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1、,脊髓灰质炎历史回顾 消灭脊髓灰质炎形势及进展 广州市维持无脊灰面临的风险与对策,1909年，奥地利裔医生兰茨泰纳（Karl Landsteiner）和波普尔（Erwin Popper）分离并确认了脊髓灰质炎病毒是导致脊髓灰质炎的病原体,1916年，脊髓灰质炎在纽约爆发，导致了数千人死亡 美国总统富兰克林罗斯福，1921年在一次游泳之后染上了脊髓灰质炎，造成了下肢瘫痪。他建立了小儿麻痹症全国基金会，促进疫苗的研制,1952年，在小儿麻痹症全国基金会的支持下，匹茨堡大学约纳斯.沙克（Dr. Jonas Salk）在实验室里成功地培育出了三种型脊灰毒株，并用福尔马林灭活制成疫苗（IPV，沙克疫苗）
2、，保护率在80%-90%。但因不诱导肠道免疫，不能阻止病毒传播,1950年代，辛辛那提大学的阿尔伯特沙宾（Albert Sabin）同样也在小儿麻痹症全国基金会的支持下，通过把脊灰病毒在猴肾脏细胞中多次传代，筛选出不致病的毒株，制备口服脊灰减毒活疫苗（OPV，沙宾疫苗） 1960年代，沙宾疫苗得到了许可证，这种疫苗诱导肠粘膜免疫，能够阻断病毒在人群中的传播，而且接种方便、免疫时间长、通过疫苗株传播使他人免疫等优点，很快取代了沙克疫苗,1988年，第41届世界卫生大会提出并通过了在2000年完全消灭脊灰的计划 到1988年，有效、廉价的口服脊灰疫苗已经使用了25年，但至少在125个国家每年仍有3
3、5万儿童因野生脊灰病毒而永久瘫痪,脊髓灰质炎历史回顾 消灭脊髓灰质炎形势及进展 广州市维持无脊灰面临的风险与对策,全球根除脊灰形势与进展,全球努力消灭该脊灰成果 1988年以来，脊灰病例数减少了99%以上，从当时年约35万例减至2012年的223例报告病例，2013年野生脊灰病毒的病例数降至历史最低水平 1988年超过125个国家流行脊灰，2013年减少到只剩下3个（阿富汗、尼日利亚和巴基斯坦），是历史上范围最小的地理区域,全球根除脊灰形势与进展,1994年，世卫组织美洲区域被认证为无脊髓灰质炎区 1999年10月发现全世界最后一例因2型野生脊髓灰质炎病毒引起的瘫痪病例 2000年世卫组织西太
4、平洋区域获得无脊灰认证 2002年6月欧洲区域也获得无脊灰认证,全球根除脊灰形势与进展,这个小男孩是世卫组织美洲区域最后一名因脊灰而瘫痪的儿童,2003年，适当削减了根除行动，致使脊髓灰质炎大面积复发 尼日利亚北部两个州因谣言突然暂停使用口服脊灰疫苗，触发了一次全国流行 因为资金有限，中止了在非洲、亚洲和中东多数无脊灰地区的有关活动。这些地区20个国家因尼日利亚的病毒输入而暴发新疫情 同时源自印度的病毒再次感染了另外6个国家。无脊灰地区总计有数千名儿童瘫痪,全球根除脊灰形势与进展,全球根除脊灰行动新的2010-2012年战略计划：汲取经验教训，实现战略计划各项主要目标：在亚洲、非洲阻断脊髓灰质
5、炎野病毒的传播；加强全球监测和疫情应对；以及加强免疫接种系统 4个流行国家（尼日利亚、印度、巴基斯坦和阿富汗），政府首脑直接参与完成根除的行动 在巴基斯坦和阿富汗，地方和军队领导人，宗教和传统领袖大大加强了作用，开展跨界同步运动、追踪游牧人口,全球根除脊灰形势与进展,在印度，开展大规模多轮国家免疫日活动，仅1轮中就设有64万个免疫站点，230万名接种人员，1.91亿次家访，1.72亿儿童服苗。 在冲突区域中，议定“安宁日”，对儿童开展免疫；在最偏远地区，绘制每一名儿童分布图，利用所有交通方式，从驴车到摩托车，直到直升飞机寻找儿童,全球根除脊灰形势与进展,印度已成功阻断脊灰传播 尼日利亚北部地区
6、已有四个月未发现一例脊灰病例 因输入性病毒有可能“卷土重来”的四个国家中，其中两个国家（刚果、苏丹）在过去六个月内无病例报告,全球根除脊灰形势与进展,自2007年3月25日-2012年，索马里没有发生野生脊灰病毒病例。这是公共卫生方面的一项历史性成就，因为在存在广泛冲突、大量人口流离失所以及卫生基础设施薄弱的背景下取得的 这要归功于成千上万志愿者和卫生工作者。他们在每一轮的全国计免日活动中，多次冒着生命危险，挨家挨户地走访全国的村庄和定居点，为180多万五岁以下儿童接种疫苗,2013年全球脊灰疫情,2013年2月3日至8月4日-以色列下水道样本中发现了1型野生脊灰病毒。还在27名健康儿童和一名
