抗生素的合理应用北海-文档资料.ppt

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1、,2019/1/25,1,2019/1/25,2019/1/25,3,内容,抗菌药物临床应用指导原则 细菌耐药趋势及治疗对策 PK/PD相互关系 重症感染的治疗原则 真菌感染的治疗原则,2019/1/25,4,临床不合理应用抗菌药物现状,不合理应用抗菌药物的危害,不合理应用抗菌药物导致众多危害，同时也使当前治疗策略面临巨大挑战,我国抗菌药物临床不合理应用表现与危害,2019/1/25,5,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物治疗性应用的基本原则 抗菌药物预防性应用的基本原则 抗菌药物在特殊病理、生理状况 患者中应用的基本原则,2019/1/25,6,1、诊断为细菌性感染者，方有指征应

2、用抗菌药物 2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物 敏感试验结果选用抗菌药物 3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择 用药,抗菌药物治疗性应用的基本原则,2019/1/25,7,4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 1）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。 2）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。 a)重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染： 抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）； b)单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度 远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂 量范围低限）。,2019/1/25,8,3) 给药途径： a)

3、.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸 收完全的抗菌药物 b).重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静 脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应 及早转为口服给药。 c).抗菌药物的局部应用宜尽量避免 4). 给药次数:应根据药代动力学和药效学相结合 5). 疗程:一般宜用至体温正常、症状消退后7296小 时，特殊情况，妥善处理。 6). 抗菌药物的联合应用要有明确指征,2019/1/25,9,抗菌药物预防性应用的基本原则,1、内科及儿科预防用药 1）. 预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染， 可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。 2）预防在一段时间内发生的感染可能有效；长

4、期预防用 药，常不能达到目的。 3）患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。,2019/1/25,10,2、外科手术预防用药 1）目的： 预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。 2）基本原则： 根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。,2019/1/25,11,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,一、肾功能减退患者抗菌药物的应用 基本原则： 1. 尽量避免使用肾毒性抗菌药物 2. 根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用抗菌药物。 3. 根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及

5、方法。,2019/1/25,12,抗菌药物的选用及给药方案调整： 1. 主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。 2 . 主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。 3. 肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能,2019/1/25,13,二、 肝功能减退患者抗菌药物的应用 1. 主要由肝脏清除的药物， 2. 药

6、物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢 3. 药物经肝、肾两途径清除 4. 药物主要由肾排泄,2019/1/25,14,三、老年患者抗菌药物的应用 注意事项 1. 老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药， 2. 老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物。,2019/1/25,15,四、 新生儿患者抗菌药物的应用 避免应用毒性大的抗菌药物 避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物 主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物需减量应用 抗菌药物时应按日龄调整给药方案,2019/1/25,16,五、小

7、儿患者抗菌药物的应用 1.氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。 2. 万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。 3. 四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。 4. 喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。,2019/1/25,17,六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用 （一）妊娠期患者抗菌药物的应用： 1、需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。 2. 对胎儿有致畸或明显毒性作用者，妊娠期避免应用。 3. 对母体和胎儿均有毒性作用者，妊娠期避免应

8、用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。 4. 药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。,2019/1/25,18,（二）哺乳期患者抗菌药物的应用： 1、药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应. 2、哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。,2019/1/25,19,第二部分 抗菌药物临床应用的管理,一、抗菌药物实行分级管理 （一）分级原则 1非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐 药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 2

9、限制使用：这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、 药品价格等某方面存在局限性,2019/1/25,20,二、病原微生物检测,1、各级医院应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，并及时报告细菌药敏试验结果 2、三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查。 3、二级医院应创造和逐步完善条件，在具备相应的专业技术人员及设备后，也应建立临床微生物实验室，,2019/1/25,21,三、管理与督查,1各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理，根据指导原则结合本机构实际情况制定“抗菌药物临床应用实施细则” 2建立和完善药事管理专业委员会，并履行其

