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1、概 述,直肠癌是直肠组织的恶性肿瘤。 消化系统由食道、胃、小肠和大肠组成。大肠的开始6英尺部分成为结肠或者大肠，最后的6英寸是直肠和肛管，肛管直接连到肛门。,病因以及危险因素,年龄超过50岁 有结肠癌或直肠癌的家族史 有结肠癌、直肠癌、卵巢癌、子宫内膜癌或者乳腺癌的个人病史 有溃疡性结肠炎或者Crohn病的个人病史 其他一些家族病史,直肠癌的症状,大便性状和习惯改变 ： 便血 、脓血便和粘液便、大便习惯改变 、大便形状改变 腹痛和腹部不适 ： 是肛肠肿瘤的常见症状 腹部肿块 ：大肠癌腹部肿物的发生率47.7 80 急慢性肠梗阻 ：常呈进行性加重 慢性消耗性表现 急性结肠穿孔和腹膜炎表现：结肠癌
2、合并结肠穿孔者占 6 左右。,直肠癌的诊断及检测,大便潜血试验 手指直肠检验 钡餐灌肠 细胞学涂片检查 活组织检查：移除细胞或者组织以便在显微镜下观察癌症的征兆。 乙状结肠镜检查术,直肠癌的分期：,0期（原位癌）只有在直肠线状结构的深层才能找到癌细胞。0期癌症也称为原位癌。 期 (Dukes A) 癌细胞已经扩散到线状结构的的第二、第三层，并到达了直肠的内壁，但是还没有扩散到直肠的外壁或直肠外【癌肿局限在肠壁(固有肌层）内】 期 (Dukes B) 癌细胞已经扩散到直肠外和临近组织，但是还没有进入淋巴结（全身分布的小的大豆状的组织，能够在一种叫做淋巴的液体中过滤物质并对抗感染和疾病） 。 【癌
3、肿浸透肠壁，但无淋巴结转移】 期(Dukes C)癌细胞已经扩散到临近的淋巴结，但是还没有扩散到身体的其他部位。【有淋巴结转移】 期(Dukes D)癌细胞已经扩散到身体的其他部位，比如肝脏、肺或者卵巢。【有远隔转移】,TNM分期,0（TisN0M0） ：（T1N0M0） （T2N0M0） ：A(T3N0M0) B(T4N0M0) :A(T1T2N1M0) B (T3T4N1M0) C (与T无关N2M0） ：（与T无关、与N无关M1) 注： Tis上皮内癌：上皮内肿瘤或侵及粘膜肌层T1肿瘤侵及粘膜下层T2肿瘤侵及固有肌层T3肿瘤穿透固有肌层，侵及浆膜下层或无腹膜覆盖的结肠旁或直肠旁组织T4肿
4、瘤侵及其他脏器或其他组织，和（或）穿透脏侧腹膜。N区域淋巴结（N0N1N2）M远隔转移(M0M1),直肠癌分型,外科治疗,经腹会阴切除术。 全盆腔清扫术。 腹会阴切除、肛门成形术。 腹会阴切除、原位肛门重建术。,腹会阴切除、原位肛门重建术,放疗（术前肿瘤降期利于根治、术后放疗）、手术综合治疗（TME手术较传统手术降低局部复发率提高生存率，重视手术操作：1.远切缘距离肿瘤远端2cm以上（95%以上不超过2cm），术中怀疑应行远切缘冰冻切片检查；2.中下段直肠癌行TME或至少距肿瘤下缘5cm直肠系膜；3.环周切缘阳性与局部复发有重要关系；4.规范的淋巴结清扫；5.术中无瘤操作）、（对照研究9558
5、例直肠癌患者行Meta分析行侧方淋巴结清扫与非侧方淋巴结清扫术后生存率、局部复发率、远处转移、5年生存率无显著差异）,化疗治疗（术前新辅助化疗、术后化疗）(FOLFOX4方案即5-fu、甲酰四氢叶酸钙、奥沙利铂） 化疗禁忌症 (1)肠穿孔、出血或并发严重感染者 (2)心、肝、肾等重要脏器病变者。 (3)年老体弱或恶液质者。 (4)骨髓功能低下，白细胞小于3.0109L，血小板小于50109L，严重贫血或有出血倾向者。,预后（五年生存率）,直肠癌 A 期60% 90% B期40% 50% C期20% 35% 侵犯肌层以下80% 90% 无淋巴结转移60% 90%,护理措施,术前护理 （1）心理护
