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1、,第四节 支气管哮喘,返 回,一、病因及发病机制,二、临床表现,三、实验室及其他检查,四、诊断要点,五、治疗要点,十、健康教育,九、护理措施,八、护理目标,七、常见护理诊断,六、护理评估,退 出,一、病因及发病机制,返 回,哮喘病因不是十分清楚，多数学者认为哮喘与遗传因素有关，同时受环境因素影响。调查资料表明哮喘患者亲属患病率高于群体患病率，而且血缘关系越近，患病率越高。哮喘患儿双亲大多数存在不同程度气道反应性增高。有遗传过敏体质者对外界抗原极易产生IgE抗体，并吸附在肥大细胞和嗜碱性粒细胞后使机体处于致敏状态。 环境的因素包括吸入过敏物，如花粉、尘螨、动物皮毛、真菌、工业粉尘、气体等；药物如
2、阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、青霉素、碘造影剂、普萘洛尔（心得安）；某些食物如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等；病原体如细菌、病毒、寄生虫、原虫等。尤其上呼吸道感染是诱发哮喘的主要原因。,下一页,退 出,一、病因及发病机制,返 回,目前认为哮喘发病是一系列复杂的病理生理过程。主要与超敏反应、气道炎症、气道反应性增高等因素相互作用有关。当外界过敏原初次进入机体后，使T淋巴细胞致敏，进而引起B淋巴细胞分化增殖发展成浆细胞，产生大量相应的特异性抗体IgE（亲细胞抗体）。IgE吸附在支气管黏膜下层肥大细胞和血液中嗜碱性粒细胞表面，使这些细胞致敏。当患者再次接触同一类抗原时，抗原抗体在致敏细胞上结合发生作用，导
3、致肥大细胞发生破裂、释放生物活性物质如组胺、缓激肽、前列腺素、白三烯、血小板活化因子，引起支气管平滑肌立即发生痉挛，导致速发型哮喘反应，出现哮喘症状。也有部分病人在接触抗原数小时后才发生哮喘，称为迟发型哮喘发作，此时，更多炎性细胞被激活，释放多种炎性介质而引起气道炎症，血管通透性改变，粘液分泌物增多，造成气道狭窄和阻塞，反应性增高出现呼气性呼吸困难（图2-2）。,上一页,退 出,二、临床表现,返 回,并发症,症状与体征,退 出,症状与体征,返 回,内源性哮喘,外源性哮喘,混合性哮喘,重症哮喘,退 出,症状与体征,返 回,内源性哮喘,外源性哮喘,混合性哮喘,重症哮喘,多数病人有明显过敏原接触史，
4、起病较快，发作前有先兆症状，如干咳、打喷嚏、流涕。继之突然胸部紧闷，呼气性呼吸困难，病人被迫采取坐位。严重时张口耸肩、烦躁不安。持续数分钟至数小时，一般可自行或用平喘药物缓解。,退 出,症状与体征,无明显过敏原，常继发于呼吸道感染之后，也可因吸入寒冷空气、刺激性气体及其他非致敏原因素所致。常先有咳嗽、咳痰，逐渐出现喘息。发作期较长，待炎症控制后，哮喘方可缓解。,内源性哮喘,外源性哮喘,混合性哮喘,重症哮喘,退 出,返 回,症状与体征,一年四季经常发作，无明显缓解季节，在哮喘长期反复发作过程中，各种因素相互作用、相互影响，故临床表现不典型或混合存在。,内源性哮喘,外源性哮喘,混合性哮喘,重症哮喘
