电子胎心监护中大学湘雅二医院-文档资料.ppt

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1、1,胎心监护仪装置 胎动及胎心率生理学 胎心率曲线,本 讲 内 容,一,三,二,2,一,胎 心 监 护 仪 装 置,Electronis Fetal Heart Rate Monitoring,3,外部间接 超声波传送器 压力传送器 内部直接,监 测 方 法,信号检测,处理,记录,1,4,外部间接 超声波传送器 压力传送器,监 测 方 法,1,5,优点： 获得子宫活动度，证实周期性改变 易使用、无害 任何时候可用 缺点： 不如内监护准确：无法评估基准线变异（机器噪 音或错误讯号会被计算进去） 母亲分娩时移动不方便 母亲肥胖时，传递信号较困难 透明凝胶干燥时，信号会丢失,外 部 监 护,6,最可

2、取信的方法、也是最具侵犯性的监测法 方法: 胎膜破、宫口开2-3cm以上，无菌技术，螺 旋电极嵌入胎儿头皮内（不要插到缝合线， 囱门或脸部） 电极在导引器内，移去导 引管，电极固定在母亲大腿内倒 监视器 连接 记录胎儿心电图、心率计数及宫缩 周期性变化。宫缩导管 压力传送器 宫腔内压力显示。 缺点：胎儿头皮及宫内感染 所以很少使用,4,内 部 监 测,7,8,二,胎 动,9,胎动生理特点,妊娠18周左右感胎动,经产妇提前至16周左右,妊娠28周-32周胎动最活跃,妊娠38周渐减少. 胎动一天的变化规律是, 上午8-12点较少且均匀,下午2-3点减至最少,晚上8-11点又增至最多,午夜后显著减少

3、，早晨有所增加， 胎儿醒睡周期为20-60分钟,胎儿觉醒时,胎动多而强,睡眠时胎动少而弱或完全没有胎动. 运动中枢-丘脑下部-延髓中枢神经内联系，引起胎心率加速，妊娠32-34周发育完善,也有认为妊娠28周后胎动有临床意义.,10,异常胎动,胎动减少：12小时内胎动累积少于10次或逐日下降超过50%,表示胎儿缺氧. 胎动急剧:妊娠时孕妇在常规的胎动监护过程中如果发现胎儿突然明显增多,称胎动急剧.胎儿在急剧活动后停止,提示胎儿急性宫内缺氧而死亡.,11,胎动计数,延长缺乏胎动可为胎死的信号 1h/日， 10次/h，再测1h，连续10次/h,需进一步评估 30分/2-3次/日，4次/30分，进一步

4、评估 DOPPLER监测有助于判断FHR图形,12,胎心率及胎心调节,三,13,正常胎心率是一条与妊娠周数相适应的标准曲线，一般波动在120-160bpm,随着妊娠周数增加,中枢神经发育完善,副交感神经成熟,胎心率渐变慢 妊娠8周为1783bpm 妊娠12周为1571bpm 妊娠16周为1461bpm 妊娠11-20周为1627bpm 妊娠21-30周为1476bpm 妊娠31-40周为1393bpm,胎 心 率：,14,（最主要） 心脏调节神经： 起源延髓（相当于呼吸中枢） 交感神经兴奋 去甲肾上腺素释放 心率上 升、收缩力增加、输出量增加 副交感神经（主要为迷走）兴奋乙酰胆碱释放 胎心率下

5、降 直接或间接影响FHR和胎血循环：中枢神经、激 素、血容量。 （主要激素：肾上腺素、去甲、前列腺素、促甲状腺 素释放激素、血管紧张肽原酶、加压素等) No和腺苷能影响胎儿血循环,神经系统自动调节作用,15,四,胎 心 率 曲 线,Fetal Heart Rate Patterns,16,（Baseline FHR） 1、定义：10分钟内FHR的平均值，观察2个10分钟，无周期性变化or两次宫缩间、两次胎动间，亦称胎心率基线 2、分类： 正常（normocardia）：120-160bpm 过速（Tachycardia）：160bpm 过缓（Bradycardia）：120bpm,1,胎 心

