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1、Dong Li,目录,真菌引起的疾病及真菌的入侵途径 真菌感染的分类 临床常见真菌病 - 浅部真菌病 皮肤、粘膜真菌病 - 深部真菌病 易患因素、念珠菌病、曲霉病、隐球菌病 - 深部真菌病的诊断 - 真菌病的治疗原则,Dong Li,真菌引起的疾病,变态反应 是由于对真菌抗原（如吸入的真菌孢子）高敏感性所致。 真菌中毒症 由于摄入真菌毒素污染的食物或毒蘑菇。 真菌病（真菌感染） 真菌入侵活组织导致的感染性疾病,Dong Li,真菌入侵途径,真菌在自然界广泛存在 吸入空气中的真菌孢子可引起肺部感染，并可经淋巴或血液途径播散至其它脏器 可经皮肤或粘膜破损处进入人体 条件致病性真菌存在于人体各部位，
2、在免疫低下或屏障破坏时可侵入人体引发真菌病,Dong Li,目录,真菌引起的疾病及真菌的入侵途径 真菌感染的分类 临床常见真菌病 - 浅部真菌病 皮肤、粘膜真菌病 - 深部真菌病 易患因素、念珠菌病、曲霉病、隐球菌病 - 深部真菌病的诊断 - 真菌病的治疗原则,Dong Li,真菌感染的分类,根据感染源分类 根据病原体分类 根据真菌侵犯人体的部位分类,Dong Li,真菌感染的分类（1）,按照感染源来分类 外源性感染从外界环境获得的感染 吸入 皮肤粘膜破损 内源性感染来自于机体内部微生物引起的感染 正常人体许多部位存在真菌：皮肤、上呼吸道、下消化道、口腔、生殖道 在菌群失调，机体抵抗力下降可引
3、起感染,Dong Li,真菌感染的分类（2）,根据病原体来分类 条件性致病真菌感染 - 一般在机体防御系统减弱时造成继发感染内源性感染（机会性感染） 原发性致病真菌感染 - 引起正常机体（免疫系统正常）感染,Dong Li,常见机会性真菌病,Dong Li,真菌感染的分类（3）,根据真菌侵犯人体的部位分为： 浅表/皮肤粘膜真菌病（浅部真菌感染） - 真菌仅侵犯皮肤或粘膜 侵袭性/系统性真菌病（深部真菌感染） - 累及深部组织和器官的感染,Dong Li,目录,真菌引起的疾病及真菌的入侵途径 真菌感染的分类 临床常见真菌病 - 浅部真菌病 皮肤、粘膜真菌病 - 深部真菌病 易患因素、念珠菌病、曲
4、霉病、隐球菌病 - 深部真菌病的诊断 - 真菌病的治疗原则,Dong Li,常见疾病：头癣、体癣、甲癣等 主要病原菌包括 - 皮肤癣菌 皮肤癣病是最为常见的真菌病 有传染性，接触感染 易感因素 不良的卫生习惯 其他因素 - 肥胖 -多汗 -糖尿病 -肿瘤 - 长期大量服用激素和免疫抑制剂的患者,皮肤真菌病,Dong Li,浅部真菌病 头癣,Dong Li,浅部真菌病 体癣,Dong Li,浅部真菌病 甲癣,Dong Li,粘膜真菌病,常见疾病：口咽部真菌病（鹅口疮）、真菌性阴道炎 主要病原菌：念珠菌，以白色念珠菌多见 易感因素： 广谱抗生素的使用 免疫抑制状态：如免疫抑制剂使用，HIV感染 慢
5、性疾病：如糖尿病 粘膜损伤 激素水平的改变,Dong Li,口腔真菌病,Dong Li,口腔念珠菌病（鹅口疮）,Dong Li,目录,真菌引起的疾病及真菌的入侵途径 真菌感染的分类 临床常见真菌病 - 浅部真菌病 皮肤、粘膜真菌病 - 深部真菌病 易患因素、念珠菌病、曲霉病、隐球菌病 - 深部真菌病的诊断 - 真菌病的治疗原则,Dong Li,- 主要病原菌包括 - 条件致病性酵母，如念珠菌（最常见）、隐球菌 - 条件致病霉菌，如曲霉、毛霉、根霉等。 - 双相真菌，如组织胞浆菌、马纳菲青霉、球孢子菌、皮炎芽生菌、孢子丝菌等,主要病原菌,Dong Li,真菌感染的特点,深部真菌感染的传染源可以是
