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1、目的,快速输注大量的液体和/或药物 在外周血管萎陷时（休克）经静脉输入液体或药物 输注刺激性或有毒的药物（如儿茶酚胺、化疗药） 输入高渗溶液（800mosm/l以上），如进行胃肠外营养剂 持续数日或数周的治疗，需要通过静脉进行 静脉-静脉血液滤过（透析） 术中或术后测定中心静脉压 经静脉放置心脏起搏器 抽取静脉血，放血或换血,禁忌症,局部破损、感染 有出血倾向者,深静脉置管分类,无隧道式指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。 隧道式指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。 输液港基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将
2、输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存12年，适用于长期中心静脉输液。,常用穿刺部位,锁骨下静脉 锁骨上路 锁骨下路 颈内静脉 前路 中路 后路 股静脉 贵要静脉 颈外静脉 头臂静脉,决定穿刺部位的因素： 术者的经验 患者的情况，特别是静脉系统的压力状况 导管穿刺时的环境,锁骨下静脉 颈内静脉 股静脉 贵要静脉 颈外静脉 头臂静脉,贵要静脉,头部外伤或颈/脊髓综合征,锁骨下静脉 头臂静脉 股静脉,穿刺部位选择的标准,穿刺前的准备,既
3、往史/回顾医疗记录 凝血状态 长度的测定 超声波静脉检查 病人的体位 导管放置技术的无菌原则 物品准备 弯盘（内有碘酒及酒精棉球） 镊子 无菌纱布 无菌手套 0.9%NS和利多卡因各一支 5ml一次性或玻璃针筒 铺巾 cvp穿刺包（探针、导丝、cvp管、扩皮器） 薄膜敷贴等,锁骨下静脉,锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，成人长约34cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与对侧无名静脉汇合成上腔静脉。,锁骨下静脉的解剖位置,锁骨下路临床应用最广泛的一种方式,穿刺部位为锁骨下方
4、胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备； 穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换； 不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的； 利于置管后护理； 只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。 缺点：穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤；如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。,体位,平卧，最好取头低足高位，床脚抬高约1525度，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。 在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，
5、借此使锁骨下静脉与肺尖分开。 患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。,锁骨下穿刺途径,操作步骤,常规消毒，铺巾，局麻。 穿刺针头与皮肤呈3045角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，可避免穿破胸膜及肺组织，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血（深度与患者的体形有关）。一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，再轻轻推进0.10.2cm，使导针的整个斜面在静脉腔内。 将导丝缓缓送入，退出导针，扩皮，将导管引入中心静脉后退出导丝。 抽吸与导管连接的注射器，如回血通
6、畅，说明管端位于静脉内。 固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。 导管放置后需常规行X线检查，以确定导管的位置。,锁骨上路,体位：同锁骨下路。 穿刺点选择： 在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针 。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。 进针方法： 穿刺针与身体正中线呈45角，与冠状面保持水平或稍向前呈15角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针23cm左右即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后导针由原来的方向变为水平，以使导针与静脉的走向一致。,锁骨上穿刺途径,颈内静脉,颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前
7、缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。 一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。,颈内静脉的解剖位置,前路,体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。 穿刺点及进针： 操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，针干与皮肤呈3040角，针尖指向同侧乳头或
8、锁骨的中、内1/3交界处。 此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。,中路,体位：同前路 穿刺点与进针： 锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘约35cm，进针时针干与皮肤呈30角，与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。 一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。,右颈内静脉穿刺中路途径,后路,体位：同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。 穿刺点与进针： 在胸锁乳突肌的后
9、外缘中，下1/3的交点或在锁骨上缘35cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。 针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。,股静脉,在腹股沟韧带的紧下方，髂前上棘和耻骨联合连线的中点即是股动脉，其内侧为股静脉。 体位：取平卧位。 穿刺点与进针： 以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约23mm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈30角。 一般较容易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。,缺点： 由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉
10、压； 由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静脉炎； 而且处于会阴部，易被污染； 且易发生局部水肿； 一般很少采用，除非是某些特殊病种如巨大胸主动脉瘤或布加氏综合症时采用。术后应尽早拔除，以减少血栓性静脉炎的发生。 置管深度： 约40cm，如仅用于输液，置管深度以进入股静脉为宜。,置管注意事项,严格无菌操作。 掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺。 对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。 穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。 锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、
11、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。 中心静脉在吸气时可能形成负压，应避免发生空气栓塞。 导管质地不可太硬，导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，以免发生大血管及心脏损伤。 穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。 导管固定要牢固，以防脱出。,中心静脉穿刺置管后的观察与护理,滴速的观察 液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查
12、重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。 液体泄漏的观察 当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。 敷料及输液管的更换 穿刺部位的敷料应每天更换12次。更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，必要时先用丙酮去除局部皮肤油脂及遗留在皮肤上的胶布印痕，并注意检查固定导线的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。如发现固定导管的缝线松动，应及时拔除，并重新
13、固定。如进皮点有炎症反应或感染继续发展时，则应拔除导管。 另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，延长导管留置时间。 为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水10ml注入导管内。,中心静脉穿刺置管后的并发症与处理,中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中心静脉插管术，都需要很好的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发生。另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要措施。,并发症发生了该怎么办？,1,2,带阀Y型穿刺针穿刺后，在连接的注射器中见到回血,在Y型口中插入导丝， 单手操作即可,1,2,4,3,待导丝充分进入后，撤出带阀Y型针(不会漏液)，用导管扩张器扩张穿刺点,在导丝外穿入导管，前进入静脉,5,在导管进入准确位置后撤出导丝，缝合固定导管，并用敷贴将导管及与之相连的管线一并固定好。,谢谢！,