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1、甲状腺的解剖,考点：甲状腺的解剖,总 结,甲状腺的神经支配及损伤时的临床表现,考点：甲状腺的解剖,考点：甲状腺的作用机制,下丘脑-腺垂体-甲状腺轴及甲状腺素的形成,（1）各种内外因素的刺激作用下丘脑，使下丘脑分泌的TRH （2）TRH经垂体门脉运输，作用于腺垂体TSH细胞膜上的特异受体，促进TSH的合成与分泌。 （3）TSH的作用是促进甲状腺激素的合成与释放；刺激甲状腺腺细胞增生，腺体增大。当TSH与甲状腺腺细胞膜上的TSH受体结合后，通过cAMP和IP3/Ca2+第二信使模式促进T3、T4合成与释放。 （4）甲状腺激素是以碘和酪氨酸为原料在甲状腺腺泡细胞内合成的。甲状腺激素的合成步骤: 腺泡
2、聚碘； I活化；酪氨酸碘化; 碘化酪氨酸的偶联(缩合)。,T3、T4调节,（5）血液中游离的T3、T4浓度升高时，与腺垂体的TSH细胞核内特异受体结合：诱导某种抑制性蛋白质的合成TSH的合成与释放；抑制TRH受体的合成TRH受体数量TRH作用。从而保持T3、T4浓度相对恒定。 （6） 长期缺乏碘T3、T4的合成和释放T3、T4的负反馈作用TSH的合成与释放 甲状腺代偿性增生、肿大地方性甲状腺肿。 （7） 甲状旁腺降钙素 （作用于成骨细胞，促进骨盐沉着；抑制胃肠道和肾小管吸收Ca2+，降低血钙）,巧记妙记,1. 甲状腺： 甲状腺在颈前处，蝶形两翼一狭部。 滤泡细胞旁细胞，分泌甲状降钙素。 前促生
3、长促代谢，后增成骨抑溶骨。 注解：旁细胞腺泡旁细胞。 甲状降钙素甲状腺素、降钙素。 前促生长促代谢、后增成骨抑溶骨前者促进生长代谢，后者增进成骨作用而抑制溶骨作用。,巧记妙记,2. 甲状旁腺： 甲状腺后甲旁腺，四个小体不易见。 主C产生甲旁素，溶骨升钙功明显。 注解： 主C产生甲旁素主细胞产生甲状旁腺素。 溶骨升钙功明显溶解骨质、升高血钙的功能明显。,巧记妙记,3. 甲状腺激素： 促进代谢食欲亢，促解蛋白糖脂肪。 甲状旁腺素与降钙素： 甲旁溶骨升血钙，肠肾吸钙把磷排。 降钙素，正相反，促进成骨降血钙。 注解：甲旁溶骨升血钙，肠肾吸钙把磷排甲状旁腺素促进溶骨使骨钙入血，促进小肠吸收钙，促进肾小管
4、重吸收钙，排除磷，结果引起血钙升高，血鳞降低。,经典例题,（2007）女性,30岁，行甲状腺大部切除术后，出现饮水时呛咳，声音无改变，可能的原因是（） A.喉返神经损伤 B.气管损伤 C.喉上神经损伤 D.交感神经损伤 (1991)甲状腺大部切除术后，出现呼吸困难和窒息，可能是由于下列哪几项原因造成的（） A.出血压迫 B.侧喉返神经损伤 C.喉头水肿 D.气管塌陷,经典例题,A.喝水发呛 B.声音嘶哑 C.两者均可 D.两者均不可 (1994)甲状旁腺损伤(D) (1994)喉上神经损伤(A) (1996)甲状腺大部切除术后，呼吸困难和窒息的并发症与下列哪项因素无关（） A.手术创伤应激诱发
5、危象 B.切口内出血压迫气管 C.气管软化塌陷 D.喉头水肿 E.喉返神经损伤，两侧声带麻痹,考点：单纯性甲状腺肿的病因、临床表现及处理,治疗原则：非手术治疗（碘化食盐或碘油）适用于青春期和妊辰期甲状腺种者，弥漫性肿大者。,生理性曱状腺肿可不给予药物治疗,宜多进食含碘丰富的食物,如海带、紫菜等。 青春期单纯性甲状腺肿给予小量甲状腺素片,以抑制TSH分泌，缓解甲状腺的增生和肿大。 手术治疗: 有压迫症状，如压迫食管、气管、喉返神经等; 胸骨后甲状腺肿; 巨大甲状腺肿影响生活和工作者; 结节性甲状腺肿并甲亢; 结节性甲状腺肿疑恶变。,单纯性甲状腺肿的处理,易出考点,1、单纯性甲状腺肿可演变为结节性