6、外源性的，也可以是内源性的 - 引起外源性感染的真菌广泛存在于土壤、植物、空气、水、动物毛皮及粪便中，通过呼吸道、消化道、粘膜及伤口入侵而发生感染 - 引起内源性感染的真菌都寄生于人体的消化道、皮肤、阴道等处，对健康人不致病。当机体免疫力下降，内环境发生改变时，真菌大量繁殖而致病。最常见的是念珠菌病。,临床真菌学,Dong Li,深部真菌感染的易患因素,基础疾病： 艾滋病、恶性肿瘤、糖尿病、中性粒细胞缺乏或减少症、大面积烧伤 与医疗行为有关： 移植：骨髓移植、实体器官移植 药物：广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素、细胞毒药物、免疫抑制剂的应用 肿瘤的治疗手段：放射治疗，化疗 侵入性操作：留置静脉导管
7、、导尿管、外科手术,Dong Li,临床常见的深部真菌病,念珠菌病 曲霉菌病 隐球菌病,Dong Li,念珠菌简介,为芽生繁殖，可形成假菌丝 广泛存在于自然界，也可存在于健康人的皮肤、阴道、口腔和消化道等部位。 是双相型单细胞酵母菌。在人体中： 无症状时，为酵母细胞型 侵犯细胞出现症状时，为菌丝型 多为内源性机会性感染,临床真菌学,Dong Li,念珠菌的分类,念珠菌是条件性致病菌，广泛存在于自然界及正常人的 口腔、消化道、阴道和皮肤上，主要包括： 白色念珠菌 热带念珠菌 克柔念珠菌 近平滑念珠菌 光滑念珠菌 季也蒙念珠菌 葡萄牙念珠菌 假热带念珠菌,Dong Li,口咽念珠菌病,白色念珠菌,
8、导管相关性念珠菌病,白色念珠菌 近平滑念珠菌 克柔念珠菌 光滑念珠菌 热带念珠菌,肝脾念珠菌病,通过门脉循环,系统性念珠菌病,通过胃肠道播散,白色念珠菌 热带念珠菌 克柔念珠菌 光滑念珠菌,白色念珠菌,念珠菌的体内分布,Dong Li,念珠菌病的发病机制,与病原体有关的因素 - 黏附 - 念珠菌毒素 - 菌体的形态 - 念珠菌能产生一些水解酶和酸性蛋白酶 与机体防御力有关的因素 - 吞噬细胞 - 细胞免疫缺陷 - 其他因素 医源性因素,临床真菌学,Dong Li,深部念珠菌病的危险因素,皮肤粘膜屏障受损 严重创伤、大面积烧伤 侵入性操作 将念珠菌带入深部组织 广谱抗菌药物 菌群失调 疾病或治疗
9、导致人体免疫受损 细胞毒药，免疫抑制剂、粒细胞缺乏、爱滋病等,Dong Li,深部念珠菌病种类,念珠菌血症 播散性念珠菌病 呼吸道念珠菌病 中枢神经系统念珠菌病 消化道念珠菌病 泌尿道念珠菌病 念珠菌性腹膜炎 念珠菌性心内膜炎等,Dong Li,念珠菌血症,念珠菌引起的血流感染，念珠菌出现在血液中 占医院血流感染病原学的第4位，但死亡率最高 白色念珠菌最常见 最常见于留置血管内导管的患者 胃肠道常是血行播散的源头 症状：发热、寒战、低血压,Dong Li,念珠菌仍然是院内血流感染的主要病原菌,院内感染的比例（%）,30,31.9,15.7,11.1,7.6,5.7,5.4,流行病学 念珠菌是院
10、内感染的主要病原菌,Edmond et al. Clin. Infect. Dis. (1999). 29:239-244,美国49家医院进行的SCOPE（重大流行病学病原体监测与控制）研究项目结果显示：念珠菌仍然是院内血流感染的主要病原菌。,Dong Li,流行病学 念珠菌的死亡率高,Edmond et al. Clin. Infect. Dis. 1999; 29:239-244,美国49家医院进行的SCOPE（重大流行病学病原体监测与控制）研究项目结果显示：念珠菌的粗略死亡率最高。,念珠菌血流感染的死亡率极高,院内感染的比例（%）,凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌 念珠菌属 大
