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1、美食 想说爱你不容易,学习要点 第一节 参与吞咽的各组织器官的解剖和吞咽 的生理过程 第二节 评定步骤与方法 第三节 康复治疗,一、概述,病 因,据统计，脑卒中患者的发生率高达3045，颅脑损伤约为27，脑瘫为40，帕金森病为5070，重症肌无力为1563。吞咽功能障碍除了影响患者的正常食物摄入、无法保证全身营养状态外，还可引起呛咳、发生肺内感染，甚至可造成生命危险，所以应高度重视这一问题。,脑卒中患者常见的临床症状 发病初期25%-40%患者会有不同程度的吞咽障碍 表现 进食、饮水困难、呛咳、误吸、呼吸道梗阻窒息 造成 营养不良、脱水、吸入性肺炎、窒息、心理障碍,吞咽障碍根据病因一般分为3类
2、,口腔期:属随意性运动，主要由口轮匝肌、咬肌参与；称为吞咽的自控阶段。 咽期:在正常情况下，当食团触及腭舌弓刺激舌咽神经时，即可触发自发性吞咽反射，进入吞咽的进入此期后。主要由舌肌、咽喉肌参与； 食管期：经过一系列神经肌肉的反射性活动遮盖鼻咽腔和喉腔，食团快速通过口咽和喉咽，通过开放的食管上括约肌进入食管，再通过食管的蠕动经贲门入胃，完成吞咽动作。,二、吞咽障碍的类型 通常将吞咽障碍分为以下几种类型： 口腔准备期及口腔期障碍 咽期障碍 食管期障碍,口腔准备期及口腔期障碍 此种障碍的主要表现为:开口、闭唇困难，流口水，食物从口中洒落，咀嚼费力，食物向口腔后部推进困难。 如果口腔控制食物的能力降低
3、则可导致食物过早地进入咽部，甚至进入(吸入)喉和气管，即发生“吞咽前吸入”。,咽期障碍 吞咽期吸入 吞咽时,食物逆流入鼻腔,如误入喉及气管则引起呛咳。 吞咽后吸入： 吞咽动作完成后,部分食物残留在咽壁、会厌谷和梨状窝,随时有可能溢入喉及气管而引起呛咳。,食物吸入(或称误咽)： 症状的严重程度取决于吸入物的性质和量以及患者通过反射或主动咳嗽清洁气道的能力。 吸入的量较少时,仅引起摄食时及摄食后的咳嗽、发声异常。如果吸入的食块较大,则引起咳嗽、喘息、呼吸困难、发绀、心动过速等。 如果喉及声门下区的敏感性丧失,吸入物进入气管后也不能引起咳嗽反射,常导致发热和肺炎等。,食管期障碍 此种障碍包括食管平滑
4、肌蠕动障碍、环状咽肌和食管、胃括约肌的弛缓不能或关闭不全,从而引起吞咽后胸部憋闷或吞入食物返流至口咽部。,二、康复评定,（一）吞咽障碍的评定方法,1一般评定 2口腔功能的评定 3吞咽功能的评定 1分：可一口喝完，不超过5秒的时间，无呛咳、停顿 2分：可一口喝完，但超过5秒的时间；或是分两次喝完，无呛咳、停顿 3分：能一次喝完，但有呛咳 4分：分两次以上喝完，且有呛咳 5分：常发生呛咳，难以全部喝完。 1分为正常；2分为可疑有吞咽障碍；3分及3分以上则确定有吞咽障碍。 4摄食吞咽过程评定 5辅助检查,录像吞咽影像检查 浓稠钡剂吞咽检查是评估食管上括约肌功能异常和手术选择标准的有效手段。如果食管上
5、括约肌处或下咽部钡剂残留量咽下量的50，提示括约肌开放不良。 光纤内窥镜结合气流刺激吞咽功能检查法 通过用光纤内窥镜观察以一定压力和时间喷出的气流是否引起杓状软骨的内收反射，来评价吞咽功能。 这是目前最可信的吞咽障碍检查,但需要一定的设备, 故其使用范围受到限制。,饮水试验 患者坐位,让其按习惯喝下温水30ml,根据饮水结果进行分级。 级:能1次喝完,无噎呛; 级:分2次以上喝完,无噎呛; 级:能1次喝完,但有噎呛; 级:分2次以上喝完,仍有噎呛; 级:频发呛咳,难以全部喝完。 对于、级患者,处理的重点是给予进食方法的指导,、级患者则需进行积极的康复治疗。,（二）摄食-吞咽障碍的程度评分,1口
6、腔期 不能把口腔内的食物送入咽喉，从口唇流出，或者只是依靠重力作用送入咽喉0分 不能形成食块流入咽喉，只能把食物形成灵灵群群状流入咽喉1分 不能一次就把食物完全送入咽喉，一次吞咽动作后，有部分食物残留在口腔内2分 一次吞咽就可完成把食物送入咽喉3分,2咽喉期 不能引起咽喉上举，会厌的闭锁及软腭弓闭合，吞咽反射不充分0分 在咽喉凹及梨状窝存有多量的残食1分 少量贮留残食，且反复几次吞咽可把残食全部吞咽入咽喉下2分 一次吞咽就可完成把食物送入食管3分,（二）摄食-吞咽障碍的程度评分,3误咽程度 大部分误咽，但无呛咳0分 大部分误咽，但有呛咳1分 少部分误咽，无呛咳2分 少量误咽，有呛咳3分 无误咽
