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1、透视“透析病人激增”的冰山现象,透析病人,CKD病人,慢性肾脏病（CKD） 中国严重公共卫生问题,广东省CKD的患病率：12.1% 北京市CKD的患病率：11.3% 上海市CKD的患病率：11.8%,发病率高 预后差 花费高,Chen W, et al. Nephrol Dial Transplant. 2009; 24:1205-12 Zhang L, et al. Am J Kidney Dis, 2008;51(3):373-84 Chen N, et al . Nephrol Dial Transplant. 2009; 24:2117-23,慢性肾脏病分期,0.2,0.2,4.3,3
2、1,5期 15,4期 1529,3期 3059,2期 6089,1期 90,肾小球滤过率 ml/min/1.73m2,64,发生率,终末期肾病 ESRD,慢性肾脏病的阶段性治疗计划,分期 描述 GFR 治疗计划 (ml/min/1.73m2) 1 肾脏损伤， 诊断和治疗 GFR正常或 90 治疗合并症 延缓疾病进展 减少心血管疾患危险因素 2 肾脏损伤， 估计疾病是否会进展 轻度GFR 6089 和进展速度 3 中度GFR 3059 评价和治疗并发症 4 重度GFR 1529 准备肾脏替代治疗 5 肾衰竭 15或透析 肾脏替代治疗,慢性肾脏病进展影响因素,不可变因素 年龄 性别 种族 基因 A
3、CE基因、血管紧张素原、AT受体、NO合成酶、缓激肽等,可控制因素 蛋白尿 高血压 血糖 血脂 肥胖 高尿酸血症 吸烟,高血压 高蛋白摄入 感染 药物 容量不足 尿蛋白 尿路感染、梗阻 代谢因素（高血糖、高血脂、高尿酸、高钙等） 栓塞 其他脏器的病变,控制慢性肾脏病进展 去除引起肾功能进一步下降的常见因素,慢性肾脏病非透析治疗,饮食营养策略 调节电解质和酸碱平衡 降压达标 控制血糖 纠正肾性贫血 调整钙磷代谢，预防肾性骨病 胃肠道吸附等其他疗法,慢性肾脏病非透析治疗：饮食策略,禁食杨桃 低蛋白饮食 盐分：36g/天 低钾 低磷,水分： 维持正常体液状态 视水肿与否及尿量多少而定 重要观念： -
4、不是只有白开水算水分 -饮料，汤，所有的食物 （湿重的概念）,慢性肾脏病非透析治疗策略 低蛋白饮食,足够热量：35kcal/kg/day 低蛋白：0.60.8g/kg/day 优质蛋白：如牛奶、鸡蛋白、瘦肉、黄豆制品 可配合复方酮酸（开同） 或必需氨基酸补充,慢性肾脏病非透析治疗 营养疗法,低蛋白饮食 -减轻尿毒症症状 -减轻肾小球高滤过 -减轻肾小管高代谢 -减少蛋白尿 -延缓肾衰的进展 0.6-0.8g/kg/d,补充必需氨基酸开同 -纠正体内氨基酸平衡 -使低蛋白饮食成为可能 -降低血磷 -减轻肾小球高滤过 -调整脂代谢紊乱 -延缓肾功能衰竭的进展,慢性肾脏病非透析治疗 纠正肾性贫血,肾
5、性贫血的原因-促红细胞生成素（EPO）不足 何时开始治疗Hb120 g/L；糖尿病的患者，特别是并发外周血管病变的患者，需在监测下谨慎增加 Hb 水平至 120 g/L ；,重组人促红细胞生成素 是一种生物制剂 1 按中国 药品生产质量管理规范 要求，各生产单位应有专用的冷藏设备，供贮存收获物、原液、半成品及成品之用。 2、各种原液、半成品和成品应按所规定的温度、湿度及避光要求贮存，应定时检查和记录贮存库的温度和湿度。贮存温度通常为2-8 3、 生物制品在运输期间应遵守下列原则： (1）采用最快速的运输方法，缩短运输时间； （2）一般应用冷链方法运输； （3）冬季运输应注意防止制品冻结。,促红