11、肠杆菌 克雷白杆菌属,Dong Li,美国（1998-2000）血液分离的念珠菌的类别,Hajjeh et al. (2004) J. Clin. Microbiol. 42(4):1519-1527,其它,1.12%,葡萄牙念珠菌,1.02%,克柔念珠菌,2.04%,热带念珠菌,12.23%,近平滑念珠菌,13.25%,光滑念珠菌,24.46%,白色念珠菌,45.87%,.,念珠菌的分类,Dong Li,播散性念珠菌病,念珠菌随血流播散到体内多个器官 常见的受累部位有肾脏、脑、心脏、眼、肝、脾 因念珠菌侵犯器官的不同而产生不同的临床症状,Dong Li,呼吸道念珠菌病,气管、支气管或肺的念珠
12、菌病 肺部感染通常继发于血行播散，也可以由吸入呼吸道或口腔分泌物中的念珠菌引起。 发生于严重免疫抑制病人，也可发生于长期气管插管和机械通气患者 有发热、咳嗽、咳痰，痰中带血丝、咳血等支气管炎、肺炎症状。 - 肺部有湿罗音，可发生胸膜炎、胸腔积液。 - X线胸片见有大小不等、较均匀阴影，边缘不清。,临床真菌学,Dong Li,中枢神经系统念珠菌病,中枢神经系统(CNS)念珠菌病： 脑膜炎、脑脓肿 通常为血行播散 临床症状有头痛、颈强直和烦躁不安等精神症状 若不加以治疗，病死率很高,Dong Li,临床表现 消化道念珠菌病,多为鹅口疮下行感染而来，主要表现为念珠菌性食 道炎、肠炎等。 可有吞咽困难
13、、胸骨下灼痛；腹泻。 食道钡剂检查，粘膜破坏、粗糙，食道上下段运动 不协调。,Dong Li,临床表现 泌尿系念珠菌病,念珠菌是尿路感染的常见病原体 泌尿系感染一般通过两条途径 - 上行感染，如持续保留导尿管、不洁器械检查等 - 血行播散，肾脏是播散性念珠菌病中最易受损器官 念珠菌尿、膀胱炎、肾盂肾炎 - 膀胱炎可出现：尿频、尿急、排尿困难、甚至血尿 - 念珠菌性肾盂肾炎有发热，腰痛等 尿真菌检查可见念珠菌菌丝及芽孢,Dong Li,低实验室诊断率： - 约有50的侵袭性念珠菌病患者，其血培养呈阴性，通常是在尸检后才被诊断出来。 低临床诊断率： - 约有高达85的侵袭性念珠菌病患者，无法获得及
14、时和正确的诊断，并给予适当的抗真菌药物治疗疗。 进展快: - 深部真菌感染的患者病情恶化快：念珠菌血症患者在作出诊断后48小时内的死亡率为23%。,深部念珠菌感染诊断困难,Dong Li,深部念珠菌感染特点总结,高院内感染率 高死亡率 低实验室诊断率 低临床诊断率 患者病情恶化快,Dong Li,小 结,有哪些常见的念珠菌病？ 浅部 深部 念珠菌血症 呼吸道 泌尿道 消化道 中枢 播散性 深部念珠菌病的危险因素是什么？ 深部念珠菌感染有什么特点？,Dong Li,临床常见的深部真菌病,念珠菌病 曲霉菌病 隐球菌病,Dong Li,曲霉病定义,是由曲霉属真菌引起的一组疾病，包括 吸入曲霉孢子或曲
15、霉或曲霉腐生生长的菌丝片段而引起的机体组织和器官的变态反应 曲霉球 肺和其他器官侵袭性曲霉感染,临床真菌学,Dong Li,曲霉菌-分类,烟曲霉（最常见） 黄曲霉 黑曲霉 构巢曲霉 土曲霉,Dong Li,感染途径,曲霉菌是自然环境中最常见的霉菌之一 空气、土壤、灰尘 医院受污染的空调、通风系统、施工工地 通常是吸入空气中的曲霉孢子感染 主要发病部位是呼吸道,Dong Li,侵袭性曲霉病的危险因素,细胞毒药物的应用、放疗 免疫抑制剂（如糖皮质激素） 长期中性粒细胞缺乏 骨髓移植 实体器官移植 恶性肿瘤 广谱抗生素 艾滋病,骨髓移植、血液系统恶性肿瘤、实体器官移植是侵袭性曲霉病患者最常见的基础病