10、职责，开展合理用药培训与教育，督导本机构临床合理用药工作；依据指导原则和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查 3加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励。,2019/1/25,22,第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项,青霉素类 头孢菌素类 -内酰胺类 其他内酰胺类 氨基糖甙类 大环内酯类 喹诺酮类 林可霉素类和克林霉素 糖肽类 四环素 氯霉素 利福霉素 其他抗菌药物,2019/1/25,23,抗菌药作用机制,2019/1/25,24,抗菌药物特点,2019/1/25,25,青霉素类,耐酸青霉素：青霉素、苯氧青霉素 耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、双氯西林 广谱半合成青霉素： 无抗甲单胞活

11、性：氨苄西林、阿莫西林 有抗甲单胞活性：羧苄、哌拉、替卡、美洛 主要用于革兰氏阴性菌的青霉素：美西林、替莫西林,2019/1/25,26,青霉素类的抗菌谱,不产酶G 产酶葡 肠球 大肠、流感、 绿脓、 沙、痢、奇 沙雷菌 青G + 耐酶青 + + 氨青 + + + 哌拉 + + + +,2019/1/25,27,氨基青霉素,氨苄 阿莫 金葡、链球、大肠 相似 相似 流感杆菌、厌氧菌 稍强 肠球、沙门 强2倍 杀菌作用 稍强、快 峰浓度(0.5) 5 10 生物利用度 高 皮疹等(%) 1020 5,2019/1/25,28,头孢菌素,具有青霉素类优良属性 广谱，覆盖常见致病菌 耐酶、耐酸 过敏

12、少、轻 缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵,2019/1/25,29,头孢菌素分类,一代：对青霉素酶稳定，但被内酰胺酶水解，主要用于敏感G+/G-菌（金葡、大肠、肺克） 二代：对内酰胺酶稳定，绿脓耐药 三代：对内酰胺酶稳定，组织分布好，MRSA、肠球菌耐药，对肠杆菌科抗菌活性加强，但不动杆菌常耐药 四代：对内酰胺酶，尤其是AmpC酶稳定，对细菌细胞膜穿透力增强,2019/1/25,30,G G 耐酶 血浓度 蛋白 肾毒性 其他 结合率 头孢、噻吩 + + 中 中 中 单低 体内代谢 头孢、噻啶 + + 不耐 高 低 明显 入CSF 头孢、氨苄 + + 耐 低 低 低 头孢、唑啉 + + 耐

13、 高 高 单低 头孢、拉定 + + 耐 高 低 低 无钠、口服 + 注射,第一代头孢,2019/1/25,31,第二代头孢,对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用 呋新 Cefuroxime 低毒、耐酶、入脑 替安 Cefotian 难入脑 孟多 Cefamandole 出血倾向,2019/1/25,32,第三代头孢,2019/1/25,33,广谱，四代，对绿脓有效 对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透 对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌( I 型酶)作用 T1/2b 2h，蛋白结合率5% 每日24g，分2次 主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染,四代头孢 头孢吡肟,2019/1/25,34,G+

14、：四代一代二代三代 G-： 一代二代三代四代,2019/1/25,35,第三、四代头孢菌素抗菌活性,2019/1/25,36,其他-内酰胺类,头霉素：二代头孢+厌氧菌，对产ESBLs菌有效 氧头孢烯类：三代头孢+厌氧菌 单环-内酰胺类：氨曲南，窄谱，对G-菌强大的活性 -内酰胺类+酶抑制剂 氨苄西林-舒巴坦：优立新、舒氨新 阿莫西林-克拉维酸：安美汀 替卡西林-克拉维酸：特美汀 头孢哌酮-舒巴坦：舒普深 哌拉西林-他唑巴坦：特治星 碳青霉烯类：强大的抗菌活性、嗜麦芽窄食菌天然耐药,2019/1/25,37,b 内酰胺酶抑制剂,2019/1/25,38,优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星 肠

15、杆菌科 + + + + + 绿脓、沙雷 + + + + 不动杆菌 肠球菌 + + + + + 嗜麦芽窄食 + 中枢感染 + +,氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦,2019/1/25,39,亚胺培南,特广谱 G、G、需氧与厌氧菌 多重耐药菌与产酶菌所致严重的G菌感染、 混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染 中枢毒性反应 剂量不超过4g/d，200ml，1-2h慢滴 老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者,2019/1/25,40,其他碳青霉烯类,美罗培南(Meropenem，美平) 对人的去氢肽酶稳定，不必合用酶抑制剂 无明显的中枢