5、,退 出,返 回,重症哮喘,又称哮喘持续状态。严重的哮喘发作持续24小时以上，经一般支气管舒张剂治疗无效者称重症哮喘。常因呼吸道感染未控制、持续接触大量的过敏原、脱水使痰液粘稠形成痰栓阻塞细支气管、治疗不当或突然停用糖皮质激素所致。病人表现为极度呼吸困难，端坐呼吸、发绀明显、大汗淋漓、心慌、焦虑不安或意识障碍，甚至出现呼吸及循环衰竭。哮喘严重发作时可有颈静脉怒张、发绀、胸部呈过度充气状态，叩诊呈过清音，听诊有广泛的哮鸣音，呼气时间延长。,退 出,返 回,二、临床表现,返 回,并发症,症状与体征,急性发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张。长期反复发作和继发感染可并发慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源
6、性心脏病。,退 出,三、实验室及其他检查,返 回,血液一般检查,痰液检查,血气分析,肺功能检查,胸部线检查,退 出,三、实验室及其他检查,返 回,血液一般检查,痰液检查,血气分析,肺功能检查,胸部线检查,一般正常,发作时血嗜酸性粒细胞常升高，外源性哮喘血清IgE增高。合并感染时白细胞总数和中性粒细胞增高。,退 出,三、实验室及其他检查,可见较多嗜酸性粒细胞和粘液栓。在陈旧痰中可查到嗜酸性粒细胞退化形成的夏科-雷登结晶。,血液一般检查,痰液检查,血气分析,肺功能检查,胸部线检查,退 出,返 回,三、实验室及其他检查,哮喘发作时可有不同程度低氧血症。在PaO2下降的同时有PaCO2升高则提示气道堵
7、塞、病情危重。重症哮喘有呼吸性酸中毒或合并代谢性酸中毒。,血液一般检查,痰液检查,血气分析,肺功能检查,胸部线检查,退 出,返 回,三、实验室及其他检查,与呼气流速有关的指标：第一秒用力呼气容量（FEV1）、第一秒用力呼气容量占用力肺活量比值（FEV1/FVC）、呼气流速峰值（PEFR）等均显著下降。而残气量（RV）、功能残气量（FRV）和肺总量(TLC)均增加；残气量占肺总量（RV/TLC）百分比增高。,血液一般检查,痰液检查,血气分析,肺功能检查,胸部线检查,退 出,返 回,三、实验室及其他检查,哮喘发作时两肺透亮度增加，缓解期无异常。,血液一般检查,痰液检查,血气分析,肺功能检查,胸部线
8、检查,退 出,返 回,四、诊断要点,反复发作性的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、呼吸道感染等有关。 发作时两肺可闻及广泛性哮鸣音，呼气时相明显延长。 气道阻塞症状经治疗缓解或自行缓解。 结合临床特征和有关实验检查，判断哮喘发作的严重程度。,返 回,退 出,五、治疗要点,返 回,控制急性发作,消除病因,治疗原则是消除病因，采取综合治疗措施，解痉平喘、消炎、保持呼吸道通畅，控制急性发作，预防复发。,预防复发,退 出,五、治疗要点,返 回,控制急性发作,消除病因,预防复发,迅速脱离过敏原，避免接触刺激因子。,退 出,治疗原则是消除病因，采取综合治疗措施，解痉平喘、消炎、保持呼吸道通畅，控
9、制急性发作，预防复发。,控制急性发作,返 回,支气管舒张剂,抗胆碱能药物,抗炎药物,钙拮抗剂,控制感染,急性发作时应尽快缓解哮喘症状，改善肺功能，纠正低氧血症。,退 出,控制急性发作,返 回,2受体激动剂：能兴奋支气管平滑肌细胞膜上的2受体，提高细胞内cAMP的浓度，可舒张支气管平滑肌，增加粘液纤毛清除功能，降低血管通透性，调节肥大细胞及嗜碱性粒细胞介质释放，稳定细胞膜。常用沙丁胺醇（舒喘灵）、特布他林（博利康尼）、克化特罗（氨哮素）及喘乐宁气雾剂吸入。,退 出,急性发作时应尽快缓解哮喘症状，改善肺功能，纠正低氧血症。,支气管舒张剂,抗胆碱能药物,抗炎药物,钙拮抗剂,控制感染,控制急性发作,包