16、,Dong Li,曲霉病累及部位,肺曲霉病（最常见） 肺外曲霉病 脑、胃肠、肾、肝脾、心脏等,Dong Li,侵袭性肺曲霉病,Dong Li,侵袭性肺曲霉病,Dong Li,28岁急性淋巴细胞白血病患者 接受诱导化疗中性粒细胞恢复后第2天起出现播散性曲霉感染,播散性曲霉病,Dong Li,侵袭性曲霉菌病的流行病学 在法国(1994-1999)进行的前瞻性调查,* 1994-1998年。 摘自Cornet M et al.,Dong Li,曲霉病患者的基础疾病,595例侵袭性曲霉病患者的基础疾病,Adapted from Patterson TF, et al. Medicine. 2000,D
17、ong Li,摘自Cornet M et al.,侵袭性曲霉菌病的流行病学 在法国(1994-1999)进行的前瞻性调查,Dong Li,侵袭性曲霉菌病的粗计死亡率 文献回顾,对50项研究中1941例患者的回顾,摘自 Lin S-J et al.,病例死亡率 (%),58% (1118/1941),86.7% (247/285),49.3% (142/288),60.2% (97/161),88.1% (74/84),基础疾病,感染部位,总计,骨髓移植,白血病 / 淋巴瘤,肺 / 弥散性,CNS 或 播散性,Dong Li,BMT基本流程,周,天,化疗和放疗,休息,恢复,康复期,入院,干细胞输
18、注,出院,预处理 (骨髓清除/准备),Dong Li,化疗、放疗和应用免疫抑制剂是BMT受体深部真菌感染最重要的高危因素,移植物植入前(移植术后0-30天)的高危因素 中性粒细胞减少 粘膜炎 抗生素的应用,移植物植入后(移植术后30-100天)的高危因素 激素的应用 急性移植物抗宿主病(GVHD) 巨细胞病毒感染,Golan Y. Am J Health-Syst Pharm. 2005;62(Suppl. 1):S17-S21.,Dong Li,念珠菌和曲霉是造血干细胞移植(HCT)受体深部真菌感染最常见的病原体,HCT后IFI的发病有两个高峰： 第一个高峰出现在HCT后第一个月(移植前期)
19、,病原体以念珠菌为主 第二个高峰出现在HCT后第二和第三个月(移植后期),病原体以曲霉为主,Wingard JR et al.Biology of Blood and Marrow Transplantation 10:73-90(2004),Dong Li,Dong Li,INFECTIOUS AGENTS IN RELATION TO THE COURSE OF DEFENSE SYSTEMS,Dong Li,FUNGI IN RELATION TO DEFECTS IN THE DEFENSE SYSTEMS,Dong Li,TRANSNET 2002-2006: FUNGAL INFE
20、CTIONS IN BONE MARROW TRANSPLANT RECIPIENTS Kontoyiannis et al. Clin Infect Dis 2010;50:1091-1100,Survey 16,200 transplant recipients,Occurrence,Dong Li,Patel R et al. Clin Microbiol Rev. 1997;10:86-124. Hadley S et al. Infect Dis Clin North Am. 1995;9:1045-1074. Hibberd PL et al. Clin Infect Dis. 1
