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1、溶血性贫血,概念：由于红细胞破坏过多，寿命缩短，骨髓 造血功能又不足以代偿红细胞的耗损而 形成的贫血。,分类,按发病的急缓分类 急性溶血:短期内血管内大量溶血。起病急骤，严重的腰背、四肢酸痛，头痛、呕吐、寒战，高热、面色苍白，血红蛋白尿、黄疸。 慢性溶血:贫血，黄疸脾大。慢性重度溶血性贫血时长骨部分黄髓可转化为红髓。可见骨皮质变薄，骨骼变形，肝脾大。 按溶血发生的场所分类 血管内溶血:红细胞在在血循环种以溶破的方式消亡。 血管外溶血:红细胞膜改变，被单核-吞噬细胞系统辨认捕捉， 在巨噬细胞内破坏。 按病因分类 红细胞内在缺陷所致（与遗传有关，又称先天性溶血性贫血） 红细胞外在因素所致（后天获得

2、性溶血性贫血）,先天性溶血性贫血 1. 红细胞膜缺陷 (1) 遗传性球形红细胞增多症 (2) 遗传性椭圆形红细胞增多症 (3) 遗传性口形红细胞增多症等 2. 血红蛋白异常 (1) 珠蛋白生成障碍性贫血 (2) 其他血红蛋白病 3. 红细胞酶缺陷 （1）G6PD缺乏症 （2）PK缺乏 （3）其他红细胞酶缺乏 获得性溶血性贫血 1. 同种免疫性溶血性贫血 2. 自身免疫性溶血性贫血 3. 其他:继发于感染（败血症、疟疾）、物理化学因素、 微血管 病性非免疫性溶血性贫血等。,诊断,初步确定存在溶血性贫血 进一步确定溶血性贫血的病因,一 .初步确定存在溶血性贫血,临床依据 起病急或缓，有程度不等的贫

3、血和黄疸。急性大量溶血可有发热、寒战、恶心、呕吐，腰背四肢疼痛、头痛、腹痛，急剧发展的面色苍白。贫血重者可发生休克或心力衰竭、肾功能衰竭。,血管内、外溶血的比较 血管内溶血 血管外溶血 病程 一般为急性 一般为慢性 病因 多为获得性溶贫 多为先天遗传性溶贫 溶血场所 血管内 单核吞噬细胞系统 贫血程度 明显 轻，溶血危象时明显 黄疸 明显 轻，溶血危象时明显 肝脾肿大 不明显，可有触痛 显著，急性发作时更明显 红细胞形态异常 可见 常见 血浆游离Hb升高 明显 无或轻度 血红蛋白尿 常见 无 含铁血黄素尿 慢性者常有 无 结合珠蛋白 明显减少 轻度减少或正常 高铁血红素白蛋白 可出现 无 单核

4、-吞噬细胞中 可有可无 常见 含铁血黄素沉着 脾切除 无效 可能有效,危象(crisis),在慢性先天性溶血性疾病过程中，可骤然病情加重，出现所谓危象。 包括： 溶血危象(hemolytic crisis) 再生障碍危象(aplastic crisis) 巨细胞性贫血危象,危象(crisis),溶血危象(hemolytic crisis) 即在慢性溶血过程中，红细胞的破坏突然加速而产生急性溶血的症状，可因急性或亚急性感染、劳累、受冷等因素而诱发。脾脏对感染的反应性增强也可使红细胞破坏加速。 临床表现为贫血、黄疸加重，伴有发热、腹痛、疲倦等症状；脾脏可有触痛，外周血网织红细胞升高，骨髓红系增生旺

5、盛，一般持续7-14天自然缓解。,危象(crisis),再生障碍危象(aplastic crisis) 即在慢性溶血过程中，突然发生的暂时性的骨髓红系出现抑制所引起的一过性严重贫血。 临床表现为发热、腹痛、恶心呕吐、乏力、贫血迅速加重而黄疸不加重或较原来减轻，外周血Ret 显著下降；有的可伴有粒细胞及血小板减少。 骨髓象可有两种表现：（1）红系受抑制，有核细胞甚少；（2）骨髓增生活跃，但红系停滞于幼稚细胞阶段。再生障碍危象亦为一过性，一般经过6-12天可自然缓解。 目前认为，再生障碍危象多由人类微小病毒B19感染所致。 巨细胞性贫血危象 因合并叶酸缺乏所致，常与感染无关，儿童病例较少见。起病较

