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1、经皮肾穿刺手术,概述： 经皮肾穿刺手术percutaneous nephrooperation,P N O, 包括三部分： 经皮肾穿刺造瘘术Percutaneous nephrostomy.P C N 经皮肾穿刺（碎石）术 Percutaneous nephrolithtomy,P N L 经皮肾穿刺活检术 Percutaneous nephrobiopsy, P N B,P C N径路一般是由第十二肋下侧后方皮肤、后腹壁、肾实质及拟定的肾盏进入集合系统，然后置管引流尿液的一种技术和治疗手段。 P N L是通过P C N所创设的通道，经由X线荧光透视监控或肾镜直视之下，借助取石或碎石器械达到去
2、除结石，解除梗阻的一种技术和治疗手段。,P N B径路一般是在背部第十二肋缘下0.51.0公分，距脊柱中线6.57.5公分处，穿刺至肾脏下极实质内，即至肾下盏到下极边缘的中点或肾外缘内1.0公分处的肾实质内，然后通过特制的切割或抽吸针具，获取组织，进行活体组织检查的一种诊断技术。 P N O萌芽於四十年初期，1944年，Alwall曾试行在肾脏病患者中作PNB,然而PNO应用於临床则是五十年代初期,P C N的问世为Goodwin所开创。1955年，Goodwin首次采用Trocar技术作了P C N的初步工作。1965年，Bartley率先采用X线荧光透视引导Seldinger法穿刺。197
3、6年，pederson引入超声穿刺技术。 P N L的发展过程大致可分为X线荧光取石技术， 肾镜直视取石技术和超声、液电等碎石技术三个阶段。1976年，Fernstrom等最先报道通过PCN所创设的通道在X线荧光透视下套石成功。5年后，Alken等试行在肾镜直视下取石技术，同时初步显示了超声碎石PVL在PNL中的 重要作用。1983年,clayman等又在PCL中应用液电碎石EHL获得成功。此后便发展、提高。,P N B於五十年代初应用於临床。我国学者们在开展P N B方面起步较早，1958年赵魁丹、周慧英等即报道了P N B的临床应用。,=、解剖及要领,详细了解肾脏的解剖位置，肾内血管供应、
4、分布及肾盏间彼此相互关系是成功施行PNO的必要前提。穿刺至肾实质或由肾实质穿刺进入拟定的肾盏至集合系统内，务必详细了解肾脏的血管供应及其分布以避免血管损伤。 示意图1 （下页）,肾血管的解剖：,示意图1、2（a、b）,图3a. 图3b,图4a. 图4b,BRODEL 切线（图2.b） 肾脏供血分段：示意图3（a,b）,图4(a,b)所示,(二) 肾盏的应用解剖： 肾盏的排列： 示意图5所示,图6,图7,肾盏的类型：分为Brodel型和Hodsom型两种（示意图6、7所示,（三）应用解剖要领：,*1、肾脏是腹膜后位器官，其冠状切面与人冠状切面后方成30 40角. *2、由第十二肋上穿刺可能损伤胸
5、膜,而第十二肋上穿刺应严禁采用. *3、穿刺径路应由Brodel切线处肾实质肾盏漏斗结合处进入集合系统。 *4、穿刺后组肾盏不易损伤进入前组肾盏的通道， 反之亦然。,三、器械介绍：,（一）PCN必备器 1、导引系统：超声或X线荧光透视导引装置。 2、PCN器械。 3、引流导管。,（二）PNL必备器械,1、C臂的X光机。 2、肾镜。 3、取石器械部分：可分为硬性和可曲性两类。 4、碎石器械部分：汽压弹道碎石机（EMS），钬激光碎石机，Swiss Lithoclas Master等。 5、其他：如压力灌注泵等。,（三）PNB必备器械： 主要是穿刺针。常用的有：,1、Menghini型穿刺针（图8）
6、 2、Jru-cut型穿刺针（图9ab）, p c n,适应症： 1. 解除上尿路梗阻和感染。 2. 姑息性经皮尿流改道。 3. 治疗膀胱以上尿瘘或输尿管狭窄。 4. 术前肾功能评估。 5. PNL的术前准备。, 禁忌症：,1. 出血性素质 2. 极度肥胖或严重脊柱后凸畸形。 3. 高位肾伴有肝大或脾大。 4. 小的肾内型或分枝型肾盂。 5. 肾血管瘤。 6. 缺血性心脏疾患。 7. 严重高血压。 8. 未经纠正的糖尿病。,（三）术前准备：,血、尿常规化验，凝血功能测定，抗生素止血药应用等。,（四）手术要领：,1、麻醉选择：单纯PCN可局麻，拟行PNL准备者，常需过硬外麻醉或全麻。 2、体位：
7、一般选择完全俯卧或患侧垫高30俯斜位。 3、穿刺方法及要领： 穿刺方法一般常用Seldingel法或Jrocal needle法。穿刺点的位置是腋后线与第十二交点以下2公分或稍偏内，穿刺路径应是皮肤至收集系统的最短距离。 如选择完全俯卧位，穿刺针应与手术台成4550进针（示意图10）；,如体位选择是俯斜卧位，穿刺针就与手术台垂直进针（示意图11）。,无论采用那种体位和方法穿刺，其穿刺针均应由后组肾盏进入肾盂。,（五）术后并发症：,1. 出血 2. 感染 3. 引流管脱落或不通 4. 邻近脏器损失,（六）术后处理：,1、血尿。 2、引流管。 3、换管。 4、感染。,五、PNL（PCNL） （一）
8、适应症： 1、体瘦身健，直径1公分以下的孤立结石，位于轻度积水的肾盂或扩张的肾盏。 2、较大的肾盂或鹿角状结石。 3、ESWL术后残留结石或未被粉碎的结 石。 4、对于孤立肾或马蹄肾等结石，应由有经验者操作。,（二）禁忌症： 1、出血性素质。 2、急性感染或肾结核。 3、极度肥胖或严重脊柱后凸畸形。 4、高位肾伴有肝大或脾大。 5、小的肾内型或分枝型肾盂。 6、肾血管瘤。 7、缺血性心脏疾患。 8、严重高血压。 9、未纠正的糖尿病。 10、安装心脏起博器而术中需要激光碎石LL等,（三）术前准备： 1、血、尿常规化验，尿液的细菌培养，凝血功能测定等。 2、胸部平片、KUB平片和IVP检查。 3、
9、抗生素及止血药应用。 4、配血备用。 5、膀胱镜逆行插入输尿管导管。 6、术前、术中给予利尿剂并输液150200ml/h,加大泌尿量，以保证视野清晰。,（四）、手术方法及步骤： 麻醉后，先取截石位行术例输尿管逆行插管，在取俯卧位。由输尿管注入造影剂，在C臂X光机的定位下，选取1012肋下腋后线和肩胛下角线范围内确定穿刺点，穿刺成功后，沿斑马导丝用筋膜扩张器扩张至F14 16， 留置相应的Pele-away鞘，建立经皮通道后采用Wolf硬镜（F8-9.8）直视下，采用气压弹道碎石机（或）其他碎石动力系统击碎结石，同时利用灌注泵和逆行导管内的高压脉冲水流冲击碎石，较大的结石碎石可用异物钳夹出。术后
10、常规留置F56双J管和F1416肾盂造瘘管。术后1-2天复查KUB平片，了解手术效果。,术后并发症：,1. 出血 2. 感染 3. 结石残留 4. 引流管脱落或不通 5. 邻近脏器损伤,术后处理：,1.出血 2.结石残留 3.引流管脱落或不通 4.感染,P N B,适应症； 1. 肾病综合症 2. 结缔组织疾病 3. 急性发作的肾小管间质疾病 4. 原因不明的蛋白尿 5. 肾移植反应：有下列情形者可考虑作PNB: 6. 急性肾炎综合症, 禁忌症：,1. 终末期肾脏疾患 2. 对侧肾功能不良 3. 孤立肾或对侧已切除肾脏者 4. 多囊肾或肾脏囊性病变 5. 肾肿瘤 6. 肾脏感染性病变 7. 肝
11、肾综合症 8. 肾血管瘤 9. 恶性不能控制的高血压 10. 出血性素质 11. 严重 贫血，血容量不足，心功能不全者,术前准备,1. 仔细询问病史，了解有无出血倾向 2. 做好解释工作，消除病人恐惧心理，取得 术中密切配合 3. 作好血、尿常规，凝血功能等检查；如有可能作KUB +IVP检查, 穿刺方法,术后并发症:,1. 血尿：占穿刺病例的88 90 % 2. 肾周血肿：发病率0.51.5 % 3. 腰痛 4. 低血压 5. 少尿 6. 感染 7. 肾盂撕裂：穿刺位置过高后，可能发生。发 生率25000 8. 血管及邻近脏器损伤, 术后处理,1. 拔出穿刺针后，立即压紧穿刺点3-5分钟,使针孔出血停止。 2. 绝对卧床休息 3. 观察肉眼血尿变化 4. 观察腰部疼痛及有无肿块出现 5. 观察血压、脉搏及血像变化 6. 输液、止血及抗生素应用,结石去无踪， 微创更轻松。,谢 谢,