21、994;19:S33-S40. Paya CV. Clin Infect Dis. 1993;16:677-688. Tollemar JG. Transplant Infections. Philadelphia: Lippinscott-Raven Publishers, 1998:339-350.,实体器官移植(SOT受体)侵袭性真菌感染发病率和病死率很高,SOT受体侵袭性真菌感染的累积发病率和病死率(%) 为期5-10年，涉及多个医疗中心和不同免疫抑制治疗方案的调查结果,Dong Li,肺曲霉病分类,变态反应性支气管肺曲菌病 曲霉球 侵袭性肺曲霉病,Dong Li,临床表现 侵袭性肺曲
22、霉病,死亡率高 25-33%的急性侵袭性肺曲霉病患者无初期症状，当疾病开始进展时才出现症状。 - 早期症状包括有干咳和发热； - 进展期症状则包括发热、呼吸困难、咳嗽、胸痛，少数情况下还会出现咯血。 胸部X线片表现变化很大，特征性的表现包括： - 空洞形成、从胸膜延伸的楔形缺损 肺CT的特征性表现：晕轮征（Halo sign）,临床真菌学,Dong Li,肺移植患者，急性侵袭性肺曲霉病，致死性大咯血,侵袭性肺曲霉病病理,Dong Li,CT晕轮征（Halo sign),晕轮征的形成：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影,数天后病灶周围可出现晕轮征,约10-15d后肺实变区液化、坏死,出现空腔阴影
23、或新月征。 临床意义 - 是肺曲霉病的主要临床特征，晕轮征的诊断有助于 识别早期曲霉菌感染。,Dong Li,晕轮征（Halo sign),肺曲霉病,Dong Li,晕轮征,凝固性坏死,急性出血,Dong Li,淋巴瘤患者，曾接受化疗和激素治疗,侵袭性曲霉病胸片,Dong Li,临床表现 中枢神经系统曲霉菌病,能够感染中枢神经系统的两个部位：脑组织和脑脊膜 脑曲霉病通常是由其他器官的感染通过血液途径而感染脑部的 免疫受损严重者临床症状不明显 诊断困难，死亡率高,临床真菌学,Dong Li,侵袭性曲霉病诊断的特点,侵袭性曲霉病的确诊需组织病理学证据 目前尚无任何替代检查有足够高的灵敏性和特异性能
24、够确诊侵袭性曲霉菌病。 X线和CT对该病有某些特征性的影像学改变，这有助于识别早期曲霉菌感染。,Dong Li,肺曲霉球,Dong Li,小 结,曲霉的分类和感染途径如何？ 曲霉病的易感因素有哪些？ 曲霉病最常累及的部位？ 肺曲霉疾病有哪几种形式？ 肺曲霉的诊断有哪些特点,Dong Li,临床常见的深部真菌病,念珠菌病 曲霉菌病 隐球菌病,Dong Li,隐球菌病,是新型隐球菌感染所致的全身感染性疾病，好发于细胞免疫功能低下者，如AIDS、恶性肿瘤、糖尿病、大剂量使用糖皮质激素、器官移植等患者易罹患此病。 主要侵犯中枢神经系统和肺脏，亦可原发或继发于皮肤、粘膜、骨骼及肝脏等组织。,Dong L
25、i,流行病学,传染源 - 鸽粪是新型隐球菌临床感染的重要来源。 传播途径 - 一般认为主要是从呼吸道吸入环境中的酵母细胞或担孢子，导致肺部感染。 - 消化道也可能是引起感染的另一途径 - 皮肤也是导致系统性隐球菌病的潜在入侵途径,Dong Li,临床表现 中枢神经系统隐球菌病,感染最常见，起病隐匿 临床分为3种类型 - 脑膜炎型：主要侵犯脑膜，临床表现为脑膜刺激征 - 脑膜脑炎型：AIDS患者多见，除脑膜病变外，还有脑实质的损害，可出现相应部位的症状和体征 97%的患者在病程中出现头痛，通常头痛是最早或唯一的 症状，90%的患者病程中可出现发热。,Dong Li,临床表现 肺隐球菌病,轻重不一，轻者可无明显临床症状、体征，严重者可发生急性呼吸衰竭。 大多数患者临床表现轻微，无特异性，有咳嗽、咳少量痰，偶有喀血。 侵犯支气管可致大量粘痰，亦可出现低热、胸痛、乏力，体重减轻，但症状均不显著。,Dong Li,小 结,隐球菌病的感染途径？ 主要有哪些疾病？,Dong Li,谢谢！,