6、基 线 率,17,胎心率基线变更率,18,确定胎心率基线的要点：,无胎动时 无分娩活动时 宫缩间歇 胎儿不受刺激时 加速或减速之间,19,3、基线率变异性 （Baseline FHR Variability） 定义： 1分钟or更长时间基线率的起伏数。起伏形状似正弦波，但幅度和频率不规则。此正弦波与规则幅度和频率的正弦波不同。是附加在胎心率基线上的细微变化，为胎儿中枢 神经系统交感、副交感神经及胎儿心脏系统协调运动的综合表现.,20,3、基线率变异性 （Baseline FHR Variability） 原因： 胎儿交感与付交感相互拮抗，控制心率； 每次心跳间时间不等，即瞬间胎心率有变化,所以

7、记录曲线是不规则的,若每次心跳间时间相同，则呈现光滑曲线。 分类：短变异、长变异、正弦波、变异消失,21,（1）短变异 （Short Term Variability,STV; beat to leat Variability） 各心搏间隔时间的微小差别，仅数毫秒 换算成胎心率（60/t）时的差别，即STV （2）长变异 （Long Term Variability，LTV）： 胎心率基线上肉眼可见的上下摆动的波 波=振幅+周期数 振幅（amplitude）：上下摆动之波的高度（bpm） 周期数（Cycles perminute）：1分钟内肉眼可见的 波（cpm）,22,23,振幅分类 （Ed

8、ward Hon 标准）： 无变异性 0-2bpm 0型 极小变异 3-5bpm 一般变异 6-10bpm 型 中等变异 11-25bpm 型 显著变异 25bpm 型 判 断 ： 正常 6-25bpm 基线变异性减少25bpm,24,25,0型（静止型）：0-5bpm,26,I 型（狭窄型）：6-10 bpm,27,II 型（波浪型）：11-25 bpm,28,III 型 （突变型）： 25 bpm,29,周期分类 不活跃 2cpm 中 等 2-6cpm 正 常 6cpm,30,基线变异性减少或消失的临床意义,变异减少及消失一般说明胎儿中枢神系统的调节受到了缺氧的抑制。 胎儿窘迫 胎儿未成熟

9、或胎儿部分无脑儿 胎儿睡眠状态 胎儿心脏房室传导阻滞、心肌缺氧 母体应用了各种麻醉、镇静、安眠药、副 交感神经阻断剂,31,基线变异性增加的临床意义,1、随妊娠周期增加变异逐渐变大，这与脑中枢神经系统及植物神经系统的逐渐发育有关。 2、胎儿处于轻度低氧状态时，由于植物神经系统受刺激使变异增加（如缺氧加重或持续则变异减少） 3、健康胎儿发生强大的胎动压迫脐带血循环暂时性障碍而引起反复的轻度缺氧状态时可出现振幅在25bpm以上的突变型变异。产时见到此图型要考虑脐带合并症引起的胎儿窘迫 基线变异增加见于： 频繁胎动 急性缺氧早期,32,变异性增加的调节： 脐带受压： 脐静脉受压 回心血下降 FHR

10、代偿性上升 脐动脉受压 压力上升 压力感受 器刺激 迷走神经反射 FHR下降 （是胎儿宫内缺氧的早期记录）,33,怎么通过基线变异诊断胎儿宫内窘迫？ 胎盘功能下降中：变异减少，宫缩时FHR减速。 变异减少到消失时间：胎儿条件，缺氧原因不 一，消失时间不一。 普遍：变异消失24-48h无治疗死亡 （结合临床、胎监各种曲线综合判断）,34,若基线变异消失，同时伴有变异减速或晚期减速，需及时处理，否则增加胎儿酸中毒的风险,35,胎心率基线分类,胎心率过速 胎心率过缓 正常胎心率 120160bpm 几种特殊类型胎心率图,36,胎心率过速,轻度：161180bpm 重度：180bpm 孕期FHR过速：