6、甲状腺肿,单纯甲状腺肿和结节性甲状腺肿均可癌变、发生甲亢。 2、结节性甲状腺肿合并癌变、甲亢都是手术治疗的指征。 3、压迫症状包括:压迫气管导致呼吸困难；压迫食管导致吞咽困难，压迫喉返神经导致声嘶,压迫颈交感神经导致Horner综合征，压迫颈静脉导致颈静脉怒张。 4、无论甲亢、甲瘤、甲癌，还是单纯性甲状腺肿，只要有压迫症状,均应及时手术治疗。 5、单纯性甲状腺肿大的预防:流行地区补充碘盐,常用剂量为每10 -20kg食盐中均匀加入KI或NaI l.0g，以满足人体每日的需要量。,经典例题,A.甲状腺癌 B.甲状腺囊性腺瘤 C.两者均有 D.两者均无 (1997)短期内迅速增大的甲状腺肿物可能是
7、(C) (1997)质硬而高低不平的甲状腺肿物可能是(A) (1998)下列哪项不是单纯性甲状腺肿的病因() A.碘的缺乏 B.曱状腺素合成障碍 C.甲状腺素分泌障碍 D.甲状腺素需求增多 E.长效甲状腺刺激素农度增高 (2001) 预防甲状腺肿的碘化食盐，常用剂量为每10-20kg食盐中均匀地加入碘化钾或碘化钠() A. 1.0g B. 2.0g C. 3.0g D. 4.Og E. 5.Og,甲状腺功能亢进,甲亢的分类 甲状腺功能亢进是由各种原因引起循环中甲状腺素异常增多而出现的以全身代谢亢进为主要特征的疾病的总称,分为原发性甲亢、继发性甲亢和高功能腺瘤三类。,考点：甲状腺功能亢进的外科治
8、疗,甲亢的临床表现及特征（56字口诀）： 甲亢诊断要记熟，女性病人把心留。 眼突颈粗长得丑，好吃懒做不长肉。 手颤多汗易发怒，夜晚睡觉常数数。 好事不来心忧忧，吃碘基代记心头。,考点：原发性甲亢、继发性甲亢和高功能腺瘤比较,考点：,易出考点,因为BMR% =(脉率+脉压）-111,故BMR和脉率、脉压一样，可作为判断甲亢病情严重程度及治疗效果的标志。但T3,T4的高低与病情严重程度并不成比例。 类似的：血尿淀粉酶的高低也不与急性胰腺炎病情严重程度成比例，只与诊断准确率有关。,考点：甲亢外科治疗的手术指征,考点：药物治疗,易出考点,碘剂是复方碘化钾溶液,其作用机制为： 1、抑制蛋白水解酶,减少甲
9、状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放； 2、减少甲状腺血流量，使腺体充血减少，甲状腺变小变硬，易于手术操作。 碘剂只是抑制甲状腺素的释放，并不能抑制其合成，所以对不准备手术者，一律禁服碘剂。否则一 旦停用碘剂，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解,T3、T4大量入血,导致甲亢症状反跳。,经典例题,（1999)女，30岁，妊娠6周发生曱状腺机能尤进，甲状腺肿大伴有局部压迫症状，选择下列哪项治疗最恰当？ A.服用抗甲状腺药物 B.终止妊娠后，服用抗甲状腺药物 C.终止妊娠后，手术治疗D.终止妊娠后，1311治疗 E.不终止妊娠，手术治疗 (2004)下列检查结果,哪些支持“甲亢”的诊断()
10、 A.基础代谢率20% B. 24小时甲状腺摄取的1311量为人体总量的40% C.2小时内甲状腺後取的1311量为人体总量的30% D.血清T3高于正常值4倍,T4高于正常值2倍,经典例题,(2004)下列关于甲亢术前的药物准备，正确的是 A.普萘洛尔不能与碘剂合用 B.硫脲类药物不能和碘剂合用 C.服用破眼类药物控制甲亢后再进行手术 D.使用碘剂2周-3周后,甲亢症状基本控制便可进行手术 E.服用普萘洛尔时应8小时给药一次,术后应继续服用2周-3周 (2010)甲状腺机能亢进症手术治疗前，药物准备的方法有 A.先用硫脲类药物后改用碘剂 C.普萘洛尔与碘剂合用 B.单独使用碘剂 D.单独使用
