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1、一、护理不良事件定义,与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、 增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。,天津市护理质控中心,二、护理不良事件分类,护理部,护理不良事件,护理差错事故,护理缺陷,意外事件,投诉事件,岗位职责,用药错误,执行医嘱错误,口服用药,静脉用药,液体外渗,管路脱落,标本采集失误,皮肤问题(包括压疮),护理记录缺陷,治疗检查延误,输液反应,跌倒,坠床,损伤,因护士态度不好引发投诉,因护士操作技术欠缺引发投诉,因病情观察不到位引发投诉,工作态度差,护理操作不规范,责任心不强,护理不良事件,给药错误,药物外渗,静脉炎,管路脱落,压疮,跌倒,坠床,
2、组织损伤,护理质控中心,其他,烫伤,冻伤,电灼伤,其他,重新划分护理不良事件分类,护理不良事件,给药错误,药物外渗,静脉炎,管路脱落,压疮,跌倒,坠床,组织损伤,其他,烫伤,冻伤,电灼伤,其他,意外事件,服务问题投诉事件,违反护理操作规程,护理部每季度组织全院护士讨论,护理安全小组进行安全质量控制及持续改进,病区每月对护理不良事件讨论,护理不良事件上报制度和流程,护理不良事件管理,护理不良事件管理,护理不良事件上报制度及表格,护士长手册,护理不良事件上报表,护理不良事件上报制度,病区护士长,科护士长,护理部,护理质控中心,质控检查,依据上报内容划分风险等级，评定伤害程度,护士,主动上报,分类汇总,护理不良事件上报程序,护理不良事件上报流程,发生护理不良事件,及时采取补救措施，将危害降到最低,严重不良事件,一般不良事件,立即上报护士长并填写报告表,立即上报科护士长及护理部,12小时内上报护士长，并填写报告表,24小时内上科报护士长 48小时内上报护理部,妥善保留相关记录，检验报告，造成事故药品或器械,科室组织护士讨论，并每月进行一次总不良事件讨论,护理部每季度进行综合分析，不断完善护理管理制度,1,2,3,5,4,5 几乎肯定,1 远不可能,2 不太可能,3 可能,4 很可能,伤害程度,可能性,风险等级评估,附：,伤害程度评估,附：,谢谢,