11、大多无重要意义 分娩期FHR过速：窘迫信号，需重视！,37,胎心率过速,原因: 胎儿迷走张力而交感张力 未成熟儿 连续胎动 发热、感染 母使用用 受体兴奋剂、阿托品类药物贫血、胎儿缺氧发作性心房性心动过速胎心动过速伴节律不齐可为阵发性室上性心动过速，房颤，房扑，室性心动过速的心率失常母体低血压腹部触诊：一般持时短仰卧位低血压 临床意义： 胎心率进行性升高是胎儿窘迫的早期表现 胎心率过速合并基线变异减少及消失VD、LD时应考虑重 度胎儿窘迫 胎心率过速一项持续180bpm提示胎儿窘迫,38,39,40,胎心率过缓,轻度：100119bpm 重度：99bpm 原因： 胎儿窘迫交感神经阻滞药宫缩过强

12、 脐带因素 母体低血压母体低体温胎儿传导系统障碍 应用镇静降压药,41,胎心率过缓,临床意义： 120bpm进行性下降是胎儿缺氧先兆 合并基线变异减少及消失、VD、LD时是胎儿窘迫重要体征 第二产程轻度胎心率降低，无胎心减速变异性好可能为胎头受压或脐带问题,如100bpm持续3-5分钟以上提示胎儿窘迫应尽早结束分娩,42,要点： 孕期FHR过缓： 偶见，轻度伴其它图形正常时一般无不良后果，重度考虑先心病。 先天性原因引起的心动过缓为非急剧的变化，勿需紧急干预，而FHR急剧为减速需及时处理,43,44,45,怎么通过FHR过缓诊断胎儿宫内窘迫？ 120bpm，逐渐下降 120bpm，变异减少，晚

13、减，变异减退 100bpm，持续3-5分钟以上,46,亦称FHR一过性变化 判断胎儿安危的重要指标 定义：宫缩、胎动、刺激等出现 FHR加快或减慢的变化。 （相对“细变异”要“粗”）,2,FHR的周期性变化,47,加速（Acceleration)： 周期性加速（Periodic acceleration） 非周期性加速（Nor-periodic acceleration) 减速（Deceleration）： 早期减速（Early deceleration, ED) 晚期减速（Late deceleration,LD) 变异减速（Variable deceleration,VD),周期性变化分类

14、,48,1、加速： FHR基线增加15bpm，持续15秒以上，2分钟 延长加速：加速时间持续 2分钟， 10分钟 心动过速：加速时间持续 10分钟 周期性加速：伴随宫缩而发生的加速 非周期性加速：伴随胎动、内诊or腹部 触诊等刺激而发生的加速,49,50,51,2、减速： 主要指伴随宫缩而出现的短暂性FHR减慢 （1）早期减速 定义： 与宫缩一致的早减速，有如在镜中, FHR曲线下降与宫缩曲线上升同时发生，FHR曲线的最低点与宫缩曲线顶点相一致，若最低点落后于顶点，其时间差大多小于15秒,胎心下降幅度不超过40bpm,胎心率在100-140bpm,很少100bpm,变异正常 系胎头受压引起一过

15、性颅压升高反射性迷走神经张力 FHR .常在宫口开大于4-6cm时发生。,52,53,54,55,（2）晚期减速： 定义： FHR减慢发生在宫缩末期（晚），宫缩又要开始时减慢之FHR可能尚未恢复（晚），延滞时间与恢复时间在30秒-60秒,下必幅度在10-40bpm,通常在40bpm 原因： （胎盘功能不正常）宫缩强、低血压、早剥 子宫血流骤减 缺氧 迷走N刺激 FHR下降 （胎盘功能不正常）妊高征、过期、IUGR、 严重心血管病 胎儿慢性缺氧 心肌缺 氧 FHR下降,56,原因： 胎儿头部受压（宫缩、宫颈、骨盆） 颅内压暂时上升 脑血流量下降 局部缺氧 迷走N刺激 FHR下降 临床意义： 仅见

