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1、1 流行病学 65岁以上的老龄人中，心脏和脑血管病所致死亡占总死亡率的一半以上，心血管和肾脏疾病使寿命缩短10年。 6574岁的人群中，高血压的患病率可达54，而其中单纯收缩期高血压所占比例约为65。,65岁后高血压发病的危险性 Framingham Heart Study,JAMA 2002; 287:1003,跟踪调查1298名65岁无高血压病的对象,在20年中被调查者中高血压的发病率达到90%.,年龄岁的人，血压水平自 起，每增加 ，心血管疾病危险相应增加倍。老年人心血管危险随年龄增加而增高，老年人心血管的绝对危险高于中年人。,JAMA 1988; 260:3451,Framingham
2、 Study 单纯性收缩压升高心血管病危险性,问题： 人口老年化发病率明显升高 社区病人数增多 医师控制的病人人数？,2、老年高血压发病机理及临床特点,引起老年单纯收缩期高血压的病因，主要为主动脉和大动脉血管的粥样硬化及血管重塑。这种老化血管具有两个基本的病理特征：（1）由于弹力纤维减少，胶原纤维增加，使主动脉壁弹力层发生断裂；（2）钙质沉着、内膜粥样斑等使主动脉及周围动脉壁发生硬化。,大动脉硬化与高血压 由于大动脉变硬、舒张顺应性下降。因此，心室收缩产生的压力几乎不变地传抵主动脉，主动脉收缩压升高，而舒张期时主动脉也无足够的弹性回缩来维持舒张压，结果收缩压与舒张压的增长不成比例，舒张压可以没
3、有明显变化，甚至降低，脉压增大，从而发展成为单纯收缩期高血压。,然而，大动脉硬化并不一定必然导致单纯收缩期高血压，还涉及到其它一些发病机制。如由于老年人的动脉，特别是小动脉发生血管重塑，内膜增厚、中膜发生玻璃变性、管腔变窄，管壁和管腔直径比值降低，外周阻力明显增加；老年人肾脏排钠能力减低；交感神经受体功能亢进；主动脉窦压力感受器敏感性下降或失衡等。,血管内皮功能异常与老年高血压 衰老时内皮依赖性血管舒张功能降低主要和内源性NO合成分泌减少有关.一氧化氮合成酶(NOS)协同因子浓度减少以及NOS活性降低有关。,人类内皮细胞正常寿命是30年，再生的内皮则部分丧失了释放NO能力。 老年血管氧自由基堆
4、积，导致NO半衰期缩短，血管内膜厚度增加，NO向平滑肌扩张受阻，均影响了NO对血管张力的生理调节。 内皮素增加，此是因为内皮素受体下调对内皮素的反应减弱所致。,肾脏损害与老年高血压 随着年龄增长，GFR下降，肾小管浓缩功能、排泌功能受损，故虽尿量未减，但肾脏排钠能力反而减退。，易致钠潴留而钠潴留被认为是原发性高血压的启动因素。,老年人对去甲肾上腺素的灭活、清除能力减弱， 血浆去甲肾上腺素浓度升高，同时血管平滑肌细胞上的受体数目随年龄的增长而减少，相反则受体数目不变或相对增多，这样造成交感神经受体功能亢进，尤其在体力应激和外界环境条件如气温等改变时。 老年高血压中有半数为低肾素型。但仍有少部分患
5、者为高肾素型，此部分患者其血浆肾素活性增高，进而产生血管紧张素升高。,老年高血压和胰岛素抵抗 老年高血压病患者与健康老年人比较，胰岛素抵抗综合征这一系列改变更明显，如胰岛素抵抗和高胰岛素血症更严重，血浆TC、TG及体重指数更高，HDL-ch更低，因此，老年高血压病患者的心血管疾病的危险性较中青年患者明显加大.。,大量研究结果表明，降压治疗能显著地降低脑血管意外的发生率，但对冠心病的减少却不明显，这可能与降压药物没有改善胰岛素抵抗，甚至使胰岛素抵抗加重有关。,老年高血压病的临床特点,血压波动大，老年高血压患者血压波动较年轻人大，尤其是收缩压。 易发生体位性低血压， 主动脉弓和颈动脉窦压力感受器的