6、慢，表现类似再障危象。,实验室检查,1. 红细胞破坏增加的依据 (1) 贫血（正细胞正色素性/小细胞低色素性） (2) 血清间接胆红素增高，乳酸脱氢酶增高，血浆游 离血红蛋白增高，结合珠蛋白减少或消失 (3) 尿血红蛋白阳性，尿胆原增加 (4) 红细胞寿命缩短 2. 红细胞代偿增生的依据 (1) 外周血网织红细胞增高，外周血出现幼稚红细胞及嗜多色 性点彩红细胞 (2) 骨髓红细胞系增生旺盛，粒红比例降低或倒置,二 .进一步确定溶血性贫血的病因,先天遗传性溶血性贫血的诊断 病史：了解发病及病程进展特点，家族史。 体征：多有肝脾肿大 血象：血涂片检查红细胞形态，注意有无球形红细胞、椭圆形红 细胞、

7、口形红细胞、靶形红细胞及其数量，有无 Heinz小 体的红细胞。 红细胞脆性试验及自溶试验 红细胞酶活性测定 血红蛋白电泳：有助于诊断地中海贫血和其他血红蛋白病 其他异常血红蛋白病的试验：如异丙醇试验、变性珠蛋白小体生 成率 、血红蛋白结构分析等。,红细胞脆性及自溶试验 病 症 脆性试验 自溶试验 新鲜标本 孵育后 加葡萄糖 加ATP G6PD缺乏症 正常 正常 不完全纠正 不完全纠正 PK缺陷症 正常 增高 不纠正 不完全纠正 地中海贫血 降低 降低 球形红细胞增多症 轻度升高 明显升高 完全纠正 完全纠正,后天获得性溶血性贫血的诊断 1. 病史: 了解发病诱因，如感染、药物、输血 史等 2

8、. 实验室检查: Coombs 试验， 酸、热、糖水试验等。,实验室诊断流程,1.遗传性球形红细胞增多症,遗传性球形红细胞增多症（hereditary spherocytosis，HS）是因红细胞膜有先天性缺陷，导致膜表面积减少，红细胞变为球形而引起的溶血性贫血。 临床特点为慢性溶血过程而有急性发作的溶血性贫血和黄疸，在循环血液中球形红细胞增多，红细胞渗透脆性增高，脾肿大。,病因和发病机理,本病的遗传方式为常染色体显性遗传，其 异常基因位于第8或12号染色体上。但有约15- 20%患者无家族史，可能与基因突变有关。 本病患者红细胞膜的结构异常是导致红细胞 球形变和溶血的根本原因，其结构异常表现

9、在： (1) 膜收缩蛋白缺乏 (2) 膜收缩蛋白与区带4.1蛋白的结合缺陷 (3) 膜收缩蛋白与区带2.1蛋白的结合缺陷或区带 2.1蛋白异常 (4) 红细胞蛋白激酶缺乏，收缩蛋白磷酸化减弱 (5) 其他分子病变:如区带4.2缺失、区带4.1缺失,病因和发病机理,膜收缩蛋白缺乏、膜骨架蛋白各组分之间或膜骨架蛋白与膜之间的结合缺陷 膜的稳定性 RBC膜易成块碎裂脱落 膜面积， RBC 表面积/体积 RBC变成球形RBC变形能力 循环中易受机械损伤而破坏，单核-吞噬细胞吞噬。,临床表现,贫血 黄疸 肝脾肿大 其他,实验室检查,血象：小球形红细胞本病血液形态的主要特征，球形 红细胞增多，约占红细胞的