10、括东莨菪碱、阿托品、山莨菪碱、异丙托溴胺等。平喘应用时，主要以雾化吸入形式给药，可抑制分布于气道平滑肌的迷走神经释放乙酰胆碱，使平滑肌松弛，并防止吸入刺激物引起反射性支气管痉挛，尤其适用于夜间哮喘及痰多哮喘。,退 出,急性发作时应尽快缓解哮喘症状，改善肺功能，纠正低氧血症。,返 回,支气管舒张剂,抗胆碱能药物,抗炎药物,钙拮抗剂,控制感染,控制急性发作,常用糖皮质激素如泼尼松，是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物。也可选用炎性细胞稳定剂如色甘酸二钠气雾剂，能稳定肥大细胞膜，降低炎性反应。,退 出,急性发作时应尽快缓解哮喘症状，改善肺功能，纠正低氧血症。,返 回,支气管舒张剂,抗胆碱能药物,抗炎药物,
11、钙拮抗剂,控制感染,控制急性发作,硝苯吡啶通过阻止钙离子进入肥大细胞，抑制生物活性物质释放，缓解支气管痉挛。,退 出,急性发作时应尽快缓解哮喘症状，改善肺功能，纠正低氧血症。,返 回,支气管舒张剂,抗胆碱能药物,抗炎药物,钙拮抗剂,控制感染,控制急性发作,常用青霉素、氨苄西林、庆大霉素、先锋霉素等。,退 出,急性发作时应尽快缓解哮喘症状，改善肺功能，纠正低氧血症。,返 回,支气管舒张剂,抗胆碱能药物,抗炎药物,钙拮抗剂,控制感染,预防复发,避免接触过敏原和刺激物、经常参加体育锻炼，增强体质，预防感冒。 发作期病情缓解后，应继续吸入维持量糖皮质激素至少36分钟。 色甘酸二钠雾化吸入、酮替芬口服有
12、抗过敏作用，对外源性哮喘有一定的预防作用。 治疗适用于过敏原明确可又较单一的外源性哮喘。,返 回,退 出,六、护理评估,返 回,身体评估,健康史,实验室及其他检查,心理及社会评估,退 出,健康史,与哮喘有关的病因和诱因，注意了解病人饮食起居情况、生活习惯、家庭、工作环境；有无饲养宠物、接触动物皮毛，有无长期吸烟、酗酒；在工作中是否接触刺激性气体、化学物质、工业粉尘等职业致敏原；有无过敏原吸入史如花粉、烹调香味、尘螨及接触狗皮褥子等；有无呼吸道感染史；有无鱼、虾、蛋类食物及药物如青霉素、阿司匹林、磺胺类摄入史和过敏史，了解哮喘发作前有无先兆症状，如鼻咽发痒、流鼻涕、打喷嚏、干咳；哮喘发作时，有无
13、气温的剧变、剧烈运动、情绪激动或食入过冷食品等诱发因素的存在。,返 回,退 出,身体评估,哮喘发作时，观察有无呼吸、脉搏增快及血压的变化。评估病人有无呼吸困难、发绀、端坐呼吸。还应注意观察重症哮喘病人的呼吸有无费力、不规则、点头呼吸或使用人工辅助呼吸。若出现脉搏细速、血压下降，并伴有嗜睡、昏睡等意识障碍常提示呼吸衰竭的可能。评估胸部有无肺气肿体征，发作时双肺是否布满哮鸣音。有无闻及湿性啰音。,返 回,退 出,六、护理评估,返 回,血液一般检查嗜酸性粒细胞是否升高，血清IgE是否升高。血气分析、肺功能及胸部X线检查是否异常改变。,身体评估,健康史,实验室及其他检查,心理及社会评估,退 出,六、护
14、理评估,返 回,评估病人发作时精神感情状况，有无焦虑、恐惧、烦躁不安或濒死感。评估病人家属对疾病的了解和对病人的关心程度。,身体评估,健康史,实验室及其他检查,心理及社会评估,退 出,七、常见护理诊断,焦虑/恐惧 与健康状况不佳、哮喘发作时伴濒死感有关。 气体交换受损 与气道阻力增加、通气不良有关。 清理呼吸道无效 与无效咳嗽、痰液粘稠有关。 活动无耐力 与呼吸困难、疲惫、乏力有关。 睡眠型态紊乱 与哮喘发作时呼吸困难、焦虑有关。,返 回,退 出,八、护理目标,情绪稳定，配合治疗；动脉血气分析值维持在正常范围内；能自行有效咳痰、痰鸣音消失；病人能保持最佳活动水平；主诉能够得到充足的睡眠。,返