6、反应性随着增龄而降低。 收缩压增高为主 靶器官损害,问题： 用药是否考虑老年人特点 是否将老年高血压药物治疗与发病机理相结合,3、老年高血压降压治疗的几个问题,降压治疗的益处： 多个临床试验的结果，发现老年高血压病人降压治疗可使总死亡率、心血管病死亡率、致命性心血管意外发生率和CHD发病率分别降低20%，33%，40%和15%； 降压治疗可使老年高血压病人致命性卒中发生率、致命性冠脉事件发生率和心血管病死亡率分别下降33%，24%和22%。,1967 1970 1979 1980 1985 1991 1992 1997 2002 2002,VA Cooperative Study on DBP
7、 115 - 129 VA Cooperative Study on DBP 90 114 HDFP Australian Trial, Oslo Trial MRC I, EWPHE SHEP, STOP Hypertension MRC II in the elderly Syst Eur LIFE ALLHAT,高血压治疗与心血管病事件的主要临床试验,冠心病相对危险性 荟萃分析,Am Heart J. 1999; 138:211,脑卒中相对危险性 荟萃分析,Am Heart J. 1999; 138:211-219,高血压与缺血性卒中,38%,Goldstein LB, et al. S
8、troke 2001;32:280,问题：,指南34年一变，我们是否认识？ 中国高血压防治指南 JNC6（1999） JNC7（2003） WHO/ ISH （1999） 欧洲高血压指南2000 欧洲高血压指南2003,循证医学捷报频传,利尿剂 受体阻滞剂 钙拮抗剂 ,医师跟着循证医学走回原地,循证：利尿剂有效 （1985年结束） 试验 EWPHE （2002年结束） （欧洲工作委员会 老年高血压试验）,我们怎么办？,指南的差异,血压水平的分类、 心血管危险分层、 血压控制目标值、高血压治疗流程、 抗高血压药物、 对特殊人群高血压、高血压控制,JNC7与欧2003的比较,指导思想方面，重在提供
9、新的临床试验信息，简明实用的指南和简化的高血压分类，是一个“硬性指导性文件”。而欧重在向处理高血压的医师提供最好的和平衡的信息，供其对具体病人作出医学建议或干预，是一个“建议性文件”。,血压分类方面 将血压水平分为四类：正常血压（ ）、高血压前期（ ）、期高血压（ ）和期高血压（ ）。 欧中，血压分类仍然沿用了指南（简称 ）的分类方法，即分为：最佳血压（ 、正常血压（ ）、正常高值血压（ ）、1级高血压（ ）、2级高血压（ ）、3级高血压（ ）及单纯收缩期高血压（ ）。,JNC7与欧2003的比较,JNC7与欧2003的比较,对病人评估方面， 不要求对病人作全面的血管危险评估，只强调指南的简明
10、扼要，对医师实用；在确定病人治疗时，并不要求结合评估；放弃了的危险分层。 欧强调不仅需对血压，而且对危险因素应进行全面评估，要危险分层；在确定治疗时要求结合评估；继承了 指南。,JNC7与欧2003的比较,在危险因素方面， 将糖尿病列为危险因素，与美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南（ ）不协调； 欧将糖尿病单列为相关疾病，而不是一项因素。,高血压患者常常有多重心血管危险因素,男性,女性,Kannel WB. Am J Hypertens. 2000;13(1 Pt 2):3S-10S.,中国35-64岁人群2种心血管病危险因素的组合构成,中国35-64岁人群3种心血管病危险因素的组合构成,