7、4分,（二）摄食-吞咽障碍的程度评分,中风患者的吞咽障碍 主要出现在口腔期及咽期 表现为随意性运动障碍 吞咽开始动作延迟，与吞咽有关的肌肉运动协调性功能低下 康复训练越早，脑的可塑性越大，吞咽功能及其他功能恢复的也就越好,三、康复方法,*（一）基础训练,适应对象:由于间接训练不使用食物，误咽、窒息等危险比较小，所以不仅适用于轻度患者，还适用于中重度摄食一吞咽障碍患者。,康复技术,（1）面颊、唇等吞咽相关肌群的功能训练：需根据障碍的不同采用不同的措施，可用指间扣机、冰块击打唇周、短暂的肌肉牵拉和抗肌肉运动、按摩等。颌运动可促进咀嚼所需要的转动运动，唇运动可以改善食物或水从口中漏出。 (2)促进舌
8、的运动：让患者舌作水平、后缩及侧方主动运动和舌背抬高运动，并用勺子或压舌板给予阻力。,(3)感觉刺激：常用的有冷刺激、触觉和压力刺激。 (4)吞咽反射调节：以憋气反射调节和吸反射调节较常 用。 (5)声带内收训练：通过声带内收训练以达到屏气时声 带闭锁。,(6)喉上提训练：其目的是改善喉入口的闭合能力，扩大咽部的空间，增加食管上括约肌开放的被动牵引力。 (7）咽收缩训练：该训练的目的在于改善咽闭合功能，提高咽的清理能力。 (8)空吞咽：为了使上述功能恢复训练过渡到复杂的吞咽模式。每次治疗之后都要做吞咽动作，有吸入危险的病人则做空吞咽动作，因为改善吞咽功能最重要的训练就是吞咽。,(9)颈部的活动
9、度训练：活动颈部，增强颈部肌力、呼吸控制、舌的运动和喉头运动，利用颈部屈伸活动帮助患者引起咽下反射，圆滑的抬高喉头，防止误吸。 (10)呼吸道的训练：呼吸训练：深吸气一憋气一咳出，目的是抬高咳出能力和防止误吸；咳嗽训练：努力咳嗽建立排出气管异物的各种防御反射。,特殊的吞咽技术 (1)空吞咽与交互吞咽：该技术既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的。 (2)侧方吞咽：该技术可能除去梨状隐窝部的残留食物。 (3）点头样吞咽：当颈部后屈，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，便可去除残留食物,间接训练,间接训练,间接训练,间接训练,间接训练
10、,间接训练,间接训练,直接训练,*（二）摄食训练,1体位 一般让患者取躯干30半坐卧位，头部前屈的姿势。这种体位可以防止食物从口中漏出，有利于食块向舌根运送，还可以减少向鼻腔逆流及误咽的危险。但是，适于患者的体位并非完全一致，实际操作中应该因人而异，予以调整。 2食物的性状 一般选择密度均匀，胶冻样，易于通过咽及食道且不易发生误咽的食物 3摄食一口量 即最适于吞咽的每次入口量。一般先以少量试之(34m1），然后酌情增加。 4培养良好的进食习惯养成定时、定量的饮食习惯,对于中风后有吞咽障碍的患者，必须确定能否维持经口进食，是否需要替代进食途径：这需要综合营养状况、发生误吸和吸入性肺炎的危险程度以
11、及插鼻胃管带来的不适等多种因素进行诊断。 对于尚能维持经口进食的患者，主要采取行为治疗，包括对饮食的调节，采用特定的体位等。疲劳有可能增加误吸的危险，进食前应注意休息。,吞咽困难的患者不应使用吸管饮水，因为用吸管饮水需要较复杂的口腔肌肉功能，易导致误吸。 为避免患者低头饮水增加误吸的危险，用杯子饮水时，杯中的水应至少保留半杯。 急性期患者常有吞咽障碍, 平卧位下喂食虽然不容易从口中洒落,但很容易导致误吸,因此,应该尽量避免平卧位喂食。患者进食时应坐起，为预防食管反流，进食后应保持坐立位0.51h以上。 中风后发生的吞咽困难一般可较快恢复。对于需要采取替代进食途径的患者常用鼻饲法过渡。,为便于吞
12、咽，食物通常做成“中药丸”大小，并置于舌根部。 浓稠的液态（蜂蜜状）食物可以降低误吸的风险。 对于永久性吞咽障碍患者，鼻饲管或胃造瘘可能是唯一的选择，当营养出现问题时应及时施行。,鼻胃管的留置 临床上,对有意识障碍的患者多经鼻胃管补充营养,即使患者恢复清醒也因有饮水呛咳而长期留置胃管。 长期留置鼻胃管既不能避免吸入性肺炎的发生,又不利于吞咽功能的恢复,甚至可导致废用性吞咽障碍。,凝固粉,（三）辅助训练技术,1、门德尔松（Mendelsohn）手法：,2、呼吸训练：,3、咽部寒冷刺激与空吞咽：,4、屏气发声运动：,5、咳嗽训练：,其他训练方法,咽部肌肉的电刺激,咽部肌肉的电刺激 可以刺激与吞咽有关的神经和肌肉，使吞咽肌群运动障碍得以缓解，提高吞咽动作的协调性，使运动和传感系统的脑细胞再生、重组，同时防止防止吞咽肌群肌肉长期不用而萎缩。,（四）中国传统康复护理,*四、康复教育,吞咽过程的分期 吞咽障碍的康复训练方法,思考题,