16、毒性反应 帕尼培南(Panopenem/Betamipron，克倍宁) 倍他米隆减少帕尼培南的肾毒性 无明显中枢毒性,可以静推！,2019/1/25,41,抗葡萄球菌、肠球菌等活性： 帕尼培南亚胺培南 美罗培南 抗肠科杆菌活性 美罗培南 帕尼培南亚胺培南 抗铜绿假单胞菌活性 美罗培南 亚胺培南=帕尼培南,2019/1/25,42,氨基糖甙类,水溶性好、在碱性环境中抗菌活性增强 口服不吸收，血清半衰期2-3小时 不良反应：耳/肾毒性、神经肌肉阻滞 属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆菌有效 对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强 体外活性要客观评价,2019/1/25,43,不适用于

17、治疗社区肺炎 组织浓度不高，分泌物穿透性差 活性受酸性和厌氧环境影响 对肺炎链球菌活性差，不良反应多 主要与其它药物联合治疗医院肺炎 抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳 奈替米星价格昂贵，仅对G+活性略强 可一天一次给药,2019/1/25,44,氨基糖甙类抗生素,主要适应证 革兰阴性杆菌感染 严重病例联合用药 革兰阳性杆菌严重感染 肠球菌属、草绿色链球菌感染 金葡菌、表葡菌感染 结核、非典型分支杆菌感染 大观霉素 淋病 巴龙霉素 肠阿米巴、隐孢子虫感染,2019/1/25,45,大环内酯类,不同品种之间具交叉耐药性 对需氧G+、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌 组织浓度高于血浓度 不透过血脑屏障

18、 毒性低、变态反应少 14环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素 15环：阿齐霉素 16环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素,2019/1/25,46,新大环内酯类特点： 抗菌谱强，增强对某些病原体的作用 具有良好的抗生素后效应 吸收好、对胃酸稳定 高细胞内浓度 半衰期延长 副反应少,2019/1/25,47,氟喹诺酮类,广谱：G为主，耐药菌，衣原体，支原体等 杀菌剂，抗生素后续作用(PAE) 口服生物利用度较高，分布广 胞内穿透力强 作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用 细菌耐药快，交叉耐药,2019/1/25,48,新氟喹诺酮类药物,品种： 左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星、 吉米沙星 优点

19、突出： 抗菌谱覆盖G-、G+、厌氧菌及不典型病原体 吸收好、口服利用度高、肺组织浓度高、抗生素后效应 一些品种可一天一次给药 国外列为社区肺炎一线药物,2019/1/25,49,林可类,抗G+ + 抗厌氧菌 克林优于林可 * 抗菌作用强 * 血、骨、骨髓、关节中浓度高 * 伪膜性肠炎发生率低 * 潜在致畸作用,2019/1/25,50,甲硝唑,抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染 对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌比青霉素有优势 可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗 联合治疗幽门螺杆菌,2019/1/25,51,糖肽类抗生素,对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优 繁殖期

20、杀菌剂，适应于严重感染 对难辩梭菌作用突出 组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度 不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等) 肾功能不全者应作血药浓度监测 对敏感菌所致严重感染疗效确切 细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌,噁唑烷酮类抗生素,斯沃(ZYVOX) (利奈唑胺注射液/片),MRSA, methicillin-resistant Staphylococcus aureus,全球第一个被批准用于临床的噁唑烷酮类抗菌药1 独特的抗菌作用机制，与其他类抗菌药物之间几乎没有交叉耐药性2 对大多数临床重要的革兰阳性菌有效 适用于治疗下列确诊或疑诊敏感革兰阳性菌所致感染2