16、于头先露，且已破水 常出现在宫口开大，6cm左右 一般对胎儿无害 若渐加重，下降幅度50-80bpm或频 发于产程早期考虑窘迫,57,LD减速,FHR其它图形中存在孤立的LD图形，无临床意义 反复出现时，需及时评估 较小、浅的LD易忽视，却有临床意义，在基线上画一条直线可看出,58,LD病因,胎盘功能 胎盘输送氧 因胎儿需要胎盘所供：子宫收缩，或过频收缩（催产素不当，子宫破裂，胎盘早剥），母高血压（慢高、先兆子痫，胶原血管病、肾病、DM）母心搏出量不足（心脏病，低血容量，平卧位低血压综合征，区域麻醉） 用交感阻断剂 感染 母低氧血症（呼吸停止，心脏病，肺疾） 母携氧能力减少（贫血，血红蛋白病）

17、 发热（胎儿代谢及耗氧 ）,59,60,61,62,63,64,临床意义： 原因是缺氧致迷走N亢进和/或对心肌的抑制所致 多出现伴胎盘功能不良 判断：结合宫缩强弱、产程进展 宫缩正常+LD频发+产程早期严重 宫缩正常+LD频发+基线过缓严重 宫缩正常+LD频发+变异消失严重 宫缩正常+LD偶发+宫口开大无大害,65,（3）变异减速： 定 义： FHR减速的时间与宫缩无一定关系，减速曲线呈锯齿状，急剧FHR 为特点。脐带受压有关，宫缩脐带受压时，脐静脉先受压V回流 血容量 反射性FHR 脐带进一步受压 脐动脉闭锁，切断胎盘循环 胎儿周缘阻力急剧 胎儿BP 压力感受器介导的迷走兴奋FHR 形成“s

18、houlder”征。 FHR常在减速至 60-70bpm间脐带受压缓解整个过程逆转，在减速末期可发生一过性心动过速 特 点：减速程度、时间、幅度不等 减速前后常伴一过性FHR加速Overshoot波形 FHR曲线常为“U”型，每次图形可不同,66,（3）变异减速： 原 因： 主要是脐带受压引起属三种减速中最危险一 种。重度的VD持续需除外脐带脱垂其它原因：脐带绕颈；子宫破裂；胎盘早剥；子宫张力过高；收缩过频 临床意义：分娩中有50%出现、多为短暂、可矫治 发生率宫缩频率30%有意义 发生率75%窘迫 孤立的VD无临床意义重复、严重的VD，在减速间，胎儿血液循环不足以恢复胎儿低氧血症、高碳酸血症

19、、呼酸，组织低灌注时间延长 代酸，甚至死亡,67,VD减速分度,日本: 轻度：FHR下降持续时间60秒，振幅下降水平低于60bpm Kubli: 轻度：下论下降振幅，只要持续时间小于30秒者;持续时间小于60秒,振幅最低点在70-80bpm者 中度： 持续时间30-60秒,振幅下降在70bpm以下; 持续时间小于60秒,振幅为70-80bpm 重度：持续时间大于60秒,振幅下降至70bpm以下者,68,69,70,71,72,73,74,75,76,77,78,79,几种特殊胎心率图,80,（）延长减速： 定 义： FHR减慢至少30bpm，持时60秒，但不超过10分钟。若持续10分钟为心动过

20、缓。 不良征兆：在宫缩后较晚时候发生；恢复慢；变异性差；基线心动过速；缺少加速（或“shoulder”），若同存VD严重性，重复发作。 原 因： 严重变异减速、晚减发展 脐带脱垂 强直性宫缩 药物（麻、MgSO4等） 胎头下降过速、阴道检查等,81,（）延长减速： 临床意义： 严重变异减速、晚减发展 严重 一过性 良好 时间久 脐带因素多见 立即终止,82,延长减速：特点：减速时间延长超过60秒心率减速30bpm接着出现心动过速及基 綫变异减弱或消失,83,84,85,86,87,V型减速（棘波减速图型）：伴胎动发生、FHR下降，持时15秒，呈“v”型NST常见。是胎动时脐带受压迷走神经反射而

21、造成的,88,89,突变型 图型：振幅变化在在25-30bpm多为脐带因素造成的急性胎儿窘迫,90,脐带受压混合图型：特点是基綫正常,连续胎动致加速后 出现轻度变异减速（脐带受压）此图型无缺氧,91,正弦型： 胎儿基线率120160 bpm； 振幅515 bpm； 长变异的频率为25次/min； 短变异平直消失； 在基线上下，呈正弦图型表现； 无加速 波形连续、反复出现圆滑一致 持时10分钟以上,92,正弦型： 正弦图型病理机制不清； 胎母输血、血型不合溶血症引起的胎儿贫血所致，经宫内输血此图型可消失；也可在母亲用尼古丁药物以后。 1991年Murphy报道了假正弦图型，是因周期性胎心加速混入

