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1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 病例 男性病人，70岁，大便用力后突然出 现极度呼吸困难，频频咳嗽，极度烦 躁不安，大汗淋漓，皮肤湿冷，被家 人急送我院。检查Bp 200/100mmHg， 神志不清全身紫绀，端坐位，极度呼 吸困难，呼吸40次/min，两肺满布湿 罗音（大中小水泡音）和哮鸣音，心 音被罗音遮盖， 诊断什麽 病？ 急性心力衰竭的概述 定义： 急性心力衰竭是指因某种原因 在短期内使心肌收缩力明显降 低和（或）心脏负荷明显增加 ，导致心排血量量急剧下降， 体循环或肺循环压力急剧上升 的临床综合征。 急性心力衰竭的概述 急性左心衰竭和急性右心衰竭， 而急性左
2、心衰竭最常见，主要表 现为急性肺水肿（acute pulmonary edema），严重者可 出现心源性休克（cardiogenic shock）或心原性晕厥.而急性右心 衰竭较少见，主要见于急性右心室梗死或大 块肺栓塞。 病因 急性原发性心肌损害 急性左心室负荷过重 诱因 病因 急性原发性心肌损害 ：见于急性广泛性心肌梗 死、急性弥漫性心肌炎等 。 病因 急性左心室后负荷过重:多见 于高血压危象、恶性高血压等。 急性左心室前负荷过重：多 见于急性二尖瓣或主动脉瓣返流 ，如急性心肌梗死引起的乳头肌 坏死、腱索断裂或感染性心内膜 炎引起的瓣膜穿孔等。 病因诱因 肺部感染、缓慢性或快速性 心律失常
3、、输液过多过快、 体力及精神负荷突然增加（ 如大便用力、情绪激动）等 。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *8 发病机制 急性原发性心肌损害 急性左心室前负荷过重 急性左心室后负荷过重 心室收缩或舒张功能障碍 左室舒张末压升高 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *9 左房压力升高 肺静脉压力升高 肺毛细血管压力升高 30mmHg 急性肺水肿 呼吸困难 泡沫痰 咳嗽 临床表现 急性肺水肿是急性左心衰的 主要表现。从病理生理上可 分为细胞内水肿、间质水肿 、肺泡水肿、休克和终末五 期，各期的临床表现有所不 同。 临床表现 细胞内水肿期 表现为烦躁、失眠、血
4、压高 等非特异症状。 间质性肺水肿期 呼吸困难加重、呼吸浅快、 脉速、但肺部仅有哮鸣而无 湿啰音 临床表现 肺泡内水肿期 以呼吸困难、咳嗽、咳痰为基本 症状，为临床上最常见的症状的 症状。 主要表现有极度焦虑、口唇紫绀 、皮肤湿冷、大汗淋漓、端坐呼 吸、咳大量白色或粉红色泡沫样 痰、心率明显增快。 临床表现 双肺听诊可闻及满布大量湿啰 音，且啰音有突然发生、广泛 分布、大中小湿啰音与哮鸣音 并存、变化迅速的特点。 临床表现 心源性休克期 患者神志模糊、低血压、阿 斯综合征 终末期 常因心肺功能衰竭死亡 急性肺水肿典型症状 典型症状： 极度呼吸困难 频频咳嗽 咯白色或粉红色泡沫痰 极度烦躁不安等
5、 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *16 急性肺水肿典型症状 体征： 呈端坐位、两肺满布湿罗 音或哮鸣音，心音被罗音 所遮盖，心尖部S3奔马律、 P2亢进或分裂。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *17 急性肺水肿典型症状 心源性休克： SBp18mmHg，CI正常，提示已有肺淤 血；PCWP在2535mmHg之间，CI在 2.22.5之间，提示肺水肿。PCWP更高 、CI更低，提示心源性休克，预后不良 。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *19 目前诊断上的最新进展 诊断心力衰竭的金标准 血浆脑利钠肽（BNP） 心房利钠肽（N