10、20%-40%。网织红 细胞增多，常达5%-20%。 骨髓象：呈增生性贫血象。 红细胞渗透脆性增高：多数患者红细胞在0.52-0.72% 之间开始溶血，0.40%完全溶血。孵育后脆性 明显增高。 自身溶血试验和纠正试验: 溶血度大于5%，加入葡萄 糖或ATP可抑制溶血。 红细胞膜蛋白分析,图1 HS血片,小球形红细胞本病血液形态的主要特征，球形 红细胞增多，约占红细胞的20%-40%。网织红细胞增多，常达5%-20%。,图2 正常血片,诊断,常染色体显性遗传的先天性溶血性贫血。 基本缺陷在患者RBC内部，给患者输入正常人RBC，其存活期正常。 外周血小球形红细胞增多和RBC渗透脆性增高。 自溶

11、试验（48小时）：溶血大于5%，加葡萄糖或ATP可以减轻。 脾切除疗效佳。,2.红细胞葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏症,红细胞葡萄糖6磷酸脱氢酶（glucose-6-phosphate dehydrogenase，G6PD）是红细胞磷酸戊糖旁路代谢中的一种关键酶，G6PD缺乏症是指G6PD活性降低和/或酶性质改变导致的以溶血为主要表现的疾病。 它是人类最常见的遗传代谢性疾病，据统计全球有四亿以上的人有G6PD缺乏。在我国本病主要分布在长江以南各省（以广东、广西、四川、云南等省发病率较高），北方各省则比较少见。,病因,本病的遗传方式为X性联不完全显性遗传。G6PD基因位于X染色体长臂2区8带（Xq28）

12、，红细胞G6PD缺乏症系由于G6PD基因突变所致。男性半合子和女性纯合子因G6PD活性缺乏或严重降低而发病，女性杂合子因G6PD活性有不同程度的降低而出现不同的表现。,发病机理,在红细胞磷酸戊糖旁路的代谢中，G6PD使氧化型辅酶（NADP）还原为还原型辅酶（NADPH）。NADPH能维持体内过氧化氢酶（Cat）的抗氧化活性，并使红细胞内的氧化型谷胱甘肽（GSSG）还原为还原型谷胱甘肽（GSH）。GSH能维持血红蛋白以及其他酶类中的硫氢基（-SH）免受氧化损害，起着保护红细胞的作用。 由于G6PD缺乏，NADPH生成不足，导致红细胞内GSH及Cat含量不足，由氧化性药物等外因作用所形成的H2O2

13、不能迅速还原，过多的H2O2氧化红细胞含硫氢基（-SH）的膜蛋白和酶蛋白并使之灭活，使红细胞膜发生改变。,临床表现,大多数G6PD缺乏者无临床表现。有溶血的患者与一般溶血性疾病的临床表现大致相同。根据有无诱因和诱因的性质不同，G6PD缺乏症可分为以下五种临床类型。,2.1.先天性非球形红细胞性溶血性贫血（CNSHA）,这是由于红细胞G6PD缺乏所致的慢性溶血性贫血，临床上较少见。临床表现与发病年龄有关，发病年龄越小，症状越重。新生儿或婴儿期发病表现为高胆红素血症；儿童期发病表现为持续性慢性溶血，轻或中度贫血，黄疸和脾肿大，代偿良好者可无症状，但服氧化剂，感染或吃蚕豆后可使病情加重而出现急性血管

14、内溶血。,2.2蚕豆病 (favism),吃蚕豆后数小时至数天（大多在1-2天内）发生急性血管内溶血，主要表现为急剧贫血、酱油色尿、黄疸，严重时出现抽搐、休克及急性肾功能衰竭。病情与吃蚕豆的量无关，大多数发生于蚕豆收获季节，以吃新鲜蚕豆的发病率为高，但是吃晒干蚕豆，煮熟的蚕豆或罐头蚕豆等亦可发病。 本病可发生于任何年龄，但以10岁前儿童多见。可以不是每年吃蚕豆都发病。蚕豆导致G6PD缺乏者发生急性溶血的原因，大多认为是与蚕豆中某些毒物如多巴嘧啶、多巴嘧啶核苷等有关，但有很多G6PD缺乏者在进食蚕豆后并不一定发病，故认为本病的发生尚有其他因素的参与。,2.3药物性溶血,G6PD缺乏者服用某些氧化