21、耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染 院内获得性肺炎 复杂性的皮肤和皮肤软组织感染(包括未并发骨髓炎的糖尿病足部感染) 非复杂性的皮肤和皮肤软组织感染 社区获得性肺炎及伴发的菌血症 推荐疗程为10-14天；最长疗程为28天；,French G. Int J Clin Pract. 2001;55:59-63. 斯沃(利奈唑胺)产品特性概述。New York, NY: Pfizer Inc; August 2005.,第一个全新噁唑烷酮类合成抗菌药物(2),Jones RN, et al. J Antimicrob Chemother. 2006;57:279-87.,体外抗菌谱*,* 体外抗菌活性与

22、临床疗效之间无必然联系,MIC:最低抑菌浓度,与替考拉宁比较，治疗ICU中革兰阳性菌感染,Cepeda JA, et al. J Antimicrob Chemother. 2004;53:345-55.,斯沃治疗院内MRSA肺炎的疗效显著优于万古霉素,1. Wunderink R, et al. Chest. 2003;124:1789-97.,P = NS,临床治愈率 (%),P = NS,P 0.01,(221/417),(202/387),(47/92),(39/90),(22/62),所有患者,金葡菌肺炎,MRSA肺炎,两项随机双盲研究的回顾性分析结果显示1,(36/61),P=0.

23、025,接受斯沃治疗的院内MRSA肺炎患者的生存率显著高于万古霉素,两项随机双盲研究的回顾性分析结果显示1,1. Wunderink R, et al. Chest. 2003;124:1789-97.,1. Kollef MH, et al. Intensive Care Med. 2004;30:388-94.,斯沃治疗MRSA所致呼吸机相关性(VAP)肺炎的临床治愈率显著优于万古霉素,两项随机双盲研究的回顾性分析结果显示1,万古霉素,P = 0.07,P = 0.02,P = 0.06,(n = 434),(n = 214),(n = 179),(n = 70),P = 0.01,斯沃,

24、2019/1/25,59,化学合成类药物 对耐药菌有效 与其他抗生素协同作用 组织分布好：蛋白结合率低，入CSF 谱广，对常见致病菌具良好作用 毒性低 肝肾功能不全者安全使用 价廉,磷霉素,2019/1/25,60,细菌耐药趋势及治疗对策,2019/1/25,61,细菌耐药机制,产生灭活酶或纯化酶:内酰胺酶 氨基糖苷类纯化酶(乙酰转移酶 磷酸转移酶 核苷转移酶) 红霉素酯化酶 氯霉素酯化酶 抗生素的渗透障碍:泵出机制 靶位的改变:抗生素作用靶位改变或复制新靶位 其它,2019/1/25,62,细菌耐药的现状,40年代 纯化获得青霉素,60年代研制成 第一代头孢菌素,各种-内酰胺类抗生素 广泛应

25、用于临床,真菌或机会菌,特别是三代头孢的广泛应用，针对各种抗生素的耐药菌显著增多,对抗耐药的新药的不断研制开发,细菌优胜劣汰，耐药菌队伍不断壮大,几十年来抗生素 的进一步开发,VRE,MRSA,AmpC,ESBLs,2019/1/25,63,G+细菌耐药现状,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA):法国50%，西班牙60%，葡萄牙70% 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)：迅速增长 耐药肺炎链球菌(DRSP):美国40%;高耐药肺炎链球菌对头孢菌素耐药为42%,对美洛培南耐药为52%,对红霉素耐药为61%;耐青霉素肺炎链球菌(PRSP),我国10% 耐万古霉素肠球菌(VRE):美国50%

26、,2019/1/25,64,G-细菌耐药现状,ESBLs:我国肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌产ESBLs为1350% Amp C酶:高产Amp C酶细菌为肠杆菌属、不动杆菌(16%)和绿脓杆菌等。阴沟杆菌高产Amp C酶者为16% （301医院） 绿脓杆菌:世界范围内的棘手问题 嗜麦芽窄食单胞菌:分离率逐年增高,对多种抗生素耐药,2019/1/25,65,中国启动SEANIR监测项目 （2005-2007年）,2019/1/25,66,金黄色葡萄球菌耐药趋势,（全国细菌耐药监测网）,耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）分离率高达60，欧洲为1%45。,2019/1/25,67,大肠埃希菌耐药趋势,（全国细