6、理：需作永久性人工肛门时，会给病人带来生活上不便和精神上的负担，应关心病人，讲明手术的必要性，使其能以最佳心理状态接受手术治疗。 （2）加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。尽量给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，以增加对手术的耐受力。,（3）充分的肠道准备，以增加手术的成功率与安全性。 （4）术前3日给肠道抗生素抑制肠道细菌，预防术后感染。 （5）术前3日给流质，术前1日禁食，以减少粪便和容易清洗肠道。 （6）术前1日根据病情行全肠道灌洗，同时应观察灌洗效果。 （7）教会病人家属扣背、协助病人排痰。,术前医嘱,1定于*时在*麻下行*手术 2术前禁饮食 3备皮 4术前插胃管 5术前
7、置尿管 6备血（合血） 7术前清洁灌肠 8阿托品0.5mg术前30 im 9鲁米那钠0.1术前30 im,术后常规医嘱,1*麻后护理常规 2一级护理 3禁饮食 4留陪人 5平卧位6小时后改半卧位 6持续心电监护 7持续低流量吸氧 8雾化吸入 bid 9注意刀口出血 10记出入量 11测血压Q2h 12持续胃肠减压 13持续腹腔（骶前）引流 14持续导尿,术后护理,（1）观察病人的生命体征及病情变化，观察伤口渗血情况。 （2）术后禁食、胃肠减压至肠蠕动恢复后可进食，饮食应循序渐进。（病人一般34天排气，注意引流管的颜色是否正常，如果正常， 57天（低位保肛78天）开始进流质饮食，水-小米油-小米
8、稀饭-鸡蛋糕-菠菜豆腐-烂面条-正常饮食） （3）保持引流通畅，并遵医嘱定时冲洗引流管。（Miles术后第2天改骶前引流为负压引流） （4）长期置尿管者，应每日清洗尿道口，预防尿路感染。（结肠癌术后23天拔尿管下床活动，Miles术后1周开始训练膀胱） （5)指导病人术后活动，增强胃肠蠕动。（术后2天床边坐立；术后3天下床，床边走动；术后4天后适当活动）,造口的术后护理,1、若遇造口出现如下并发症及时通知医生： 造口大量出血 造口狭窄 造口回缩（及造口向腹内收缩） 造口脱垂（肠管及粘膜外翻） 造口坏死（造口颜色由红变紫黑色） 造口旁疝（腹内脏器向腹壁薄弱处突出）,感染及炎症 肠梗阻 造口处异常
9、气味出现一周以上 造口内容物长时期异常，如水样物连续5小时以上，或内容物含血等 造口受到损伤 造口阻塞，以上并发症，轻者可以通过非手术的保守治疗，重者则需重新进行手术。,造口皮肤护理,注意保持皮肤的清洁和干燥，更换用品时，应清洁造口四周的皮肤，并擦干四周的水分，由于碱性肥皂或消毒液易至皮肤干燥，导致皮肤损害，故应注意避免使用这些用品，而选用中性温和的清洗剂。,造口袋的使用,袋口过大使造口周围皮肤失去保护，长期与排泄物接触，皮肤因而受损，故应小心的测量造口，根据造口大小和形状，剪切粘贴，使之大小适中，造口边缘与用品开口之间保持3mm左右的空隙。应注意开口不能太小，太小将压迫造口，影响造口的血液供
10、应，则易出现造口坏死。, 用品更换太快、太密或不小心撕离，导致皮肤撕坏，所以更换时，要小心慢慢的撕离，避免刺激皮肤，同时应选用对皮肤有保护作用的粘贴。 用品的不正确使用或造口部位欠佳，导致用品的粘贴出现褶皱，排泄物由造口流出而刺激皮肤，故应使产品粘贴在皮肤上紧密而平整。 对该用品有过敏反应，如属此种情况应立即停止使用，另选合适用品，应注意的是某些食物和药物也会出现过敏性红疹，但这种红疹不限于造口四周的皮肤。,健康教育,对病人进行饮指导，肠蠕动恢复后方可进食。以易消化食物为主，避免太稀或粗纤维太多的食物。多食豆制品、蛋、鱼类等，使大便干燥，便于清洁处理。,2、教会病人适当掌握活动强度，避免过度活动增加腹压而引起人工肛门粘膜脱出。 3、让病人掌握人工肛门袋的应用方法。用肛袋前应先以清水将周围皮肤洗净，肛袋松紧适宜，随时清洗，避免感染和减少臭气。 4、指导病人掌握人工肛门的护理，定时指扩，若发现狭窄或排便困难，及时到医院复查。,直肠癌术后化疗,直肠癌术后是否需要化疗关键看直肠癌侵及层次，只要是T3（肿瘤穿透固有肌层，侵及浆膜下层或无腹膜覆盖的结肠旁或直肠旁组织）期，无论是否有淋巴结转移，都应该行辅助化疗。,谢 谢,