15、性药物后1-2天出现急性血管内溶血，出现酱油色尿、黄疸等，血红蛋白逐渐下降，至第8天达最低值，停药后病情稳定，一般在35-40天血红蛋白恢复正常。此型为G6PD缺乏中常见类型。不少病人系因应用预防性抗疟药物而发病。 常见诱因G6PD缺乏者溶血的药物有： （1）抗疟药：伯氨喹啉、扑疟喹啉、戊奎等； （2）磺胺类药物：磺胺甲基异恶唑、磺胺吡啶、对氨苯磺酰 胺、磺醋酰胺等； （3）解热镇痛药：乙酰苯胺、氨基比林、保泰松等； （4）呋喃类：呋喃旦啶、呋喃唑酮、呋喃西林等； （5）其他类：水溶性维生素K、氯霉素、萘（樟脑）、奎尼 丁、川连、萘啶酸、美蓝、甲苯胺蓝等。,2.4G6PD缺乏所致新生儿黄疸,患

16、儿多于出生后24小时内出现贫血、黄疸， 2-4天达高峰，重者可发生核黄疸，此型常见于G6PD缺乏症的高发地区，尚需与其他原因所致 的新生儿黄疸相鉴别。,2.5感染诱发的溶血性贫血,G6PD缺乏者，在细菌、病毒或其他病原微生物感染后数日可出现血管内溶血，溶血程度大多较轻，黄疸多不明显，如积极控制感染，多于发病后 7-10天溶血逐渐减退，贫血症状逐渐恢复。,实验室检查,血象：血红蛋白降低，白细胞数可增高，血小板计数 正常。血涂片易见有核红细胞，网织红细胞数 增高且与溶血程度成正比(溶血危象时例外)。 骨髓象：呈增生性贫血象。 血管内溶血的证据：血红蛋白尿、血浆游离血红蛋白 增加、血浆结合珠蛋白下降

17、，Rous试验（+） 等。,G6PD缺乏筛选试验 高铁血红蛋白还原试验：是目前用以诊断本病最常 用的筛选试验。G6PD活性正常者，还原率 75%；中间缺乏值：74-31%；严重缺乏值： 30%。 荧光斑点试验：具有特异性高、简便、采血少、检 查时间短等优点，是目前较好的筛选试验。 G6PD活性正常者：10分钟内出现荧光；中间缺 乏值：10-30分钟出现荧光；严重缺乏者：30分 钟内不出现荧光。 硝基四氮唑蓝纸片法：G6PD活性正常者：纸片呈紫 蓝色；中间缺乏值：纸片呈淡紫蓝色；严重缺 乏：纸片呈红色。,红细胞G6PD活性定量测定 此方法最为准确，可靠。多用于筛选试验后的鉴定与定量。目前常用的测

18、定方法有以下三种： （1）WHO推荐的Zinkham法：正常值为12.12.09IU/gHb （37C）； （2）ICSH推荐的Glock与Mclean法，正常值为 8.341.59IU/gHb（37C）； （3）NBT定量法：正常值为13.1-30.0NBT单位。 变性珠蛋白小体（Heinz小体）试验 正常人红细胞一般不具有Heinz小体，但Heinz小体对G6PD缺乏的诊断并不具有特异性，除G6PD缺乏症外，Heinz小体还可见于某些其他原因（如血红蛋白病）所致的溶血。,诊断,在有G6PD缺乏所致的临床表现基础上，加上以下各条中任何 一条均可作出诊断。 （1）1项筛选试验活性属严重缺乏值；

19、 （2）2项筛选试验活性均为中间缺乏值； （3）1项G6PD活性定量测定其活性较正常平均值降低 40% 以上； （4）1项筛选试验活性属中间缺乏值，伴有明确的家族史； （5）1项筛选试验活性属中间缺乏值，加上Heinz小体试 验阳性（要有40%的红细胞含Heinz小体，每个红细胞 含5个Heinz小体），并排除其他原因所致的溶贫。,治疗,急性溶血发作 1. 去除诱因：如停用诱发溶血的药物，停吃蚕豆，治 疗感染等。 2. 输血：为抢救重度贫血病例的主要方法，一般输注 浓缩红细胞。 3. 纠正酸中毒 4. 防治急性肾功能衰竭 G6PD缺乏所致新生儿黄疸的治疗 除以上措施外，对血清间接胆红素急剧升高