27、菌耐药监测网）,产超广谱内酰胺酶（ESBL）大肠杆菌占35以上， 欧洲在20以下。,2019/1/25,68,铜绿假单胞菌耐药趋势,（全国细菌耐药监测网）,耐亚胺培南比例在30以上，欧洲在10左右。,2019/1/25,69,2006-2007MOH耐药监测报告,舒普深是唯一对于所有常见G-杆菌耐药率均低于30%的抗生素,2006-2007 MOHNET data,30,2008年CHINET监测网各医院的菌株数,门诊分离株：12.4（4378/35215） 住院分离株：87.6（30837/35215）,MSSA(1495株)与MRSA(1916株)的耐药率（%）,MRSA的耐药率MSSA

28、仍有75，67菌株对SMZ/TMP、磷霉素敏感 MSSA对内酰胺类、氟喹诺酮类、 SMZ/TMP、利福平、磷霉素的耐药率10 无万古、替考拉宁、利奈唑胺耐药株,MSCNS(555株)和MRCNS(1723株)的耐药率（%）,MRCNS的耐药率MSCNS MRCNS耐药率MRSA，但仍有约90、65菌株对利福平、磷霉素敏感。 无万古、替考拉宁、利奈唑胺耐药株,2008年12家医院粪肠球菌(1495株)和屎肠球菌(1311株) 的耐药率（%）,耐药率：屎肠球菌粪肠球菌 粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素耐药率低，但对氯霉素耐药率大于屎肠球菌 少数菌株对万古霉素、替考拉宁耐药，无利奈唑胺耐药株,2008年C

29、HINET监测网各医院产ESBL菌株检出率,2008年12家医院克雷伯菌属的耐药率（%）,2008年12家医院大肠埃希菌的耐药率（%）,2008年12家医院13259株肠杆菌科细菌耐药率（%）,2008年12家医院4034株铜绿假单胞菌耐药率（%）,对多数测试药的耐药率在1532，近年来较稳定。 碳青霉烯类耐药率增高显著，美罗培南、亚胺培南耐药率分别为25、30，较2007年略低。,2008年12家医院3508株不动杆菌属(鲍曼不动86.2%) 细菌的耐药率（%）,2008年12家医院嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌属的耐药率（%）,2008年12家医院10017株非发酵菌耐药率（%）,2019

30、/1/25,82,常用抗菌药物的临床疗效逐年降低,青霉素类、磺胺类、红霉素等抗菌活性不足过去的20。 头孢菌素：不同种类头孢菌素的抗菌活性明显降低，与上市初相比，已降低了2080%;三代头孢降低了40以上，在世界范围颇为罕见。 喹诺酮类药物：临床应用极为广泛，耐药现状非常突出，其疗效仅为上市初的3040%。,2019/1/25,83,动物滥用抗菌药物导致细菌耐药进一步加重,每年有7501000吨的金霉素、50007000吨的土霉素用于食用动物。 1997年诺氟沙星生产总量1100吨（兽用400吨）；环丙沙星200吨(兽用85吨)；氧氟沙星50吨(兽用量占15吨)。 部分饮水、粮食、蔬菜、肉类、

31、乳品等抗菌药物含量超标；,2019/1/25,84,常见耐药菌的药物选择,2019/1/25,85,MRSA,首选: 利奈唑烷（斯沃） 万古霉素或联合利福平或联合新氨基糖苷类 替换:替考拉宁, TMP/SMZ？头孢菌素？新氨基糖苷类?新氟喹诺酮?壁霉素？碳青酶烯？（体外敏感）,2019/1/25,86,表皮葡萄球菌,首选:万古霉素 替换:万古霉素+利福平,斯沃，氟喹诺酮,2019/1/25,87,耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）,首选：万古霉素或氟喹诺酮 其它：斯沃，碳青酶烯,2019/1/25,88,铜绿假单胞菌,可供选用的药物有：碳青酶烯、第四代头孢菌素、氨曲南、头孢哌酮+舒巴坦（舒普深）