6、细胞生成素应用注意事项,降压与肾病慢性进展之间的关系,0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14,95 98 101 104 107 110 113 116 119,R =0.69; P0.05,130/85,140/90,GFR下降 (mL/min/year),平均动脉压MAP(mm Hg),Bakris GL. Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.,未治疗的 高血压,慢性肾脏病非透析治疗 控制血压,病程早期 预防疾病进展和逆转靶器官结构损害,病程中晚期 预防心血管临床事件,病程不同阶段降压治疗的目标,降压治疗的目标,对于普通高血压患者，降至140/
7、90mmHg以下。 对于糖尿病和高或极高危患者，伴卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿，其血压的目标应至少130/80mmHg。 为了更容易地达到血压目标，降压治疗应在明显的心血管损害进展前就开始进行。,1.尿蛋白1g/天时： 125/75mmHg以下。 2.尿蛋白1g/天时： 130/80mmHg以下。,“肾脏病改变饮食研究”（MDRD） 美国19941997,肾实质性高血压的降压目标,慢性肾脏病患者降压治疗 需要有效平稳的达标,如何根据中国高血压的本土特点 优效的选择药物？ 高盐状况、盐敏感高血压 脑卒中高发 如何选择药物？,口服抗高血压治疗药物,常用的分六大类 利尿剂 -受体阻滞剂 CCB
8、（钙拮抗剂） ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂） ARB（血管紧张素受体拮抗剂） -受体阻滞剂,高血压降压药物选择,1. 有效！ 2. 长效 3. 多种降压药配伍应用 4. 要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢！ 5. 要能最有效地保护心、脑、肾脏、血管等靶器官！,CKD-MBD的危害-多脏器损害,骨病 转移性钙化 心血管并发症 肌病、肌痛、肌腱断裂 贫血 皮肤瘙痒 生化-组织形态-影象学 钙化防御,慢性肾脏病非透析治疗 调整钙磷代谢，预防肾性骨病,血浆钙磷和iPTH相应目标范围 *血钙应以矫正钙浓度为标准，矫正钙=血清总钙+0.8（4-血清白蛋白浓度g/dL）,慢性肾脏病非透析治疗 关注钙磷代谢指标和
9、iPTH,CKD5期 150 300 Pg/ml 8.4-10.2 mg/dL 3.5-5.5 mg/dL (16.5-33 pmol/L) (2.1-2.54 mmol/L) (1.13-1.78mmol/L),肾性骨病,无声无息的疾病,让我们共同关注肾性骨病,关于CKD-MBD患者SHPT治疗的国内外指南,活性维生素D的合理应用专家协作组 | 中国 2 活性维生素D在CKD SHPT中合理应用的专家共识,K/DOQI | 美国 1 慢性肾病骨代谢及疾病临床实践指南,JSDT | 日本 3 对长期透析患者SHPT治疗的临床实践指南,KDIGO | 国际性 4 CKD-MBD诊断、评估、预防和
10、治疗的临床实践指南,2003,2005,2006,2009,4份指南均对CKD患者血钙、血磷、血iPTH的监测进行了规范， 并就如何使用Vit D、控制异常iPTH水平提出了建议。,K/DOQI, Am J Kidney Dis, Vol 42, No. 4, Suppl 3 (October), 2003. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. KDIGO, Ki
11、dney International (2009) 76 (Suppl 113),K/DOQI：美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议；JSDT：日本透析治疗协会； KDIGO：改善全球肾脏病预后组织。,胃肠道透析疗法 尿毒清 海昆肾喜胶囊 爱西特,改善肾功能的静脉针剂 - 唯一用于CKD的中药复方注射液,自动化结肠透析疗法,慢性肾脏病非透析治疗 胃肠道吸附等其他疗法,可引起肾损害的中药,1、植物药：雷公藤、昆明山海棠、马兜玲、木通、防已、厚朴、苦丁茶、马桑果、益母草、棉酚、苍耳子、天花粉、牵牛子、金樱根、苦楝皮、土贝母、土荆芥、巴豆、芦荟、使君子、大枫子、野芋头、喜树、蓖麻子、柴胡、山豆根、蜡梅
