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1、,几个概念,抗生素 Antibiotic,抗菌药物,Antibacterial agents,抗生素合成抗菌药,抗微生物药物,Antimicrobial agents,抗菌药抗病毒药,抗感染药物,Anti-infectives,抗微生物药抗寄生虫药,化疗药物,Chemotherapeutic agents,抗微生物药肿瘤化疗药,常见致病菌分类,ESBLs 超广谱酶 Ampc 头孢菌素酶 CRE 耐碳青霉烯类,CHINET中国细菌耐药性监测网历年来监测的菌株数 （革兰阴性菌和阳性菌）,G-,G+,历年来监测的革兰阴性杆菌(CHINET 2005-2016) （主要细菌分离率）,大肠埃希菌（394
2、9）,肺炎克雷伯菌（2136）,鲍曼不动杆菌（2016）,铜绿假单胞菌（2646）,阴沟肠杆菌（641）,嗜麦芽窄食单胞菌（1088）,抗菌药物分类, ,糖肽类 环脂肽类 噁唑烷酮类 多肽类 磺胺类 呋喃类 其他, ,内酰胺类 氨基糖苷类 大环内酯类 林可酰胺类 四环素类 甘酰胺环素类 喹诺酮类 硝基咪唑,磷霉素,抗菌药物作用机制,抗菌药物PK/PD分类,药效学指标,抗菌药物特点介绍,青霉素类,各代头孢菌素特点,第一代头孢菌素,特点 对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好抗菌作用；对G-菌作用较差，少数大肠、肺克等有活性 对-内酰胺酶不稳定 血半衰期大多较短，不易进CSF 对肾脏有一定毒性 品
3、种 头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉啶 头孢硫咪,第二代头孢菌素,特点 对革兰阳性菌、革兰阳性菌均具较好抗菌活性 对-内酰胺酶较稳定 脑脊液中达一定浓度 肾毒性低 适应证 敏感菌所致的各类感染 外科手术的预防用药 品种 静脉：头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安 口服：头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯,常见二代抗菌谱特点,第三代头孢菌素,特点 对葡萄球菌的作用较第一、二代弱，对G-菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌作用，部分品种对铜绿假胞菌作用良好对-内酰胺酶稳定 脑脊液中达一定浓度 基本无肾毒 品种 静脉：头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶、头孢地秦、头孢唑肟、 头孢匹胺 口服：头孢克肟、头孢
4、地尼、头孢泊肟、头孢妥仑匹酯 适应证 敏感菌所致呼吸、尿路、肝胆系统及中枢神经系统感染,常见三代的抗菌谱特点,李颖. 头孢哌酮舒巴坦引起血小板减少症的循证分析J. 中国药学杂志，2009,44（23）:1938-1940,体内消耗维生素K，干扰维生素K循环，阻碍凝血酶原的合成，扰乱凝血机制而导致比较明显的出血倾向。另一方面主要经胆汁排泄的头孢哌酮可以使的正常菌群收到抑制，使肠内菌群紊乱，影响维生素K的吸收，使得凝血因子合成受阻，从而导致维生素K反应性低凝血酶原血症，出现明显的出血倾向。 推荐所有危重病人预防性使用维生素K,李颖. 头孢哌酮舒巴坦引起血小板减少症的循证分析J. 中国药学杂志，20
5、09,44（23）:1938-1940,含酒精药物,第四代头孢菌素,特点 与三代头孢相比抗菌谱更广 对G菌作用强，对肠杆菌属等G-菌产生的AmpC酶稳定 对铜绿假单胞菌有活性 对肺炎球菌、化脓性链球菌、MSSA作用强 对细胞膜的通透性强 几乎全部经肾脏排泄，肾功能减退者需减量 适应证 多重耐药菌所致的医院内感染 中性粒细胞减少致难治性感染 耐药肺链炎球菌感染 品种 头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定,第五代头孢菌素,头孢洛林 头孢托罗 头孢吡普 抗菌谱可覆盖MRSA,内酰胺酶抑制剂合剂比较,-内酰胺类抗生素-内酰胺酶抑制剂合剂临床应用专家共识,碳青霉烯类,抗菌谱极广 需氧G+菌：链球菌属、MSSA等