20、者， 应采取光疗等措施以预防核黄疸的发生。,3.血红蛋白病,血红蛋白病是指一组由于血红蛋白分子遗传缺陷引起的Hb分子结构异常或肽链合成障碍的疾病。 血红蛋白病包括异常血红蛋白病和地中海贫血（海洋性贫血）,正常血红蛋白,1. 正常血红蛋白的结构 血红素:原卟啉+铁 Hb 珠蛋白: 2. 正常血红蛋白的分类 HbA (22) 95-97% HbA2 (22) 2-3% HbF (22) 1-2% 出生 2M 4M 6M 2Y 成人 HbF (%) 79-91 50 20 2 2 1 3. 正常血红蛋白的形成,异常血红蛋白,异常血红蛋白的形成和类型 1. 珠蛋白质的异常-血红蛋白病 2. 珠蛋白肽链

21、合成量的异常-地中海贫血 异常血红蛋白的命名,3.1地中海贫血 (Thalassemia),地中海贫血是一组常染色体不完全显性遗传性慢性溶血性贫血。 它是由于基因缺失或基因缺陷所致珠蛋白肽链合成缺如或不足，引起血红蛋白成分发生改变而导致的溶血性疾病。按照肽链合成缺陷的不同，分为地中海贫血，地中海贫血，地中海贫血，地中海贫血等不同类型，其中以和地中海贫血较为常见。,病因和发病机理,人类珠蛋白基因簇位于第11号染色体短臂上, 珠蛋白生成障碍贫血的发生主要是由于基因的点突变，少数为基因缺失； 人类珠蛋白基因簇位于第16号染色体上，珠蛋白生成障碍贫血的发生主要是由于基因的缺失，少数为基因点突变。,地中

22、海贫血 链基因缺陷链合成HbA(22) HbA2(22)或HbF(22), 包涵体形成 红细胞顺应性溶血 0地中海贫血：链的生成完全受抑制 地中海贫血：链的生成部分受抑制 地中海贫血 链基因缺陷链合成HbA(22) 链过 剩4HbH包涵体溶血 或4 （Hb Barts）死胎或胎儿水肿综合征,临床表现,一般表现 1. 地中海贫血有家族史，为幼年即发病的持续存 在的慢性溶血性贫血。贫血程度差别很大，轻者 可无症状，重者Hb很低，影响正常生活及发育， 死于贫血或并发症。 2. 多数发育落后，有不同程度不同的肝脾肿大。部 分患儿有轻度黄疸。 3. 重症病人因骨髓极度增生而导致骨骼变形。 4. 严重并发

23、症 贫血性心力衰竭，脾功能亢进，感染 为常见并发症。,3.1.1.地中海贫血,轻型 系杂合子状态，临床症状轻，轻度贫血。脾不大或轻度肿大。HbA2升高(3.5-6%)， HbF含量正常或轻度增高。此型预后较好，多数可活至老年。 重型 多系0 纯合子状态，又称Cooley 贫血。患儿发病早(半岁以 内)，多为重度贫血。脾脏进行性肿大，多有脾功能亢进。肝中度肿大，黄疸多见。发育落后，有特殊面容。多数于婴幼儿期死于贫血及并发症。HbA2正常或轻度升高，HbF显著增高，多在30%以上，高者可超过90%。 中间型 多为 纯合子或其它类型的双重杂合子状态，临床表现介于轻型与重型之间。发病稍晚，多在45岁出