11、普萘洛尔,考点：甲状腺大部切除术的注意事项,巧记妙记,甲状腺大部切除术切除腺体80%-90%，包括峡部。 胃大部切除术切除胃体66% -75%,包括胃窦部。 紧贴上极结扎甲状腺上动脉，远离下极结扎甲状腺下动脉可记忆为“紧跟上级,远离下级”。,经典例题,（1995）关于甲状腺机能亢进的叙述，下列哪项是不正确的（） A.继发性甲亢是手术治疗的适应证 B.青少年患者禁忌手术治疗 C.不准备手术治疗者，一律不应口服碘剂 D.手术中结扎、切断甲状腺上极血管时应远离甲状腺上极(紧贴上极结扎甲状腺上动脉) E.甲状腺危象的发生多因术前准备不够所致 （2003）关于甲亢手术治疗，下列哪项正确() A.通常需切
12、除双侧腺体的60%-70%(甲状腺大部切除术切除腺体80%-90%，包括峡部) B.处理曱状腺上极血管时应远离甲状腺上极结扎(紧贴上极结扎甲状腺上动脉) C.甲状腺下动脉要尽量离开腺体背面靠近颈总动脉 D.甲状腺峡部要保留(包括峡部) E.止血充分时，术野可不放置引流(严格止血、放置引流),考点：甲状腺危象,甲状腺危象多发生在术后12-36小时内,为甲亢术后的严重并发症,是因甲状腺素过量释放引起的暴发性肾上腺素能兴奋现象。 常见原因 术前准备不充分,甲亢症状未能得到很好控制，手术应激。 临床表现 归纳为12字：上吐下泻，高热大汗,谵妄昏迷”。死亡率高达20%-30%。 预防 充分的术前准备、轻
13、柔的手术操作是预防的关键。 治疗 应用镇静剂、降温、吸氧、维持水电解质平衡、碘剂（口服+静滴）、肾上腺素阻断剂（利血平、普萘洛尔）、氢化可的松等。,经典例题,（2003）下列不符合甲状腺危象表现的是（） A.高热达39摄氏度以上 B.心率140次/分 C.厌食 D.恶心呕吐腹泻 E.白细胞总数和中性粒细胞常减低,考点：手术的主要并发症,术后呼吸困难和窒息多发生在术后48小时内，是术后最严重的并发症。 常见原因为: 出血及血肿压迫气管; 喉头水肿; 气管塌陷,故术前应常规作气管软化试验; 双侧喉返神经损伤。 临床表现主要为进行性呼吸困难。轻者呼吸困难不易被发现;中度者往往坐立不安、烦躁;重者可有
14、端坐呼吸、吸气性三凹征,甚至口唇、指端发绀和窒息。 急救措施为立即床旁抢救,及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿。如此时病人呼吸仍无改善,则应立即施行气管插管。待情况好转后，再送手术室作进一步检查、止血和其他处理。,经典例题,(共用题干）患者，女,30岁。甲亢行甲状腺次全切除术，返回病房2小时后感气憋、心慌，急查见患者面色发绀,呼吸急促，30次/分，血压136/90mmHg，脉率120次/分，伤口部饱满，张力高。 （2011）该患者最可能发生的并发症是（） A.创面出血压迫气管 B.喉返神经损伤 C.喉上神经损伤 D.甲状旁腺损伤 （2011）应立即采取的措施是（） A.急作B超 B.立即拆除