6、T-ANP ） 诊 断 根据典型症状 体 征 病 史 排除其它疾病所致的呼 吸困难和休克 诊断注意事项 注意几个诊断的条件： 有引起急性心功能不全的心脏基础疾病 突然发作的呼吸困难、端坐呼吸 咳嗽伴大量粉红色泡沫痰 双肺对称满布湿啰音和哮鸣音 胸片特征性的表现 PCWP30mmHg 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *22 鉴别诊断 心原性哮喘与支气管哮喘的鉴别 项 目 心原性哮喘 支气管哮 喘 病 史 有引起急性 部分病 人有家 肺淤血的基础 族史或过敏 史 心脏病，病程 长期反复发 作 较短。 史 ，病程长 。 项目 心原性哮喘 支气管哮喘病 症状 多见于中老 多从青少
7、年起病 年人，有极 为呼气性呼吸困 度呼吸困难， 难,持续时间长， 咳白色或粉 达数小时或数天。 红色泡沫状 痰，持续时 间短。 项目 心原性哮喘 支气管哮喘 体征有基础心脏病 两肺满布哮鸣 的体征心尖部 音，可有肺气 可闻及舒张期 肿征湿罗音少 奔马律，两肺 或无。 可闻及湿罗音 或哮鸣音，以 湿罗音为主。 项目 心原性哮喘 支气管哮喘 治疗 快速利尿、 氨茶碱、肾上 反应 血管扩张 腺皮质激素有 剂、洋地 效。 黄、吗啡 等有效。 治疗 急性左心衰竭所致的急性肺水肿 是危重急症，我们应该争夺秒， 积极迅速抢救，以减少心原性休 克的发生，减少死亡率。抢救及 时可以挽救病人的生命，否则就 可导
8、致病人死亡。 治疗 急性心力衰竭的治疗分为4个阶 段:紧急治疗期，院内治疗稳定 期，出院前规划期及长期治疗期 。 紧急治疗 抢救原则： 消除病人焦虑 迅速改善氧合作用 降低肺毛细血管静水压 增加左室心搏量 紧急治疗措施 体位：半卧位或坐位 高流量吸氧： 全面监测：生命体征及心电图 监测、血流动力学监测 吗啡： 快速利尿： 血管扩张剂： 正性肌力药物： 紧急治疗措施 体位：半卧位或坐位，双 腿下垂，以减少静脉回流。 紧急治疗措施 高流量吸氧：6-8升/min，可采 用鼻导管或面罩给氧，并通过30%酒 精或有机硅消泡剂，使泡沫表面张 力降低而破裂，有利于肺泡通气的 改善。目标是至少维持到PaO2在
9、 60mmHg以上。 高流量吸氧：对低氧血症（血 氧饱和度小于95% ）改善不佳而 神志清醒有自主呼吸的急性肺水 肿的患者可给予面罩持续气道正 压呼吸或无创正压通气（ CPAP/NIPPV），以维持血氧饱和 度在正常范围（95-98%）。若仍 无效要及时气管插管机械通气。 紧急治疗措施 紧急治疗措施 吗啡：是治疗急性肺水肿的极其有 效药物。它减弱中枢交感冲动，扩张外 周静脉和小动脉，其镇静作又可减轻 病人的烦躁不安。 用药注意事项：严密观察疗效（肺水肿 是否缓解）和不良反应（有否呼吸抑制 ），有颅内出血、神志障碍、慢性肺部 疾病时禁用。 老年体弱者减量。建议 静脉使用，同时准备拮抗剂。 紧急治