7、成人的粪便标本中分离到了这一病毒。尚没有报告脊灰病例 8月18日起开展全国性接种运动，对儿童口服脊灰疫苗补充免疫，加强从未服用脊灰活疫苗的儿童的粘膜免疫水平，快速阻断病毒传播,2013年全球脊灰疫情,2013年5月22日 - 非洲之角暴发1型野生脊灰病毒疫情。肯尼亚达达布一名四个月大的女童出现急性弛缓性麻痹症状，另两名健康接触者在1型野生脊灰病毒检测中呈阳性。 2013年5月9日，在索马里巴纳迪尔确认了一例1型野生脊灰病毒病例 疫情应对：2013年5月14日在索马里开始了第一轮疫苗接种，为44万名儿童进行免疫；第二轮活动于5月26日与肯尼亚的受影响地区同时进行。加强脊灰监测，积极搜寻任何疑似病
8、例,2013年全球脊灰疫情,2013年2月12日 - 尼日尔通报1例1型野生脊灰病毒病例（WPV1），此病毒是输入病毒，与尼日利亚传播的病毒密切相关。 该国持续开展疫情应对活动。,2013年全球脊灰疫情,2013年2月11日 - 在埃及大开罗两个地区采集的下水道样本中，分离出了1型野生脊灰病毒。基因序列调查结果显示，病毒株与巴基斯坦信德省北部传播的病毒密切相关,脊髓灰质炎历史回顾 消灭脊髓灰质炎形势及进展 广州市维持无脊灰面临的风险与对策,一、脊灰野病毒输入的风险,输入是指脊灰病毒由一个地区传入另一个地区，主要是指由流行地区传入非流行区 世界上只要存在脊灰野病毒传播，就有输入的危险,全球 20
9、09至2010年期间，23个以往无脊灰国家因输入病毒而再度发生感染病例。 中国 我国于1995年和1996年先后在云南发现4例由缅甸输入的脊灰野病毒病例 1999年，青海省发现由境外输入病例 2011年，新疆发生输入性野病毒引起局部传播,广州市输入野生脊灰病毒风险 上世纪90年代末起, 越来越多的非洲人涌入广州,形成了全亚洲最大的非洲人聚居区。2007年底广州日报曾报道,当时在广州的非洲人数量以十万计 其中以仍有脊灰本土流行的尼日利亚人最多,八成在中国的尼日利亚人都在广州。仅广园西社区尼日利亚餐厅39家，理发店10家曾发生两起尼日利亚人群体事件 近年广州市南亚人也越来越多,二、VDPV造成的威
10、胁,脊灰疫苗衍生病毒（VDPVs）： 脊灰病毒分离株与原始疫苗株病毒相比，衣壳蛋白1区（VP1区）核苷酸序列变异介于1%15%（9个以上碱基变异）。由于变异可使毒力恢复，导致瘫痪。,全球cVDPVs疫情,2000年至2013年，25亿多儿童服用100多亿剂OPV，预防850万脊灰病例发生，同时，20个国家出现了20起cVDPVs事件，导致发生了655例VDPVs病例,我国VDPV：2001年以来，有12个省（直辖市）发现VDPV 我省尚未发现VDPV，但已发现脊灰疫苗高变异株病例（VP1区6-9个碱基变异（变异率0.5-1%）,广州市脊灰疫苗高变异株病毒 2013年6月，外环境监测（猎德污水处
11、理厂采样）中发现型脊灰疫苗高变异株病毒，6个核苷酸变异 2013年8月，花都区一手足口病例中分离到型脊灰疫苗高变异株病毒，6个核苷酸变异（已接种4剂IPV） 2009年，天河区一AFP病例中分离到型脊灰疫苗高变异株病毒，8个核苷酸变异,疫苗衍生脊髓灰质炎,如果人群获得的免疫（肠道免疫）存在严重不足，所排出的疫苗病毒可能会在更长的时间内持续传播。病毒生存的时间越长，就越有可能发生基因变化。 疫苗病毒在免疫接种不足的人群中至少传播12个月， VDPVs才会出现。因此，问题发生在免疫覆盖率不足方面，而不是疫苗本身,英国：用mate-分析方法综合31个研究,口服OPV5-30天后收集大便分离疫苗病毒
12、既往有OPV免疫史与没有免疫史儿童比较，病毒分离OR值0.13（95%CI0.08-0.24），（注：即既往有OPV免疫史感染保护率87%） 既往曾接种IPV儿童及没有免疫史儿童OR值0.81（95%CI0.59-1.11），（注：即既往有IPV免疫史无感染保护率） Hird TR et al. Systematic review of mucosal immunity induced by oral and inactivated poliovirus vaccines against virus shedding following oral poliovirus challenge. P