15、缝线 C.静脉注射氯化钙20ml D.急查血钙 （2011）进一步的治疗是（） A.急送手术室探查止血 B.急送手术室修复受损神经 C.加强补钙，并予DT10治疗 D.密切观察,比较记忆,1、甲状腺手术后并发呼吸困难和窒息多发生在术后48小时内。 2、甲状腺手术后并发甲状腺危象多发生于术后12-36小时。 3、甲状腺手术后并发手足抽搐多发生于术后1-3天。 4、甲状腺手术后呼吸困难和窒息的急救措施床旁敞开切口，清除血肿。 5、甲状腺手术后手足抽搐的急救措施静脉注射葡萄糖酸钙或氯化钙。 6、甲状腺手术后最严重并发症是呼吸困难和窒息，严重并发症是甲状腺危象。,考点：甲状腺癌,考点：甲状腺结节良恶性
16、区分,易出考点,1、乳头状癌尽管颈淋巴结转移很早,但预后很好，这点与我们常规印象相反。 2、髓样癌来源于滤泡旁降钙素分泌细胞,属于神经内分泌肿瘤，应排除MEN-。 3、乳头状癌的好发年龄: 病理学为“青少年,女性多见”。 外科学为“30-45岁女性”。,(MEN-;多发性内分泌腺瘤病型;赛普尔综合征) 该综合征以甲状腺髓样癌，嗜铬细胞瘤和甲状旁腺功能亢进症组成为特征。,易出考点,4、要区别未分化癌的“外放射治疗”与“同位素131 治疗”。 131 治疗甲癌，其疗效完全视癌细胞摄取131 的多少而定，而癌细胞摄取131 的多少，与其分化程度成正比。 未分化癌已失去甲状腺细胞的结构和功能，摄取13
17、1 极少，因此疗效不佳，故禁用于未分化癌； 分化程度较高的腺癌，摄取131 率较高，疗效较好。未分化癌生存期仅3 -6月，手术可加速扩散,故常行姑息性外放射治疗。,易出考点,5、甲状腺球蛋白：主要用于检测分化型癌是否早期复发,对鉴别甲状腺结节良恶性无价值。 6、核素扫描：不能作为良恶性结节的主要鉴别依据,但能了解甲状腺功能,对高功能腺瘤有诊断价值。 7、B超检查：可用于肿瘤囊实性的鉴别，对良恶性肿瘤的鉴别特异性较低。 8、细针抽吸细胞学检查：对甲状腺良恶性肿瘤的诊断正确率为80%左右。 9、血钙测定是发现甲状旁腺功能亢进症的首要指标。 10、曱状旁腺素（PTH)是确诊甲状旁腺功能亢进症最可靠的
18、直接证据。,经典例题,A.乳头状腺癌 B.滤泡状腺癌 C.未分化癌 D.髄样癌 E.转移癌 (1998)分泌大量降钙素的甲状腺癌是(D) (1998)最多见的甲状腺癌是(A) （2003）下列哪项不是甲状腺乳头状癌的常见特征（） A.约占成人甲状腺癌的60% B.占儿童甲状腺癌的全部 C.肿瘤大部分为单发 D.可较早出现颈淋巴结转移 E.术后5年生存率可达90%,经典例题,(1989)儿童曱状腺结节有多大机会是恶性的(E) 10% B. 20% C. 30% D. 50% E. 90% (2000) 甲状腺单发结节最应警惕恶性的年龄段为(A) A.儿童 B.年轻男性 C.妊娠妇女 D.40岁以
19、下妇女 E.老年人 (2003) 下列哪些表现有助于甲状腺恶性结节的诊断(ABD) A.结节突发、生长迅速 B.单发孤立结节 C.结节随吞咽移动度大 D.核素扫描为冷结节 (2005) 在判断甲状腺结节良恶性时，下列哪项不正确(C) A.单发结节恶性机会较多 B.囊性结节也可能是恶性的 C.“冷结节”都是恶性的 D.实性结节的恶性率较高 E.儿童单发结节的恶性机会较大,巧记妙记,甲状腺瘤与结节性甲状腺肿： 腺瘤单发面光滑，腺肿结多可囊化。 质地都软边清楚，吸碘扫描B超查。 热温结节是良性，冷结癌变可能大，B超均匀无混杂。 腺瘤防变早切除，腺肿可服碘化钾。 结节过大则手术，注意除因防复发。 注解： 腺瘤甲状腺瘤。 腺肿结多结节性甲状腺肿，结节多发。 B超均匀无混杂B超检查腺瘤与腺肿为边缘整齐的均匀低回声区。若边缘不清，内回声强弱混杂，应考虑为腺癌。,祝同学们备考顺利！,