24、现症状，轻中度贫血，脾大不显著，多数预后较好。HbA2正常或轻度升高，HbF增高。,地中海贫血临床各型的鉴别诊断,- 起病 贫血 靶形 骨骼 脾肿大 HbA2 HbF 预后 时间 程度 细胞 改变 - 轻型 隐袭 无轻 少见 无 轻度 3.56% 正常 良好 中间型 45岁 轻中 可见 轻 中度 正常 4070% 较好 重型 婴儿期 重度 多见 明显 重度 正常 偏高 40以上 差 -,3.1.2.地中海贫血,静止型 临床多无表现，出生时血Hb Barts 稍高(12%)，3个月后 即消失。 标准型 临床可见轻度贫血，少数红细胞可查到HbH 包涵体，出生 时Hb Barts可达515%。 血红

25、蛋白H病 又称中间型,，临床表现较重，但比重型地中海贫 血为轻。发病稍晚，在婴幼儿期以后才出现症状，少数到 成年才出现症状。呈轻中度贫血，半数以上有肝脾肿大。 感染，妊娠及药物可诱发溶血加重。电泳时HbH占2.444%， 含有HbH 包涵体的红细胞易见。 重型 又称Hb Barts 胎儿水肿综合征。由于胎儿体内Hb Barts占 80%以上，造成组织缺氧，多数胎儿流产，妊娠后期胎儿贫 血，水肿，心力衰竭，死产及早产率高；活产者少见，多数 生后不久死亡。,表2 地中海贫血临床各型的鉴别诊断,贫血 靶形 脾肿大 脐血 Hb HbH 预后 程度 细胞 Hb Barts 包涵体 静止型 无 无 无 1

26、2% 无 无 良好 标准型 轻度 无 无轻度 515% 可见 无 良好 中间型 中度 可见 中度 2040% 极易见 530% 稍差 重型 重 易见 重度 80% 差,实验室检查,血象及骨髓象： 血象呈小细胞低色素性贫血，红细胞大小不 等、中 央淡染区扩大，出现异形、靶形、碎片红细胞和有核红细胞、点彩红细胞、嗜多染红细胞、豪周氏小体等；网织红细胞正常或升高；骨髓象呈红细胞系统增生明显活跃，以中、晚幼红细胞占多数，成熟红细胞改变与外周血相同。 红细胞脆性试验：正常或降低 血红蛋白电泳：地中海贫血患者HbF/HbA2增高，地中海 贫血患者HbH/Hb Barts阳性。 酸洗脱试验 抗碱血红蛋白：地

27、中海贫血患者增高 HbH 包涵体生成试验：地中海贫血患者阳性 X线检查：重型地中海贫血患者颅骨X线照片可见颅骨内外 板变薄，板障增宽，在骨皮质间出现垂直短发样骨刺。,图5 海洋性贫血血片,血象呈小细胞低色素性贫血，红细胞大小不 等、中央淡染区扩大，出现异形、靶形、碎片红细胞和有核红细胞、点彩红细胞、嗜多染红细胞、豪周氏小体等；网织红细胞正常或升高；骨髓象呈红细胞系统增生明显活跃，以中、晚幼红细胞占多数，成熟红细胞改变与外周血相同。,诊断,流行地区自婴幼儿时即有慢性贫血，有阳性家族史。 有溶血的证据，如网织红细胞增高，黄疸，骨髓增生旺盛，脾肿大等。 诊断须有血红蛋白分析的依据，HbF或/和HbA

28、2增加提示为地中海贫血，Hb Barts及HbH阳性则为地中海贫血。,鉴别诊断,缺铁性贫血： 轻型地中海贫血的临床表现和红细胞形态改变类似于缺 铁性贫血。但缺铁性贫血常有缺铁诱因，血清铁蛋白含 量降低，骨髓外铁粒幼红细胞减少，红细胞游离原卟啉 升高，铁剂治疗有效等可资鉴别。对可疑病例可借助于 血红蛋白碱变性试验和血红蛋白电泳。 G6PD缺乏症：借助于高铁血红蛋白还原试验、 G6PD活性测 定等检查可作出诊断。 遗传性球形红细胞增多症：见“遗传性球形细胞增多症” 其它血红蛋白异常症：血红蛋白理化性质检查可资鉴别。,治疗,轻型不需要治疗，病情严重者以输血为主。 反复大量输血所致铁负荷过重（SF10