13、LoS Pathog.2012V8N4 :e1002599,瑞士从2001-2004年，实行从OPV过渡到IPV，由于IPV粘膜免疫效果比OPV差，病毒容易在IPV免疫人群中循环。在停止使用OPV后的2004-2006年，对两个污水处理厂采样。174个污水样本20个检出沙宾样病毒株。3/4分离株出现突变，3株有重组 Zurbriggen S et al. Isolation of sabin-like polioviruses from wastewater in a country using inactivated polio vaccine. Appl Environ Microbiol
14、.2008V74N18 :5608-14,过去认为，OPV导致VAPP风险。现在发现，停止或减少OPV使用，会增加cVDPV风险。消除cVDPV风险需要保持很高免疫覆盖率及尽可能长时间使用OPV。如果没有取得IPV高接种率而停用OPV是不明智的。 John TJ. A developing country perspective on vaccine-associated paralytic poliomyelitis. Bull World Health Organ.2004V82N1 :53-7,思考： 目前我市野病毒输入风险较高，脊灰病毒（疫苗株）粪-口传播现象存在，推行IPV（尤其3剂
15、以上）是否增加cVDPV风险？近期出现高变异株是否有关？,三、AFP病例监测系统仍存在薄弱环节,AFP监测是及时发现输入野病毒或VDPV病例的关键 部分医院存在AFP病例漏报现象 部分地区AFP病例报告及时性、敏感性有待提高 AFP病例采样及时性和规范性,14种引起AFP疾病没有单列急性播散性脑脊髓炎（ADEM），从我国一些地区AFP监测结果，没见ADEM或脑脊髓炎报告，没有还是漏报？ 澳大利亚1995-1999年报告15岁以下AFP143例，其中ADEM5例，占3.50%，在18种疾病中排第4位，排在GBS（67例）、横贯性脊髓炎（27例）、外伤（8例）之后，其他14种疾病均在4例以下 MO
16、RRIS et al. Acute accid paralysis in Australian children. J. Paediatr. Child Health(2003)39.22-26,我市一2月龄男婴，OPV首剂，引起ADEM。报告AFP，曾误为VAPP 山东CDC报告1例VAPP，收治医院诊断为ADEM 日本有报道脊灰疫苗株感染引起ADEM 国内临床有病例报告，在ADEM病例分析中提到有OPV接种史，非单独进行分析（陈黎等报告2例，曲敬师等报告1例，陆燕芬等报告1例） 发现可疑OPV病毒引起ADEM，脑脊液脊灰病毒分离,在免疫空白区和接种率不高的地区，一旦野病毒侵入，易引起流行
17、VDPV多发生在脊灰疫苗接种率低的地区 我国首次发现VDPV循环的村，59名被调查儿童中，只有1名儿童有全程接种史，38名儿童从未服过脊灰疫苗 19971999年在发现的有明确服苗记录VDPV病例中，0剂次占37.3%，未全程免疫者占33.3%。,四、脊灰疫苗空白人群,我市脊灰免疫情况 流动儿童实际免疫情况，目前接种率报表、现场调查都比较难评估，是否存在免疫空白？ 肠道免疫率有多高（仅接种IPV，肠道粘膜免疫缺乏）？是否能阻断脊灰病毒传播？ 外国人聚居地儿童免疫本底情况？,保持无脊灰状态主要策略,免疫 常规接种 以乡镇为单位达95%以上 强化免疫 原则上应保证本辖区内所有4岁以下儿童每3年得到两剂次以上的强化免疫 （疫苗种类及方案？OPV、IPV+OPV） 监测 完善AFP病例监测系统 应急 及时发现并开展VDPV的调查处理 针对野病毒输入 脊灰病毒实验室封存 已完成,全球根除脊灰行动小组（GPEI） 根除脊灰最后阶段计划2013-2018,检测并阻断脊灰病毒传播(2014年底终止脊灰野病毒传播，新的VDPV暴发在120天内终止) 强化免疫体系，停用口服疫苗 证实根除野病毒，强化长期安全防范机制（消除实验室、疫苗及试剂生产等各种危险因素） 消灭脊灰的遗产计划,