11、JNC7与欧2003的比较,在治疗原则方面 以血压水平作为主要决定因素而分类治疗，不要求评估危险因素、靶器官损伤、相伴疾病估计的总危险分层； 欧以血压水平结合评估危险因素，靶器官损伤、相伴疾病估计的总危险进行分层设计治疗方案。,JNC7与欧2003的比较,药物治疗方面 强调药物治疗强制性适应证；欧主张药物治疗强制性禁忌证。 治疗药物选择 优先考虑利尿剂，欧主张在平等的基础上对症选择药物。,3.1 降压治疗的目标水平 早期有不少研究揭示血压低会增加CHD的危险性，强调降压治疗中出现的“J型曲线”现象，即过度降压，尤其是使DBP85mmHg时会增加心血管病危险性，特别是对于合并CHD或脉压60mm
12、Hg的病人。 1999年WHO/ISH指南指出，降压治疗应使血压达正常或理想水平，并没有“J型曲线”存在的证据。老年人至少应达正常高限（130139/8589mmHg）。危险越高人群，血压达标越重要。,JNC7的血压控制目标值：在中有糖尿病、肾脏病者血压应控制在 以下；有蛋白尿 的患者，应控制在 以下。在中有糖尿病者血压应在 以下。 欧洲高血压治疗指南2003降压治疗的目标：至少将血压降至收缩压 舒张压 ；对糖尿病患者应 。,对特殊人群高血压： 对老年高血压，在中强调脉压，认为在心血管危险方面，脉压是比收缩压和舒张压更好的指标。 中强调收缩压，认为对岁以上人群，收缩压大于 是更重要的心血管危险
13、因素。对慢性肾病，除强调严格控制血压外，还指出在使用和过程中，即使肌酐比基线高出，除非发生高血钾，否则不必撤药。 脑血管病，对卒中急性期降压治疗应强调将血压控制在 左右，直至病情稳定或好转。在降低卒中复发率上，主张联合应用和噻嗪类利尿剂。在中将痴呆专列出来。,3.2 关于联合用药 HOT研究最终的结果发现70%的患者处于联合用药状态。目标血压越低，联合治疗所占比例越高，90mmHg组有63%的病人需要联合用药，在85mmHg和80mmHg组中此比例分别上升为68%和74%。而且联合治疗方案有很好的耐受性，这被认为是绝大多数病人成功达到目标血压的关键因素。HOT研究给我们一个新的提示，即重视联合
14、用药。,1999年WHO/ISH指南指出 对于很多高血压患者来说，单一药物治疗并不能使血压降至理想水平，甚至不能达到非高血压的血压水平，而药物剂量的增加常伴随副作用的加大，往往使患者难于耐受，这时，最佳的选择便是联合用药。现已被证实有效的联合用药组合有：利尿剂+阻滞剂，利尿剂+血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（或血管紧张素受体拮抗剂），钙拮抗剂（二氢吡啶类）+阻滞剂，钙拮抗剂+ACEI，阻滞剂+阻滞剂。,强调起始治疗即用利尿剂，并积极推荐联合治疗。主张当患者的血压比目标血压值高出 时，一开始就需联合用种降压药。,欧洲高血压治疗指南2003药物治疗原则： 一般数周内逐步达到降压目标值，多数人需
15、要种以上抗高血压药物。 起始是否需要联合治疗取决于基线血压水平。 合并糖尿病的患者通常需要种以上药物联合治疗，低剂量的治疗或种药物联合治疗均可作为抗高血压治疗的起始，如果数周内不能达到降压目标值，则可增加剂量或再增加联合治疗药物的品种，宜选用长时间作用药物或每日次、小时持续有效的制剂。 应特别注意药物的不良反应。,推荐的联合治疗方案有：利尿剂加受体阻滞剂、利尿剂加或、钙拮抗剂加受体阻滞剂、钙拮抗剂加或、钙拮抗剂加利尿剂、受体阻滞剂加受体阻滞剂、其他组合。,结果显示中为将血压降至的患者需要联合使用二种或更多不同类的抗高血压药物。 因此，“鸡尾酒”（）策略对高血压的干预势在必行，而小剂量噻嗪利尿剂
16、在“鸡尾酒”中几乎必不可少，它显著增加降压疗效，而不增加成本，极少增加副作用，不增多有关预后的不良事件。,虽然人们对钙通道阻断剂与利尿剂联合使用是否有相加或协同作用持有疑义，但在临床试验与临床实践中，这种联合极为常见或难以避免。 尽管糖尿病合并高血压的病人应更多首选或血管紧张素受体拮抗剂，但要将这些病人的血压降至 的水平单一使用上述药物的有效率很低。 联合使用小剂量利尿剂不但必要而且安全。固定的复方制剂与分别服用多种不同剂量与剂型的药物相比，有利于提高病人长期服药的顺从性，从而提高降压效果。,联合用药应注意的问题 a. 联合用药许多优点的基础是小剂量用药，剂量过大，副作用与药物费用必将大于单用
17、，常不可取。 b. 单用效果好的药物，联用不是必然好；单用效果差者，并用时不一定差。 c. 在单一用药基础上加药，药物时序不同常可影响疗效，如地尔硫 加卡托普利，有效率达97%，优于卡托普利加地尔硫 (有效率88%)，机制尚不清楚。,C. 加降压效果，而实际获益常远远超过降压范围，更常表现在依从性增加，副作用减少，生活质量改善，血压控制更平稳，钝化反调节等，如98组随机对照研究，结果表明心痛定合并用其他药后死亡事件及非死亡事件均较单用者低，而安全性，依从性更好。 d. 由于单用药物，可控制40%60%轻、中度高血压，因而并非所有患者均须合用，虽然多数情况联合有益，但某些联合至少理论上有害或可能
18、有害，如CAS加扩血管药，阻滞剂加扩血管药，阻滞剂加非DHP类，短效阻滞剂加利尿剂，,存在以下情况时可优先考虑联合用药：(1)单用某药有效但不够满意时； (2)有明显靶器官损害的高血压； (3)中、重度高血压，不能经常随访者；(4)同时并存其他疾病限制某些药物剂量时。,3.3 新老降压药物的比较： 现有这样一个趋势，即越来越多的医生和病人趋向于选择较新的降压药物（钙拮抗剂、ACEI）代替老的制剂（利尿剂、阻滞剂）。而新制剂普遍价格较贵，这无形中增加了病人医疗费用，不利于大多数病人长期坚持治疗。,迄今为止并无证据显示在无并发症的高血压患者中新的制剂优于老的制剂。 特别去年12月发表的ALLHAT
19、试验结果在比较新老制剂（包括噻嗪类利尿剂、ACEI、钙拮抗剂）对老年高血压患者中的长期效益显示噻嗪类利尿剂在降压上的疗效超过其他药物且可减少临床事件，推荐为普遍的治疗高血压的一线药物，特别是老年高血压患者治疗的首选药。,JNC7强调应用利尿剂 噻嗪类利尿剂应该用于大多数无并发症的高血压患者（单用或合用），某些具有高危因素的患者必须使用其他特定的药物，如合并糖尿病者应首选、等。绝大多数患者需要服用种以上的降压药物，才能使血压达标。若血压比目标水平高 以上，初始治疗即应采用种药物的联合治疗，其中一类药物是噻嗪类利尿剂。,欧强调利尿剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂、和五类主要的抗高血压药均可作为抗高血压治疗
20、的起始和维持用药。由于需要种或种以上药物联合以达到降压目标，因此，不宜强调哪一类药为最好的降压药物。,3.4 治疗指南与个体化治疗 认识指南与个体的关系：由于流行病学专家为制定治疗指南，故注重将工作重点放在人群水平上的效果，而卫生保健人员必须处理好医患之间的特殊关系。这种关系要求治疗因地制宜，没有绝对或明确的答案。基于人群的治疗学研究结果有助于指明方向，但不能类推于个体病人的治疗。 临床基金会的博士说，“大规模试验的结果信息只能起到指南的作用。唯一能告诉医师给病人用什么药的是病人本身和他对药物的反应。”,正确认识不同循证医学试验结果：对于A和留给我们的明显两难选择。我们该相信什么的问题，现在已经有了清晰的答案。 对于所有病人都要测定血压，如果血压一直升高，则使用药物将血压控制在目标血压范围内。在选择合适治疗时，应该选择一种或一组这样的药物：在具有与该病人相同问题的人群中已经有强有力证据证实有效的药物。,治疗高血压病人个体是一项很复杂的工作，需要时间和判断。在一种利尿剂和一种I之间进行选择时，医师应该通过病人的病史和病程及合并症等情况作出合理的选择。必须记住的是，临床试验出于建立治疗指南的目的，描述的是人群的平均情况，而医师的重点必须放在病人的个体临床效果上。,谢 谢！,