的治疗监控（TDM）发现，有70%的危重患者没有达到适当的抗生素治疗浓度,比例%,2009年间的一项前瞻性连续性研究，对236例使用-内酰胺类抗生素治疗ICU重症感染的患者进行研究,Roberts JA ,et al.Int J Antimicrob Agents .2010;36:332 3
25、39.,降阶梯治疗是指南推荐的最佳治疗方案,一旦获得可靠的细菌培养和药敏结果，即病原体确诊后(治疗4872小时后)，应及时换用有针对性的窄谱抗生素。目的为减少耐药菌的产生，同时减少长时间广谱抗菌治疗引起的不良反应与并发症1,2,2012年严重脓毒症及脓毒性休克管理国际指南推荐：严重脓毒症及脓毒性休克患者的抗菌治疗方案需要每日评估，实施降阶梯治疗，从而阻止耐药发展，降低毒副作用，并减少医疗支出3,1.陈柏义.中华内科杂志.2011;50(6):453-455. 2.蔡少华. 中国药物应用与监测.2007;4(2):1-4. 3.Dellinger RP et al. Crit Care Med.
26、 2013;41(2):580-637.,重症感染患者的降阶梯治疗,降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生,获得可靠的细菌培养和药敏结果，考虑及时换用有针对性的窄谱抗菌药物,初始充分治疗(重锤猛击),抗菌治疗应尽早开始,适当治疗和充分治疗：采取强效广谱抗生素经验性治疗，尽量覆盖可能的致病菌，同时考虑患者病情、区域微生物学和细菌耐药模式、药代动力学和药效学、联合治疗等因素选择用药；抗生素剂量充足，保证最大疗效,用药48-72小时后,降阶梯靶向治疗,升阶梯治疗增加患者的病死率,病死率%,研究显示，降阶梯、不改变治疗方式及升阶梯相比，升阶梯显著增加患者死亡率,P=0.001,一项前瞻性、
27、观察性队列研究，对美国20家ICU共398例疑似VAP患者进行研究,Kollef MH,et al.Chest 2006; 129: 1210-1218.,海正力星可作为治疗重症感染的用药选择,目前MDR菌耐药日益严重，临床证据显示：早期使用替加环素治疗MDR重症感染能提高临床治疗结果,替加环素可能在院内感染中的抗菌药物的选择中，扮演关键角色。未来将可能提供大量的相关重症感染的临床疗效数据,Kumar S,et al.Avicenna J Med. 2013 Oct;3(4):92-6.,海正力星治疗cIAI、cSSSI、CAP疗效显著,CE人群:临床可评估人群; cIAI:复杂性腹腔内感染;
28、cSSSI:复杂性皮肤和皮肤软组织感染 ;1:2003-2004年、2004-2005年进行的两项多中心、随机、双盲、期研究，目的在于比较替加环素与左氧氟沙星治疗成人住院CAP患者的疗效和安全性，共纳入846例修正意向治疗人群;2:2001年-2004年间进行的一项随机、双盲、期研究，目的在于比较替加环素单药治疗和万古霉素联合氨曲南治疗成人住院cSSI患者的疗效和安全性，共纳入1116例修正意向治疗人群;3:2002年-2004年间进行的一项随机、双盲、期研究，目的在于比较替加环素和亚胺培南/西司他丁治疗成人住院cIAI患者的疗效和安全性，共纳入1642例修正意向治疗人群,1.Tanasean
29、u C,et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 2008;61：329-338. 2.Ellis-Grosse EJ,et al.Clin Infect Dis. 2005;41(5):S341-353. 3.Babinchak T,et al. Clinical Infectious Diseases 2005;41:S354-67.,海正力星组织穿透力强，组织分布广泛,a：手术患者术前接受单剂100mg静脉滴注；多剂海正力星用药数据并未评估 b：健康人体接受首剂100mg静脉滴注，随后每12小时接受50mg海正力星静脉滴
30、注,海正力星产品说明书,海正力星PK/PD特性良好，快速达到峰值,首剂给予替加环素100mg，随后每12小时给予50mg，研究显示：约1小时后达到血药峰浓度1-3,1.海正力星产品说明书 2.Peterson LR et al. Int J Antimicrob Agents. 2008;32(4):S215-222 3.Meagher AK,et al.Diagn Microbiol Infect Dis. 2005;52(3):165-171,给药后时间(h),海正力星安全性良好，肾功能不全及血液透析患者，无需调整剂量,轻重度肝功能损害、肾功能不全及血液透析患者无需调整海正力星剂量,海正力
31、星主要经肝肾双通道代谢,59%经胆汁排泄,33%肾脏排泄,海正力星产品说明书,小结,ICU比其他病房易发生重症感染，ICU常见的三大重症感染性疾病主要为脓毒症、重症肺炎和重症腹腔感染 铜绿假单胞菌在ICU重症感染的致病菌中占主要地位，ICU重症感染危害巨大，易导致MODS或MSOF PCT能早期诊断重症感染，且价值优于其他标志物；PCT及SOFA评分有助于评价重症感染的严重程度及预后 ICU重症感染抗菌治疗策略有尽早开始抗菌治疗、抢先治疗、以PK/PD指导抗生素应用、适时“降阶梯”治疗、“抗菌循环 替加环素PK/PD特性良好，临床疗效好，并且安全性良好,Thanks！,人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。,谢谢！,