32、、头孢拉定、哌拉西林（哌拉西林+他唑巴坦） 、替卡西林（替卡西林+克拉维酸）、美洛西林、羧苄西林、氨基糖苷类、喹诺酮类（环丙）,2019/1/25,89,嗜麦芽窄食单胞菌,可选用药物有：替卡西林+克拉维酸、氟喹诺酮、头孢哌酮+舒巴坦（舒普深）、 SMZ/TMP、强力霉素,2019/1/25,90,不动杆菌,碳青酶烯、氟喹诺酮类联合氨基糖苷类、头孢哌酮+舒巴坦（舒普深）,2019/1/25,91,产ESBLs的G-菌（肠杆菌、克雷白）,碳青酶烯、头霉素类、头孢哌酮+舒巴坦 （舒普深）、氟喹诺酮类、氨基糖苷类,2019/1/25,92,高产Amp C酶（肠杆菌、沙雷氏）,碳青酶烯、第四代头孢、氟喹

33、诺酮、氨基糖苷类,2019/1/25,93,加强对抗菌药物临床应用的指导和监管,2019/1/25,94,医疗机构要加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作； 根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施； 各级地方卫生行政部门要逐步建立、健全本辖区抗菌药物临床应用与细菌耐药监测管理体系； 开展对医疗机构抗菌药物临床应用的评价和指导。,2019/1/25,95,预警、干预措施,对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员；如头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）卫生部耐药监测就低于30% 对主要目标细菌

34、耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药； 对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用； 对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。,2019/1/25,96,促进抗菌药物的合理应用,医院管理者 临床医师 临床药师 临床微生物实验室 院感控制部门 药事管理人员 全社会,需要,共同努力,2019/1/25,97,PK/PD相互关系,2019/1/25,98,PK/PD 相互关系,剂量方案,血清药物浓度 vs. 时间,吸收 分布 清除 - 代谢 - 排泄,感染部位的药物浓度 vs. 时间,组织

35、和其他体液中的药物浓度 vs. 时间,药物动力学 (PK),抗微生物效应 vs. 时间,药理学或毒理学作用,药效学 (PD),Adapted from Craig WA. Clin Infect Dis 1998;26:1-12.,2019/1/25,99,这类抗生素的剂量方案目标是获得药物的最大浓度 AUC和Cmax与MIC的比值是主要的PK/PD参数 浓度越高，杀菌速度越快、杀菌效果越明显 允许大剂量用药、延长给药间隔，,浓度依赖杀菌作用,Craig WA. Clin Infect Dis 1998;26:1-12.,举例: 氨基糖甙类 氟喹喏酮类,2019/1/25,100,关于抗生素剂

36、量 临床疗效的PK/PD标记物,Reprinted with permission from Schentag JJ et al. Clin Infect Dis 2001;32(Suppl. 1): S39-S46.,Cmin (谷浓度),半衰期,AUC,高于MIC时间,时间,血清浓度,Cmax (峰浓度),AUC24 MIC,MIC,2019/1/25,101,这类抗生素的剂量方案目标是延长病原体暴露于抗生素的时间 在低倍MIC(4-5倍MIC)药物浓度下就可达到最大杀菌率 24小时内药物浓度大于MIC的时间应占50%以上,时间依赖杀菌作用,举例: -内酰胺(青霉素, 头孢菌素, 氨曲南,

37、 碳青霉烯) 万古霉素,Craig WA. Clin Infect Dis 1998;26:1-12.,2019/1/25,102,重症感染经验治疗原则 广谱抗生素治疗应在临床诊断一旦建立后立即开始对于免疫力低下的发热患者早期经验性应用 广谱抗生素降低感染相关的死亡率 重症感染起始治疗的基本原则 及时、足量、广谱/联合 猛击(hitting hard) Step Down Method,2019/1/25,103,最初经验治疗(Empiric Therapy)选用的抗生素应尽量覆盖可能的病原体， 如果延迟使用足量(广谱、剂量)的抗生素治疗，容易诱导细菌耐药，增加治疗难及病死率细菌培养目的主要是