6、 肠杆菌科，对ESBL稳定性高 铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌（近年耐药性上升快） 厌氧菌 耐药：嗜麦芽、非典型、伯克霍尔菌,品种,实用抗感染治疗学第二版 旺复主编,亚胺培南VS美罗培南,喹诺酮类,氨基糖苷类,特点： 主要作用于G-菌对葡萄球菌有一定作用，对溶链、肺球作用不强，对厌氧菌无作用 胃肠道吸收差，不易透过血脑屏障 具有耳毒性和神经肌肉接头阻滞作用 品种： 庆大霉素、卡那霉素、链霉素、阿米卡星、妥布霉素、 奈替米星、新霉素、大观霉素、异帕米星,庆大霉素 与青霉素G联合对肠球菌协同作用 用于G-杆菌、铜绿假单胞菌感染 与哌拉西林联合对铜绿假单胞菌有协同作用 异帕米星 对肠杆菌科细菌、铜绿假单
7、胞菌与庆大霉素相似，耐药率低于庆大霉素对葡萄球菌有良好作用 特点：对细菌产生的多种氨基糖苷钝化酶稳定 耳毒性低，但肾毒性则无显著差别,四环素,特点： 抗菌谱广，对革兰阳性菌的活性优于革兰阴性菌 细菌对其耐药性高 对支原体属、衣原体属、溶脲脲原体属、立克次体属等非典型病原体具良好抗微生物活性 品种 四环素 金霉素、土霉素、地美霉素 半合成：多西环素 米诺环素,四环素类的适应证,临床常见病原菌对四环素类的耐药现象严重，仅在病原菌对此类药物敏感时选用 米诺环素被推荐作为MDR鲍曼不动杆菌感染的治疗药物 立克次体病：斑疹伤寒、恙虫病、肺炎、Q热 支原体感染：肺炎、溶脲脲原体尿道炎 衣原体感染：肺炎、鹦
8、鹉热、尿道炎 螺旋体感染：回归热 布鲁菌病：需与氨基糖苷类合用 霍乱 土拉热杆菌所致的兔热病 鼠疫,磺胺类,复方磺胺甲噁唑 特点： 抗菌谱广，部分MRSA对其敏感，嗜麦芽窄食单胞菌、 耶氏肺孢子菌、奴卡菌敏感 口服吸收好，组织浓度高，主要通过肾脏排泄 不良反应 主要不良反应为胃肠道反应、皮疹（剥脱性皮炎） 适应症 敏感菌所致尿路、呼吸道及皮肤软组织感染耶氏肺孢子菌肺炎、奴卡菌感染,过敏避免使用 磺酰尿类：格列XX 磺酰氨基 利尿剂:呋塞米 氢氯噻嗪 解热镇痛药：塞来昔布 尼美舒利 青光眼药物：乙酰唑胺 醋甲唑胺,万古霉素VS利奈唑胺,抗G+（MRSA、肠球菌）菌药物：（去甲）万古霉素 利奈唑胺
9、 达托霉素 替考拉宁 替加环素,肺炎经验性用药介绍,肺炎链球菌、肺炎支原体是CAP主要致病菌 常见：嗜血杆菌、衣原体、肺炎克雷伯、金黄葡萄球菌 少见：铜绿假单胞菌和鲍曼不动 病毒检出率为15%34.9%,流感病毒占首位 特殊人群如高龄或基础疾病的患者（心力衰竭、心脑血管疾病、糖尿病等），肺炎克雷伯及大肠埃希菌等革兰阴性菌常见。,成人CAP病原学特点,肺炎链球菌对抗菌药的敏感性(%),呼吸道标本,2016年上半年CHINET中国细菌耐药性监测报告,肺炎链球菌耐药率,支原体耐药率,王辉,刘亚丽,陈民钧,等,2009-2010年中国六城市成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监测J.中华结核和呼吸杂志
10、,2012.35（2）:113-119.,治疗场所选择：CURB-65评分系统, ,符合以下任一因素: C-意识障碍* U-尿素氮 7 mmol/l R-呼吸频速 30/min B-血压 (SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg) 年龄 65 year,0 或 1 组 1 死亡率低 (1.5%) (n=324, 死亡=5),2 组2 死亡率居中 (9.2%) (n=184, 死亡=17),3+ 组 3 死亡率高 (22%) (n=210, 死亡=47),家庭治疗,考虑住院治疗 可以选择短期 住院、医院门 诊随访,以重症肺炎入院 治疗，特别是 CURB-65 评分 = 4 或5时
11、应考虑入 住ICU,患者评分0-1分，死亡 率2% 可能适合家庭护理 CURB-65,患者评分为2，死亡风 评分系统 险达9% 考虑入院治疗 患者评分2死亡风险更 高(19%), 作为重症CAP患者接 治疗选择,受入院治疗 *对人、地点、时间的认知障碍. Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.,中华呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和指南2016版.中华结合和呼吸杂志J.2016. 39(4):1-27,问题,临床常见的致病菌有哪些？ 抗MRSA菌的药物有哪些？ 头孢三代4种药品之间的区别？ 左氧氟沙星与莫西区别？ CAP常见致病菌及住院患者治疗方案有哪些？,