10、疗措施 快速利尿： 应选用快速高效袢利尿剂。用速 尿20-40mg静推，速尿尚有扩张 静脉作用，而且此作用对肺水肿 的缓解早于利尿作用。也可用新 药丁脲胺1-2mg静注。 紧急治疗措施 硝普钠：用于各种原因引起的急性左心 衰、肺水肿，尤其是伴高血压者应首选。 伴心原性休克者应与多巴胺或多巴酚丁胺 合用。 注意事项：从小剂量（常用10ug/min）开 始，逐渐加量，直至症状缓解或收缩压降 至90100mmHg；注意避光；停药时宜逐渐 减量。 紧急治疗措施 硝酸甘油： 用于各种原因尤其是急性心肌梗死（ acute myocardial infarction AMI） 所致的急性左心衰竭和肺水肿。
11、注意事项：从小剂量开始，逐渐增加剂 量。根据血压心率调整滴速；间歇给药 ，每天要有8-12小时无硝酸酯期，以免 产生耐药性。 正性肌力药物 对存在外周低灌注（低血压，低心 排量，肾功能不全）伴或不伴有充 血症状者；利尿剂和血管扩张剂治 疗无效的肺水肿患者，可考虑应用 正性肌力药。 正性肌力药物 多巴胺：小剂量血管扩张，主要见于 肾脏、脾脏，冠脉和脑血管，特别适用 于肾脏低灌注或肾功能不全的急性心衰 患者；中等剂量刺激受体，直接或间 接地引起心肌收缩力增强，增加心输出 量。大剂量作用于受体，具有收缩血 管的作用，用于低血压的急性心衰患者 ，因其加大后负荷，肺血管阻力，有可 能使心衰恶化。 正性肌
12、力药物 多巴酚丁胺：综合效应呈剂量依赖性 的正性肌力和正性变时作用。有研究显 示：重度心衰的患者持续静脉滴注多巴 酚丁胺，死亡率增加。因此多巴酚丁胺 在急性心衰患者中的短期应用，主要是 缓解症状，帮助患者度过最危险的阶段 。 正性肌力药物 磷酸二酯酶抑制剂（米力农、氨茶碱） ：具有正性肌力，正性松弛，扩张外周 血管的效应。外周低灌注的患者，伴或 不伴有充血的症状，尽管合理使用利尿 剂和血管扩张剂仍无改善，且血压不低 时，可选用第三类磷酸二酯酶抑制剂， 如米力农。 正性肌力药物 新型的正性肌力药左西孟旦：它 主要与肌钙蛋白C结合，加强收缩蛋 白对钙离子的敏感性，从而增加心 肌收缩力，但不增加细胞
13、内的钙浓 度。左西孟旦同时促进ATP依赖的钾 通路的开放，作用于血管平滑肌， 引起血管扩张；作用于心肌细胞， 有潜在保护心肌细胞的作用。 正性肌力药物 新型的正性肌力药左西孟旦： 用法：有症状的收缩性心力衰竭伴有低心 排量，无严重的低血压，有应用左西孟旦 的指征。左西孟旦12-24ug/kg静脉注射后 以0.05-0.1ug/kg/min 静滴维持，血液动 力学效应与剂量成正比，最大剂量 0.2ug/kg/min。心动过速或低血压在大剂 量时可以发生，收缩压小于85mmHg时，不 宜使用。 正性肌力药物 强心甙： 适用于快速心房颤动或 已有心脏增大，伴左心室收缩功能 不全者，原已用洋地黄如无中
14、毒可 能者仍可应用。禁用于严重单纯二 尖瓣狭窄伴窦性心率者。急性心肌 梗死头24小时最好不用。 其它抢救措施 机械辅助治疗 主动脉内球囊反搏术 ：推荐用于心 源性休克，严重急性心衰有治愈潜能 超滤：顽固性液体负荷过重的急性心 衰患者可考虑超滤，超滤能够减轻肺 水肿和外周水肿，改善血液动力学及 肺机械功能，阻断神经内分泌的恶性 循环，恢复对利尿剂的治疗反应，临 床症状好转。 稳定期治疗 去除诱因： 有感染者强有力抗生素控制感染； 心律失常-及时纠正 ，除原发病的 治疗外，必要时可用抗心律失常药或 电复律。 避免快速大量补液，避免体力及精神 负荷。 稳定期治疗 基本病因的治疗： 高血压者迅速降压； 冠心病者扩张冠脉，改善冠脉供血 ，降低心肌氧耗量。 急性肺水肿抢救措施 体位：半卧位或坐位 高流量吸氧： 全面监测： 吗啡： 快速利尿： 血管扩张剂： 正性肌力药物： 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *48