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1、静脉曲张的自然史 u胃食管静脉曲张是关系最密切的门体侧枝循环，因为 其破裂会导致静脉曲张出血，是肝硬化最常见的致死性 并发症 u肝硬化患者将近50会出现胃食管静脉曲张，其出现 与肝病的严重度相关（表2）；而Child A级患者只有40 有静脉曲张，Child C级患者则为85 u原发性胆汁性肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在没 有形成肝硬化前就可出现静脉曲张和静脉曲张性出血 u无静脉曲张的患者每年以8的速度出现静脉 曲张，开始内镜筛检时没有静脉曲张的肝硬化 患者出现静脉曲张的最强预测因子是HVPG 10mmHg(正常的HVPG为3-5mmHg ) u静脉曲张小的患者每年以8的速度发展成大 的静脉
2、曲张 自 然 史 u静脉曲张出血每年发生率5-15 u出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小，有大 的静脉曲张的患者首次出血（每年15）风险最高 。 u出血的其它预测因子是肝硬化失代偿（Child B/C ）和内镜下红色条纹征。 u虽然40的食管静脉曲张出血可自行停止且过去 的十年间治疗方面也取得了进展，但6周内死亡率 仍至少达20 自 然 史 决定静脉曲张破裂的主要因子 曲张静脉 壁的张力 血管直径 在相同压力下，直 径大的血管会破裂 而直径小者不会 静脉内的压力 HVPG 当HVPG降至12mmHg 时不会发生静脉曲张破裂 HVPG从基线水平减少20 再出血的风险明显降低 出现腹水、自发性细
3、菌性腹膜炎和死亡的风险也低 胃静脉曲张 u胃静脉曲张不如食管静脉曲张常见，见于5-33的门 脉高压患者 u胃静脉曲张出血的危险因子包括胃底静脉曲张的大小（ 大中小，大、中、小分别定义为10mm、5-10mm、 5mm ）、Child分级（CBA）及内镜下静脉曲张红 色征 胃食管静脉曲张（GOV） GOV1GOV2 沿胃小弯伸展 食管静脉曲 张的延伸 更长且更扭曲 孤立的胃静脉曲张（IGV） IGV1 位于胃底 IVG2 位于胃体、胃窦 或者幽门周围 需要排除脾静脉血 栓形成的存在 胃食管静脉曲张 位于胃底 较扭曲 静脉曲张和静脉曲张出血的诊断 u静脉曲张诊断的金标准:胃镜（EGD） u分为两个
4、级别:小和大 截断直径定量大小：5mm u分为3种大小:小、中、大 食管腔1/3的扭曲静脉 u肝硬化患者食管静脉曲张可能的非侵袭性标志: 血小板计数、脾脏大小、门静脉直径 不过，这些非侵袭性标志预测的精确性仍不太满意 u一旦肝硬化诊断得以确立，就应该进行EGD u筛检性内镜检查时没有静脉曲张的代偿性肝硬化患 者，应该2-3年复查一次EGD u有小的静脉曲张的患者，应该1-2年复查EGD u出现失代偿的肝硬化，应该每年复查EGD 内镜复查的频率 静脉曲张处理 A.没有静脉曲张的肝硬化患者 u在预防肝硬化患者出现静脉曲张中的益处，不推荐用 非选择性阻断剂预防静脉曲张的出现(Class III, L
5、evel B). u考虑到静脉曲张的自然史，专家共识小组认定初次 EGD检查时没有静脉曲张的代偿期肝硬化患者，应该在 3年内复查EGD(Class I, Level C).如果有肝功失代偿的证 据，应该立即进行EGD并且每年复查(Class I, Level C) B.没有出过血的小的静脉曲张的肝硬化患者 u对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者，如果符合出血风险升高 的标准（Child B/C级或曲张静脉存在红色征)，应该用非选择性阻 断剂来预防首次静脉曲张出血(Class a，Level C) u对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者，如果不符合出血风险升 高的标准，非选择性阻断剂也可使用，不
6、过长期的益处还未明确 (Class ，Level B) u对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者，如果没有使用阻滞剂 ，应在2年内复查EGD (Class I，Level C)。如果存在肝功能失代偿的 证据，应该立刻行EGD并每年复查(Class I，Level C)；对静脉曲张较 小且接受阻滞剂治疗的患者，不需要EGD随访 C.有中/大的静脉曲张但没有出过血的肝硬化患者 u11个试验对1189例患者评估了非选择性阻断剂（如 普萘洛尔、纳多洛尔）与未积极治疗或安慰剂治疗在预 防首次静脉曲张出血的作用，显示阻断剂明显降低首 次静脉曲张出血的风险（对照组30，阻断剂治疗组 14），与对照组相比，阻断
7、剂组的死亡率也较低 u就非选择性阻断剂、硬化疗法和分流术进行的成本 效益研究显示阻断剂是唯一符合成本效益形式的预防 性治疗 选择性阻断剂（阿替洛尔、美托洛尔）效果较差， 用于静脉曲张出血的初级预防不是最佳选择 非选择性阻断剂作用机理 降低心输出量（ 1效应） 通过产生内脏血管收缩 （2效应） 非选择性阻断剂 减少门脉血流量 降低门脉压力 u阻断剂的剂量是逐步增加到将心率从基线水平降 低25 u因此非选择性阻断剂（普萘洛尔、纳多洛尔）的 剂量要调整到最大可耐受剂量。普萘洛尔剂量通常开 始时为20mg，2/日。纳多洛尔则通常为40mg，1/日 u因为有一个随机化试验显示当阻断剂治疗停止时 出血的风
8、险会复发，因此预防性治疗应该无限期持续 下去 非选择性阻断剂用量 u大约15的患者对使用阻断剂有相对禁忌症， 如哮喘、胰岛素依赖性糖尿病（伴有低血糖发作） 和外周血管病 u肝硬化中与阻断剂相关的最常见的副作用是头 晕、疲劳和气短 u虽然这些副作用中的一部分会随着时间或减少剂 量后消失，但仍有15的患者停药 非选择性阻断剂的副作用 内镜下静脉曲张套扎（EVL）与阻断剂比较 u最近两个荟萃分析显示EVL首次静脉曲张出血发生率小但明显较 低，而死亡率无区别 u虽然EVL组不良事件发生率明显低（4对13），但是EVL组不 良事件更严重 n2个最大的随机化试验及更近的一个试验（未包含在上述引用的荟 萃分
9、析中）显示在预防首次静脉曲张出血方面，EVL与纳多洛尔或普 萘洛尔价值相当 专家共识小组认为非选择性阻断剂和EVL在预防首次静脉曲张出血 方面均有效，因此，具体采用何种方法要根据患者的特点、参数选择 、当地的资源及专业技术来决定 对中等/大的静脉曲张的患者，如果没有出血且没有出血的高风险 （Child A级病人且无红色征），首选使用非选择性阻断剂（普萘 洛尔或纳多洛尔）；当存在阻滞剂的禁忌症、不耐受或服药依从 性不好时，应考虑行EVL (Class I，Level A) 一级预防不推荐的治疗方法 u非选择性阻断剂与单硝酸异山梨酯（ISMN）联 合具有协同降低门脉压力作用，理论上在预防首次 静脉
10、曲张出血时比单独阻断剂更有效 u不过，最近的两个更大型的双盲安慰剂对照试验 没能证实这些有益的结果，且在联合治疗组观察到 更多的副作用 目前不推荐阻断剂与ISMN联合使用来进行预防性治疗 非选择性阻断剂与EVL(内镜下食管曲张静脉结扎) 联合预防首次静脉曲张出血 由于初步结果没有差异，目前不推荐联合应用 单独EVL组EVL+普萘洛尔组 静脉曲张复发更常见副作用更多 无论患者有或没有肝硬化高危静脉曲张 两组间在出血或死亡率方面没有区别 u在最近进行的一个多中心试验中，有静脉曲张和对阻断剂 有禁忌或不耐受的肝硬化患者被随机给予ISMN或安慰剂。 ISMN组治疗1年和2年的首次静脉曲张出血的概率较大
11、(p 0.056)，生存率没有区别。接受ISMN的患者副作用更常见。 n另外一个在有腹水的肝硬化患者中进行的随机试验进一步支 持这些结果 单用ISMN组 肝硬化患者不应该单独应用硝酸盐类 ISMN是一种作用较强的静脉扩张剂，可能通过加剧肝硬化患者的 舒血管状态导致这些患者死亡率增加 外科分流术或TIPS u虽然在预防首次静脉曲张出血方面非常有效 u但从肝脏分流血液导致的脑病更常见、死亡 率更高 不应该用于静脉曲张出血的一级预防 内镜硬化疗法 结果存在着争议 硬化治疗组的死亡率明显比假想治疗组高 建议：硬化治疗不应该用于静脉曲张出血的一级预防 早期研究的结果是很有前途 晚一些的研究显示没有益处
12、一个前瞻性随机化协作试验显示 急性静脉曲张出血的肝硬化患者治疗 1.一般措施 收入ICU复苏 评估患者的气道开放周围静脉通路 维持血液动力稳定、 血红蛋白接近8g/dL 避免过于积极 的用盐水复苏 u有明显凝血功能障碍和/或血小板减少症的患 者可考虑输注新鲜冰冻血浆或血小板 u有上消化道出血的肝硬化患者发生严重细菌性感染 （SBP和其它感染）的风险高 u所有肝硬化伴GI出血患者均应开始短程（最多7天） 抗生素预防性应用（Class I，Level A)；推荐使用口服 诺氟沙星（400mg BID）或静脉使用环丙沙星（不能 口服服药者）(Class I，Level A)。进展期肝硬化患者首 选静
13、脉使用头孢三嗪（1g/d），尤其在喹诺酮类耐药 菌高发的中心(Class I，Level B) 控制急性出血预防早期复发的特殊措施 最近对15个试验进行的荟萃分析将急诊硬化治 疗与药物性治疗（垂体后叶素硝酸甘油，特利 加压素，生长抑素或奥曲肽）进行了比较，显示 药物治疗有相似的效果而副作用较少，因此表明 药物治疗应作为静脉曲张出血的一线治疗 阻断剂不应该用于急性出血，因为会降低血 压并会减少与出血有关的生理性心率增加 u垂体后叶素是最强的内脏血管收缩剂。会减少所有内脏器官的血 流，因此导致入门脉血液的减少并降低门脉压力。 u垂体后叶素的临床使用因其多种副作用而受到限制，这与其强大 的血管收缩特
14、性有关，包括心脏和外周器官的缺血、心律失常、高 血压和肠道缺血 u虽然其疗效和安全性可因合用硝酸盐类而得以明显提高，但联合 治疗的副作用仍然较特利加压素、生长抑素或其类似物相关的副作 用高，因此只能在最高有效剂量下持续应用最多24小时，以使其副 作用尽可能少出现 u垂体后叶素持续静脉输注0.2-0.4U/min，最多可增加到0.8U/min 。应该同时静脉应用硝酸甘油，开始剂量为40ug/min，最大可增加 到400ug/min，调整到维持收缩压90mmHg 垂体后叶素 u特利加压素是合成的垂体后叶素类似物，其生物活性时 间更长，副作用明显更少，可有效控制急性静脉曲张出血 ，并且可以降低死亡率
15、 u但在美国还不能使用 u特利加压素首剂2 mg静脉用药，每4个小时推注2 mg， 当出血得以控制后可以逐步将剂量减少到每4个小时1mg 特利加压素 u生长抑素及其类似物如奥曲肽和伐普肽等在药理剂量 下也可以引起内脏血管收缩。虽然有认为这种效应是由 于抑制了扩血管肽（主要是胰高血糖素）的释放，但最 近的研究显示奥曲肽有局部缩血管效应 u生长抑素及其类似物如奥曲肽和伐普肽的优势是其安 全性，可以连续使用5天甚至更长。 u这些药物中，在美国只有奥曲肽可以使用，大部分是 首次静脉推注50ug，继以50ug/h持续输注。生长抑素 的使用是250ug静脉推注继以250ug/h输注。伐普肽为 50ug静脉
16、推注继以50ug/h输注。 生长抑素及其类似物 急性静脉曲张出血最合理的治疗方法 u内镜治疗与药物治疗联合应用是急性静脉曲张出 血最合理的治疗方法 u对8个试验进行的荟萃分析显示，与单独内镜下治 疗（硬化疗法或EVL）相比，内镜治疗加用药物治疗 （奥曲肽、生长抑素、伐普肽）会提高对出血的初 期控制和5天止血效果，而在死亡率或严重不良事件 方面没有差异 救援治疗（补救治疗） u虽然有急诊内镜和/或药物治疗，仍有约10-20患 者静脉曲张出血无法控制或早期复发 uHVPG升高20mmHg（于出血24小时内测量）显示 对治疗失败有预测意义 u对于内镜或药物治疗无效的患者，分流治疗无论是 分流手术（C