29、00ug/L）时，应用铁螯合剂驱铁。 此外还有脾切除、基因活化治疗、造血干细胞移植等,4.温抗体自身免疫性溶血性贫血型,自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）是由于机体免疫调节功能紊乱，产生自身抗体或活化补体，结合于自身红细胞表面，使红细胞寿命缩短，破坏加速所引起的贫血。 根据抗体作用于红细胞膜所需的最适温度，分为温抗体型（37）和冷抗体型（0-4）。临床上以温抗体型AIHA (warm antibody type autoimmune hemolytic anemia，WAIHA)多见，主要表现为血管外溶血。,实验室检查,血象及骨髓象： 血象

30、正色素性贫血，成熟红细胞大小不等，出现有核红细胞、嗜多色性红细胞等；网织红细胞明显升高；骨髓象红细胞系统增生明显活跃，以中、晚幼红细胞占多数，成熟红细胞改变与外周血相同。 其他检查 1.直接Coombs试验多为阳性，但阴性时不 能除外本病 2.红细胞脆性试验：增高,诊断,贫血、黄疸、脾肿大；网织红细胞计数常明显增高。 4个月内未输过血或未有特殊药物服用史，而Coombs试验阳性，自身抗体类型为IgG和/或C3。 若Coombs试验阴性，但临床表现较符合AIHA，肾上腺皮质激素或脾切除有效，除外其他溶血性贫血，可诊断为Coombs阴性的AIHA 。,5.阵发性睡眠性血红蛋白尿症,阵发性睡眠性血红

31、蛋白尿症（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH）是一种获得性造血干细胞疾病。患者体内异常和正常造血细胞克隆同时存在，异常的红细胞因有膜病变，对补体异常敏感而被破坏，引起血管内溶血，睡眠后阵发性血红蛋白尿发作并加重。本病多见于男性青壮年。临床表现以慢性持续性血管内溶血，并常伴有全血细胞减少为特征。,病因和发病机理,PNH是由于红细胞膜上缺乏抑制补体激活及膜反应性溶解的蛋白质所致。该类膜蛋白共有十余种，都是通过糖化肌醇磷脂（glycosyl phosphatidyl inosital ，GPI）连接蛋白锚连在细胞膜上，统称为GPI锚连膜蛋白。 GPI锚连膜

32、蛋白缺乏与PNH细胞对补体的敏感性增高相关，其中以CD55及CD59最重要。,实验室检查,血象及骨髓象： 血象呈正细胞正色素性或小细胞低色素性贫血。网织红细胞大多升高。白细胞数50%病例减少，中性粒细胞减少，淋巴细胞增高。血小板数低于正常。骨髓象大部分病例红细胞系统增生明显活跃，以中、晚幼红细胞占多数，粒系细胞比例相对减低，巨核细胞及血小板数可正常，也可减少。 其他检查 1.蔗糖溶血试验及Hams试验阳性 2.含铁血黄素尿试验(Rous试验)阳性 3.尿隐血试验阳性 4.蛇毒因子溶血试验常阳性 5.流式细胞仪检测红细胞和粒细胞CD59、CD55抗原缺乏 6.分子生物学方法检测GPI锚蛋白缺乏,

33、PNH血片,血象呈正细胞正色素性或小细胞低色素性贫血。网织红细胞大多升高。白细胞数50%病例减少，中性粒细胞减少，淋巴细胞增高。血小板数低于正常。骨髓象大部分病例红细胞系统增生明显活跃，以中、晚幼红细胞占多数，粒系细胞比例相对减低，巨核细胞及血小板数可正常，也可减少。,诊断,1.临床表现符合PNH 2.实验室检查:Hams试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿 潜血(或尿含铁血黄素)等项实验中符合下述任何一种情况，即 可 诊断。 （1）两项以上阳性。 （2）一项阳性，但须具备下列条件： 两次以上阳性，或一次阳性，但操作正规、有阴性对照、结果 可靠，即时重复仍阳性者。 有溶血的其他直接或间接证据，或有肯定的血红蛋白尿出现。 能除外其他溶血，特别是HS、AIHA、G6PD缺乏症等。,谢谢。,