12、根、泽泻、侧柏叶、常山、细辛、马桑根、三七、土三七、罂粟壳等44种 2、动物类药物：鱼胆、全蝎、蜈蚣粉、斑蝥、红娘子、蟾蜍、麝香、海马等8种。,3、矿物类药物：朱砂（硫化汞）、雄黄（硫化砷）、砒石（氧化砷及硫化砷）、水银、密陀僧（铅粉）、硼砂（四硼酸钠）等6种 4、中药方剂：甘草干姜汤、芍药甘草汤、沉香化滞丸、牛黄清心丸、牛黄解毒丸、天王补心丹、柏子养心丸、朱砂安神丸、人参再造丸、冠心苏合丸、十香返生丸、妙灵丹、小儿保元丸、六神丸、龙胆泻肝丸等。 5、中西药制剂：速效伤风胶囊、感冒清片、感冒清胶囊、复方感冒灵片等。,可引起肾损害的中药,马兜玲酸肾病临床表现与分型,一、急性马兜玲酸肾病：服药过量
13、所致，多为服药10200g/d，服药数日至3月发病。表现为：1、肾功能异常，尿量正常；2、双肾对称性肿大；3、伴有高氯性代酸；4、检查肾小管指标明显增高；5、尿常规检查成份较少；6、一般无高血压及肉眼血尿。 二、急进性马兜玲酸肾病：服药较大，早期出现轻、中度肾功能异常，36个月逐渐进展为尿毒症，肾脏萎缩，进行性贫血，肾小管酸中毒及范可尼综合征。 三、慢性马兜玲酸肾病：长期持续或间断服用含AA的药物所致，服药110年以上，出现乏力、纳差、消廋、贫血，夜尿增多，逐渐出现肾小球和小管功能异常，双肾缩小，大小可不等；部分病人可出现泌尿系移行上皮细胞肿瘤或消化道肿瘤。 四、肾小管性酸中毒并Fanconi
14、综合征：慢性服药所致。表现为乏力、口渴、多尿及夜尿增多，肾功能正常，肾小管指标明显异常，双肾大小正常，无贫血及高血压。,含马兜玲酸的药物,1、木通：利水通淋、泄热通乳。有三种 关木通：含AA；川木通和白木通不含AA。 2、防已：袪风湿、止痛利水。有三种 广防已：含AA；粉防已和木防已不含AA。 3、马兜玲：清肺降气、止咳平喘，含AA。 4、青木香：行气止痛，消肿解毒，含AA。 木香：行气、调中、止痛，不含AA。 5、天仙藤：行气活血、利水消肿，含AA。 6、寻骨风：袪风湿、通络止痛，含AA。 7、朱砂莲：止痛、解虫蛇毒，含AA。,对尿毒症的正确认识,不是所有尿毒症都不可逆 肾功能快速减退大多有
15、可逆因素 预防有效 与生活方式密切相关 自我管理很重要 尿毒症并不可怕,腹膜透析,血 液 透 析,肾脏移植,肾脏替代治疗,肾替代治疗的时机,从根本上说，就是矫枉失衡的转折点,广义上讲：内科保守治疗不能解决的尿毒症症状。大约在 非糖尿病Ccr10ml/min 糖尿病Ccr15ml/min,NKF-K/DOQI 尿素清除指数Kt/v2.0/w,相当于： GFR10ml/min.1.73m2，或 Ccr14ml/min.1.73m2 nPNA0.8g/kg/d,统一评价肾功能标准 不宜采用BUN, Scr标准,强调肾功能不是唯一标准 进入透析时营养状况决定病人预后,体重正常化的氮表现率相当的蛋白质水
16、平,慢性肾脏病管理,专业化诊疗规范 临床路径 授权教育（医护人员及病人） 责任制 信息化管理 多种形式的门诊 医护患沟通形成密切的伙伴关系 质量管理（持续质量提高）,一汽总医院CKD患者门诊处置流程图,控制慢性肾脏病进展的关键,调整心态 掌握知识、自我管理 饮食调整 控制血压 避免乱用药 及时治疗感染 预防心血管合并症,我们是生命的守候者，许许多多的肾脏病患者因为我们的努力我们的辛勤我们的认真我们的热情我们的奉献，过着幸福快乐的日子。 我们的双手我们的微笑我们的善待让这个世界温暖！ 虽然他们不能记住我们的名字，虽然他们不知道我们的付出，虽然他们不了解我们的辛苦，但赠人玫瑰手有余香！ 肾内科全体医护人员寄语,