15、回,退 出,九、护理措施,返 回,病情观察,生活护理,用药护理,对症护理,心理护理,退 出,九、护理措施,返 回,病情观察,生活护理,用药护理,对症护理,心理护理,严密观察病情变化，每隔1030分钟测量呼吸、脉搏、血压一次。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。若因痰液粘稠造成痰栓而加重呼吸困难，出现明显发绀神志不清时，可准备作气管插管或气管切开，以清除痰栓，改善呼吸。并进行血气分析，随时监测病情变化。,退 出,生活护理,协助病人采取合适的体位。注意观察病人呼吸型态，避免接触环境中的过敏原。要求室内空气流通、新鲜，室温在1822左右、湿度在5070%最适宜。不宜在室内放置花草，不宜用羽绒枕头、
16、羽绒被子，以免吸入刺激性物质引起哮喘发作。发作期，饮食宜给营养丰富、高维生素的流质或半流质食物。忌食某些过敏性食物，少食油腻食物，鼓励多饮水，保持大便通畅。,退 出,返 回,用药护理,遵医嘱给予支气管扩张剂、激素等药物，应注意药物不良反应。2受体兴奋剂不良反应主要有头痛、头晕、心悸、手指震颤等，应告诉病人停药或坚持用药一段时间后症状可消失。应用气雾剂时，指导病人在喷药时深吸气，使药物吸入细小支气管发挥最佳疗效。氨茶碱主要不良反应是肠道、心脏和中枢神经系统的毒性反应，用量过大或静脉注射过快，轻者会引起恶心、呕吐。严重时出现心律失常、血压下降、甚至导致死亡，故需充分稀释后缓慢推注。糖皮质激素对胃有
17、刺激作用，口服激素宜在饭后服用，治疗过程中，病人不能自行停药或减量。喷吸治疗后应注意嗽口，以防口咽部念珠菌感染。,退 出,返 回,对症护理,指导病人深呼吸和有效咳嗽，如痰液粘稠不易咳出，可用蒸馏水或生理盐水加抗生素（庆大霉素）和稀化痰液的药物（-糜蛋白酶）雾化吸入，以湿化呼吸道，促进排痰。哮喘病人不宜用超声波雾化吸入，因颗粒过小，较多的雾滴易进入肺泡或过饱和的雾液进入支气管作为异物刺激，引起支气管痉挛导致哮喘症状加重。急性期遵医嘱给予氧气吸入，氧气宜温暖湿化，避免引起气道干燥痉挛。必要时给予人工呼吸机辅助呼吸，缓解病人呼吸困难，改善肺通气，维持正常呼吸功能。,退 出,返 回,九、护理措施,哮喘
18、发作时病人产生紧张、焦虑、恐惧的心理，而精神紧张、激动等负性不良情绪常会诱发或加重哮喘发作，从而形成恶性循环。医护人员应富有同情心，尽量守护在病人床旁，体贴安慰病人，使其产生信任和安全感。通过暗示、诱导方法分散病人的注意力，使病人身心放松，情绪稳定，有利于症状缓解。,病情观察,生活护理,用药护理,对症护理,心理护理,退 出,返 回,十、健康教育,树立信心、控制哮喘 向病人介绍哮喘的基本知识，提高病人对疾病的正确认识，增强战胜疾病的信心。了解哮喘病虽不能彻底治愈，但可以完全控制，减少发作。 调整环境，避免接触过敏原和刺激因素 室内空气宜新鲜，防止吸入花粉、烟尘、异味气体等，必要时采用脱敏疗法或迁移治疗。对日常生活中存在的诱发因素如情绪紧张、温度突变、煤气、油烟、室内地毯、油漆、家庭中饲养的宠物等均应尽量避免。 改善饮食，增强体质、预防感染 教会病人建立良好的生活方式、生活习惯、戒烟戒酒，避免暴饮暴食、不宜摄入能诱发哮喘的食物。指导病人摄入营养丰富的清淡饮食，鼓励多饮水，积极参与适当体育锻炼，增强体质，预防上呼吸道感染。 保持有规律的生活和乐观情绪 重视自我护理，避免身心过劳。也可在缓解期采取哮喘菌苗、核酸酪素等预防性注射，以减少哮喘发作。,返 回,退 出,返 回,退 出,再学一遍,