22、基线变异所致，在正常产时监护中15%可见到，可能与麻醉药物及应用催产素有关， 也可能与一过性脐带受压有关。低氧血症。此种图型多间断出现。母绒毛膜羊膜炎，胎儿感染，是令人担心的图形，需立即评估,93,正弦图型,94,95,96,宫缩曲线及其变化,97,98,评估子宫活动,正常频率：40-60秒/2-3分，多为40-60秒/5-6分 收缩过频：10分内6次宫缩，持续2个10分钟 宫缩过长：持续时间90秒或成对宫缩,99,评估子宫活动,高张收缩： 宫缩间基础张力20mmHg（正常为10），正常的宫内压力30-80mmHg，二产程有时可大于80mmHg,100,评估子宫活动,1957CaldyroBa

23、rcia 用Montevideo单位定量子宫的活动。如10分钟有4次宫缩，在基线上50mmHg，即产生450200montevideo单位，在180200单位之间为适当子宫活动,101,102,103,104,105,无应力试验（NST）,胎动伴有FHR加速是NST的基础 有反应型：20分钟胎心率基线120-160bpm,变异振幅在6bpm以上,伴胎动的胎心加速大于4次，胎动时胎心加速 15bpm, 15秒 无反应型;40分钟以上,胎心率基线120-160bpm,变异振幅小于6bpm,没有出现胎动或胎动时无胎心加速，胎动时胎心加速小于15bpm,或达到15bpm,小于 15秒 记录不成功,10

24、6,无应力试验NST,NST的假阳性率平均为50 NST 优点：方便，省钱及省时 缺点：假阳性率高，较高的假阴性率,107,开始时间,从32-34周 32W前开始可能防止更多胎儿死亡，但32w前胎儿死于胎盘功能不全并不多见 因假阳性率高过早开始，有增加不必要的干涉的可能，增加医源性早产发生,108,胎儿熟睡所见： 胎心率基线140bpm左右；振幅变异bpmbpm；不出现 加速或减速 胎儿觉醒所见：胎心率基线14bpm左右；振幅变异10bpm左右 ;胎动及加速明显;不出减速,109,110,111,基线是否正常（120-160bpm） 有无胎动后FHR加速 有无宫缩时（后）FHR下降 分析各种（

25、减速）类型 分析FHR基本变异类型 结论（结合临床）,临床上怎么判断？,112,综合评判、胎儿情况 （基线率、基线变异、周期性改变） Fischer法,113,8-10分胎儿良好 5-7分 可 4 胎儿缺氧,判断标准,114,宫缩应力实验CST,机制：胎盘功能不足，宫缩应力下FHR发生LD 阴性:10分钟3次UC,无LD 不满意:3次UC或不能显示好FHR； 可疑:如有延长减速或VD或LD发生,少于一半的宫缩为可疑;上述二种情况需重复，至少10分钟 阳性：一半以上有LD则为阳性,115,116,117,118,119,120,综合生物物理评分（BPP）,1980 ，1985Manning提出，

26、 评估5项指标NST，FM，FT，FR，AF 810分为正常，6分可疑，次日重复，6分，增加围产病率及死亡率 12，620例中假阴性率0.6/1000,121,122,多普勒测脐血流,妊娠30周后S/D血流比率3.0及阻力指数RI 0.7,PI1.7,来评估A血流 至少需评估35个波形 严重FGR舒张期血流缺乏或逆转 有统计学意义改善FGR的围产预后 围产死亡率舒张期血流缺乏10，逆转为33 不能替代传统的胎儿监测方法,123,124,125,大脑中A血流测定,用于FGR代长期，脑不受累，脑血管阻力降低，血流增加 大脑中A S/D4,PI1.6,RI0.6 可反映胎儿受损的情况，尚在研究中,Thanks,Thanks,THANKS,