17、hild A级患者）还是TIPS ，做为补救治疗（ 救援治疗）均证明临床上有效 u分流手术和TIPS的进行取决于当地专家的经验 u气囊填塞在临时性控制出血方面非常有效，可迅速控制 超过80患者的出血 u但是，其使用有潜在的致死性并发症如误吸、移位和食 管的坏死/穿孔，死亡率高达20 u气囊填塞可作为无法控制的出血者的姑息性（临时）措 施（最多24小时），以安排更确定疗效的治疗方法（如 TIPS或内镜下治疗）(Class I，Level B) u应用气囊填塞时，强烈建议注意保护气道 气囊填塞 胃静脉曲张 u对于胃静脉曲张出血处理，缺乏可信性的内容放在 指南中 u型胃静脉曲张（GOV1）是食管静脉
18、曲张沿胃小 弯的延伸，因此其处理方法应该与食管静脉曲张相似 uIGV1是继发于孤立的脾静脉血栓形成，在这种情况 下治疗方法包括脾切术 u与内镜下硬化疗法或EVL相比，对于急性胃底静脉曲张 出血而言，以组织粘合剂如N-丁酰-氰基丙烯酸酯、异丁 基-2-氰基丙烯酸酯或凝血酶进行内镜下静脉曲张闭塞更 为有效，可以更好地控制初始出血且再出血率更低 u 2-辛基氰基丙烯酸酯（一种在美国批准用于皮肤缝合 的药物）可有效取得初步止血作用并预防胃底静脉曲张 再出血。因此胃底静脉曲张的治疗中首选这种药物 u如果没有这些药物或者操作者对这种疗法不熟悉，TIPS 应当做为一线治疗方法, TIPS对于无法控制的胃静脉
19、曲张 出血的价值，其出血控制率超过90 u如果不能进行内镜下治疗或者内镜下治疗有1次失败,就 可以推荐用TIPS 急性胃底静脉曲张出血 急性静脉曲张出血停止的肝硬化患者 u急性静脉曲张出血发作后存活的患者再出血和死 亡的风险很高。未行治疗者在本次出血1-2年内中位 再出血率为60左右，死亡率33 u对于静脉曲张出血发作后恢复的患者，如果至少 24小时没有出血的证据，就有必要在出院前开始进 行预防再出血的治疗 u需要分流手术/TIPS控制急性出血的患者不需要进 一步的预防性措施 u非选择性阻断剂与一种ISMN联合使用有协同降低门 脉压力作用 u预防静脉曲张再出血优选的药物疗法可能是一种非选 择性
20、阻断剂与一种硝酸盐联合使用 非选择性阻断剂与ISMN联合使用 u关于内镜下治疗， EVL是预防静脉曲张再出血最佳的内 镜下治疗方法，因为已有研究显示较硬化疗法更优越。 u来自不同随机化临床试验的资料显示用EVL治疗的患者 ，中位再出血率约32。EVL需7-14天的间隔重复进行直 到静脉曲张消除，通常需要2-4次 u一旦根除之后，通常每3-6个月重复EGD以评估静脉曲 张的复发并需要重复EVL u最常见的并发症是短暂的吞咽困难和胸部不适 u支持在EVL治疗的患者使用PPI EVL预防静脉曲张再出血 阻断剂+ISMN与EVL 对比 u一个研究显示了联合药物疗法的优势 u另一个显示了EVL的优势 u
21、第三个显示治疗组没有差异 u两组疗法看起来在预防静脉曲张再出血中 至少价值相同，再出血率32-35 推荐联用EVL加非选择性阻断剂 u非选择性阻断剂理论上会避免静脉曲张消 除前的再出血并预防静脉曲张复发 u两个随机化试验证明了联合疗法相对单独EVL 的优势 u分流手术在预防再出血中非常有效，但明显增加 肝性脑病的风险且对生存率没有影响 u在有专业经验的中心，Child A级患者可考虑行分 流手术(Class I，Level A) u不应把TIPS做为一线治疗，药物和内镜联合治疗 后仍然有静脉曲张出血复发的Child A 或B级患者， 应该考虑进行TIPS 分流手术和TIPS 具备其它移植条件的患者需要转至移植中心进行评估 (Class I，Level C) 肝 移 植