38、为了确认临床诊断和其后改用窄谱抗生素(Target Therapy)提供。,2019/1/25,104,高级抗生素应用时机 年龄60岁 肿瘤未缓解 留置导管时间15天 发热39 绝对中性粒细胞5天 伴有腹痛、休克、肺炎、呕吐、腹泻或神经病状 一般抗生素应用3天无改善者 (前三项中2项+后五项中任何一项 后五项中任何 二项),2019/1/25,105,高级抗生素选择 头孢吡肟： 初始治疗选用 G(+)菌感染 G(-)菌感染不伴有各种严重病症 碳青霉烯类： 伴腹痛、休克、肺炎、呕吐、腹泻或神经精神症状临床明显提示G(-)杆菌感染,头孢吡肟应用疗效不明显,2019/1/25,106,亚太地区中性粒

39、细胞减少伴不明原因发热 患者的抗生素应用规范(1),2019/1/25,107,亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热 患者的抗生素应用规范(2),2019/1/25,108,亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热 患者的抗生素应用规范(3),2019/1/25,109,治疗无效的原因,感染部位抗生素浓度不够 感染部位的其他因素 -切开引流 -坏死组织 医生诊断有误 细菌耐药 出现二重感染,2019/1/25,110,病毒感染的治疗原则,A.无环鸟苷可有效抑制单纯疱疹病毒，大剂量可抑制水痘一带状疱疹病毒，对巨细胞病毒或EB病毒无效。 B.更苷络玮可有效抑制巨细胞病毒和单纯疱疹病毒，但引起显著的粒细

40、胞减少。 C.膦甲酸可有效抑制巨细胞病毒，但可能起肾功能不全。,2019/1/25,111,寄生虫感染,TMP/SMZ或羟乙磺酸盐可预防和治疗 卡氏肺囊虫。,2019/1/25,112,真菌感染的治疗原则,真菌感染容易出现于病人一般情况差，慢性消耗性疾病、恶性肿瘤患者、反复应用激素及免疫抑制治疗，以及反复应用广谱抗生素的患者。,2019/1/25,113,2019/1/25,114,不适当治疗增加血液感染患者的死亡率,Adapted from Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155.,医院死亡率 (%),p0.001,念珠菌属引起的血液感染是ICU患者

41、不适当治疗的危险因素,62%,28%,2019/1/25,115,2019/1/25,116,血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染诊断标准与治疗原则,中国侵袭性真菌感染工作组,中华内科杂志编委会,2019/1/25,117,侵袭性曲霉菌感染（IA）的诊断标准,宿主 因素,HSCT 粒缺10天以上 发热 38 GVHD 激素 3周,Probable,Possible,或,2019/1/25,118,IFI诊断的三个级别,2019/1/25,119,预防性治疗（所有高危患者）,经验性治疗,早期积极治疗,确诊治疗,抗真菌防治策略,2019/1/25,120,0,36,37,38,39,40,41,体温

42、 (C),实验室检查能否指导治疗?,组织培养,+,组织学检查,+,半乳甘露聚糖,+,PCR,+,治疗策略,疾病疑似 程度,-7,0,7,14,21,28,35,42,49,56,63,-14,0.1,1,10,移植后天数,粒细胞 (log10x109/L),2019/1/25,121,抗原检测 半乳糖甘露聚糖是真菌细胞壁上的多聚抗原 1-3-D-葡聚糖是另一种真菌抗原成分 检测方法有乳胶颗粒凝集试验或ELISA法 特异性和敏感性均较高 可用于早期诊断,IFI的实验室诊断,2019/1/25,122,IFI疗效提高的方法,合理应用现有药物： 选择一线药物 联合治疗,2019/1/25,123,治疗可选择的药物,多烯类 两性霉素B 两性霉素B 脂质体剂型 三唑类 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑,棘白菌素类 卡泊芬净 (科赛斯） Micafungin Anidulafungin,2019/1/25,124,2019/1/25,125,IFI的治疗,2019/1/25,126,谢谢！,